难治性高血压是指:在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4周后,诊室和诊室外(包括家庭血压或动态血压监测)血压值仍在目标水平之上,或至少需要4种药物才能使血压达标时。
中医古医籍中尚未见到难治性高血压这个病名,只有与其常见临床表现相类同的证候及其相应治疗的记载。现代中医根据临床表现、疾病的转归及并发症多将其归属于“眩晕”“头痛”等范畴;认为本病的发生与情志、饮食、年龄、内伤积损及他病耗伤肝肾有关;并对其病因病机提出了肝肾阴虚阳亢说、痰瘀热毒互结说、络风内动说及气血阴阳失调说等,不同的学说揭示了其病机的复杂性。治疗方面现代中医亦积累了不少临床治验经验,尤其是名老中医专家对难治性高血压的诊疗经验,值得推广与借鉴。
国医大师张学文尤其擅长应用中医药治疗高血压病,对难治性高血压亦有深入研究,认为对于难治性高血压,需在把握该病中医基本病机、病性及重要兼夹证的基础上,详辨当前证候,分型论治。笔者师承张学文,曾跟诊3年,现将其诊疗难治性高血压思路整理如下。
辨证
阳亢证是贯穿难治性高血压病程始终的基本病机 不同难治性高血压患者临床表现各异,或眩晕、或头痛、或失眠,或表现为心慌、气短、乏力,或诸症并见,共性症状较少。但“血压高”这一体征却为所有难治性高血压患者所共有。若把这一体征作为一个共性症状,纳入中医的辨证论治体系进行辨证,则可把握该病的基本病机。
“察舌按脉,首辨阴阳”,八纲辨证亦首辨阴阳。故“血压高”这一体征首先应当纳入中医辨证论治体系中的“阴阳辨证”。阴阳是辨别疾病属性的两个纲领,分别代表事物相互对立的两个方面,如温热与寒凉、升高与降低、兴奋与抑制、躁动与沉静、亢进与衰退等。中医理论把临床表现中具有温热、升高、兴奋、躁动、亢进等特性的这一类证候群辨证为阳证,与之相反的则归属为阴证。人体内有许多类似于阴阳的这类物质,总是共同存在,相互制约,发挥着兴奋-抑制、促进-对抗、收缩-舒张、升高-降低、损伤-修复等作用,以使机体在受到各种因素作用下依然能够保持动态平衡。如交感神经-副交感神经、促炎细胞因子-抗炎细胞因子、缩血管活性肽-舒血管活性肽等。
血压的异常升高,代表着心血管系统的自稳态被打破,交感神经功能亢进,一些心血管活性物质(例如缩血管活性肽-舒血管活性肽等)平衡失调,从中医角度看,此即阴阳平衡失调。正常状态下,阴阳制约平衡,既无太过,亦无不及,血压保持在正常范围内,而当各种诱发因素打破了这一平衡,导致阴不制阳,阳升太过,则会引起血压异常升高,“阳升太过则为亢”,故从阴阳辨证,血压异常升高这一症状归属中医“阳亢证”。
痰、湿、瘀是贯穿难治性高血压病程始终的重要兼夹证 长期血压异常升高导致组织器官血供失衡,或过多或多少,过多则充血,过少则缺血,血供过多壅塞脉道则为血瘀,溢于脉外则成瘀血;血供过少血行艰涩亦为瘀。津血同源,津不行则为湿,“血不利则为水”,水湿积聚,凝而成痰。诚如《诸病源候论》所说:“诸痰者,此由血脉壅塞,水饮积聚而不消散,故成痰也。”痰湿与瘀血既是病理产物,又都是致病因素,二者之间相互影响。痰湿阻滞使机体气机郁滞,无力推血运行,血行不畅,加重血瘀;瘀血阻滞,津液不行,又生痰湿,从而出现痰湿、瘀胶结为患状态,日久深入经络脏腑,终成痼疾,故治疗大多颇为棘手。
