孙浩，主任中医师，江苏省名中医，江苏省国医名师，南京中医药大学博士研究生导师，出身于中医世家，为中医儿科“臣”字门第5代传人，精通中医儿科、内科诸证的治疗。高血压病是现代临床常见病，对于高血压病所致临床诸证的治疗，孙老具有多种理论方法，其中育阴祛浊法最具特色。本文依据孙老手稿及其传人讲述内容，详细阐述孙老运用育阴祛浊法治疗高血压病的理论及遣方用药思路，并举病案1则。
1 高血压病的中西医认识
高血压病是以血压升高为主要特点的一种疾病，分为原发性和继发性两种，可无临床表现，患者多以头晕、头痛为主诉就诊时查出。现代医学对原发性高血压的具体发病机制尚无统一认识[1]，治疗多采用具有生物活性的药物，如血管紧张素受体拮抗剂、钙离子通道阻滞剂等，患者需长期服药，因药物不良反应较多，患者依从性较差[2]。中医认为，肝肾阴虚、肝阳上亢是高血压病的常见证型，眩晕、头痛是其主要症状[3]。《类证治裁·眩晕》云：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升。或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵木，或由病后精神未复，阴不吸阳，以致目昏耳鸣，震眩不定。”临床治疗多以补益肝肾、滋阴潜阳为法。
2 孙老对高血压病的思考
孙老认为，血压升高是生理条件下为顺应机体的需要而进行的代偿变化，对于高血压病的辨证论治不应仅以血压的数值为重点，更应结合患者的精神状态、病程变化、转归、预后及并发症，采用中医理论系统论治，方能收获良效。虽然高血压病患者就诊时多以头晕、头痛为主诉，但不能据此而将高血压病与头晕、头痛等同。若要完善高血压病的辨证方法，寻得合理的治疗措施，需统筹该病病程发展中的各个阶段，从高血压病与各脏腑的关系入手，运用中医理论阐述各脏腑功能失调与高血压病发病的关系，辨证施治。
孙老认为，高血压病病程中出现的头痛、眩晕、胸闷、心悸等症状，总归于气血的改变。《诊家枢要》言：“脉者，气血之先也。”《医林改错》言：“脉是血管，气血在内流通，周而复始。”高血压病的本质原因是气血运行异常，而气血的生成、代谢、输布又与五脏关系密切，因此高血压病的病机为五脏功能失调、气血运行失常。气血来源于水谷之精，故有“脾为气血生化之源”之说。食物经由胃的受纳腐熟后，借助