现代医学所认识的难治性高血压的某些病理现象亦类似于痰、湿、瘀形成过程,如:肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活引起的水钠潴留,类似于中医理论中湿邪弥漫血脉的状态,而中枢或局部组织(特别是肾脏)交感神经活性的过度增高触发动脉粥样硬化斑块形成的过程,则类似于中医理论中痰瘀互结的过程。
本虚是难治性高血压的基本病性 难治性高血压的诱发因素,既有不良生活方式耗损,又有年龄因素,亦有他病诱发。《素问·生气通天论》云:“阳气者,烦劳则张。”不良生活方式耗损正气,日久使脏腑机能虚损,阴阳制约失衡,阳气独亢于上;随着年龄的增长,尤其是40岁以后,各脏腑功能日趋衰退,正如《素问·阴阳应象大论》所载“年四十,阴气自半”,阴虚不能涵阳,致使阳亢于上;难治性高血压在中医属疑难病,疑难病的特点是病程多长,久病多虚,或历经治疗,药物杂投,邪未去而正已损,此即因虚致病。某些疾病日久耗气伤阴,亦可导致阳亢无制,此即因病致虚。因此,本虚是难治性高血压的基本病性。
论治
由于阳亢为难治性高血压的基本病机,痰、湿、瘀为其兼证,本虚为其基本病性,故治疗该病的总纲是以治阳亢为核心,兼顾痰、湿、瘀,不忘本虚。具体应用时需详辨当前证,用药贵在加减。
辨当前证以阳亢为主证时,多以天麻钩藤饮为基础方加减,方剂组成为:天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、川牛膝、益母草、桑寄生、杜仲、天冬。张学文认为中医理论言阳亢多责之于肝,故阳亢证多从肝论治,用药以平肝潜阳为主,辅以清肝热、补肝肾、涵肝阳。该方证涵盖了引起阳亢的3种类型:热盛而亢、肝阳上亢、阴虚阳亢。热盛而亢者,治之以寒;肝阳上亢者,平肝以潜阳;阴虚阳亢者,滋阴以涵阳。方中天麻、钩藤为君,平肝以潜阳;栀子、黄芩清热以制阳亢,天冬、石决明滋阴以涵阳,共为臣药,川牛膝、益母草活血化瘀,桑寄生、杜仲补肝肾为佐,其中强调,钩藤定要后下、磁石定要先煎方能有效,且剂量宜大,多30g左右。
当前证以湿邪偏重时,常用以五苓散合天麻钩藤汤加减,药用猪苓、茯苓、泽泻、白术、天麻、钩藤、益母草、白茅根、丹参、山楂、川牛膝、通草、桑寄生。当前证以血瘀为主证时,常用经验方清肝通络汤加减,方剂组成:丹参、夏枯草、赤芍、川芎、当归、郁金、天麻、钩藤、石决明、菊花、山萸肉、山楂。若辨当前证以痰浊为主证时,张学文多选用经验方眩晕宁加减,方剂组成为:天麻、钩藤、磁石、菊花、桑寄生、女贞子、丹参、川牛膝、橘红、姜半夏、茯苓。在治疗难治性高血压当前证以虚为主时,张学文常以新加杞菊地黄汤作为基础方加减,气虚者酌加补气药,血虚者酌加补血药,阴虚或阳虚者,酌加滋阴药或补阳药。如前所述,难治性高血压的基本病机是阴阳失调,阳亢于上,肾之阴阳是一身阴阳之根本,肾阴肾阳充足,阴阳互生互用,制约平衡,肾阴虚不能涵阳,以至于阳亢于上。故张学文选用新加杞菊地黄汤意在补肾养阴以治阳亢,方剂组成为:磁石、决明子、枸杞子、菊花、生地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、川牛膝、川芎、山楂。
典型医案
患者某,女,39岁,2014年10月9日初诊。患者于2013年8月发现血压高(205/110mmHg),未予诊治,2014年9月4日,因乏力就诊于陕西省西安市某综合三甲医院,就诊时血压220/130mmHg,查红细胞2.39×1012/L、血红蛋白78g/L、血小板85×109/L、 肌酐429.6μmol/L、尿素氮16.04mmol/L、尿酸638.1μmol/L、尿隐血2+、尿蛋白3+;肾脏彩超示:双肾偏小并弥漫性病变、双肾动脉血流阻力增高。
门诊以慢性肾病5期、肾性贫血、恶性高血压收入肾病内科住院治疗,住院期间给予护肾、纠正贫血、降压等治疗,住院治疗1个月余,期间血压最低降到170/110mmHg,并且每至下午血压复升至190/120,虽经高血压专科医生会诊,反复调整降压药,仍然未能将血压降至正常范围,诊断为肾性难治性高血压。患者因个人原因未选择透析治疗,出院后前来寻求中医治疗。来诊时血压170/110mmHg,血红蛋白:81g/L,血小板:78×109/L,肌酐:396.7μmol/L, 尿蛋白:3+,患者除觉乏力外,诉每日下午时有头胀感,一过性耳内吹风样轰鸣声,其他无明显自觉不适。查体足踝部轻度水肿,面色晦暗,舌瘦小质淡白苔薄少,微黄腻,脉弦细数。
方药:天麻钩藤汤合当归补血汤加减。药物有天麻15g,钩藤(后下)30g,黄芪30g,当归30g,阿胶(烊化冲服)20g,桑寄生20g,天冬15g,白芍15g,山萸肉15g,山药30g,泽泻15g,白茅根30g,女贞子15g,旱莲草15g,砂仁(后下)10g。15剂,每日1剂,水煎450mL,分早中晚3次,饭后温服。
10月25日二诊:测血压140/80mmHg,肌酐324μmol/L、尿蛋白2+、血红蛋白98g/L、血小板78×109/L。诉服药后血压平稳,未再出现午后忽高现象,足踝肿已消退,舌淡红苔薄白,脉细弦。守前方去白茅根加仙鹤草30g,20剂,煎服法同前。
11月15日三诊:诉偶觉腰部凉感,余未诉特殊不适。舌质淡红,苔薄白,脉右尺部细弦。虑其兼有肾阳虚证,遂加鹿茸5g,15剂,煎服法同前。
12月1日复查B超显示双肾形态及大小恢复正常,血小板恢复正常,血红蛋白101g/L,尿蛋白2+,肌酐315μmol/L,血压140/80mmHg。去鹿茸,守前方治疗3个月余,血压降至110/80mmHg,期间午后偶有波动,但未超过140/80mmHg。
按 该案属于继发性难治性高血压病,证属阴虚阳亢、气血两虚兼有水湿内停证。药物天麻、钩藤、天冬、白芍联用,具有清肝热、滋肾阴、平肝阳功效,为治阳亢核心药组;女贞子、旱莲草增强养阴功效;桑寄生补肾降压;黄芪、当归、阿胶补气养血;泽泻、山药、山萸肉泻肾火、固肾气、养肾阴,三药合用具有固肾祛邪之功效,用于治疗蛋白尿;砂仁醒脾调胃,行气化湿,意在预防诸补药滋腻碍胃。肾主水,位于下焦,白茅根凉血止血利尿,配伍泽泻利水渗湿,有助肾通调下焦水道之功,配伍旱莲草凉血止血,用以预防血小板过低引起出血。后待水肿消退去白茅根加仙鹤草补虚止血,仙鹤草配伍鹿茸以治疗血小板减少;鹿茸为补肾壮阳血肉有情之品,中医理论有“阴消阳张”之说,用鹿茸意在促进肾脏形态及大小的恢复。但在用鹿茸期间发现血压有升高趋势,故在肾脏大小恢复正常后又去之。
小结
综上,阳亢证是贯穿难治性高血压病程始终的基本病机,痰、湿、瘀是其重要兼证,本虚是其基本病性。在理论阐述时固然可以截然分开,但实际诊疗过程中发现,在同一患者身上,极少会以某一独立症候存在,故根据辨证情况,治阳亢、治瘀、治痰、治虚等治疗法则,又可综合使用,甚至一方多法皆用,重在加减,具体加减何药,剂量多少,需熟稔药物的性味归经、主治功效,结合当前症状与体征,辨证而用,方能切中病机。(刘安平)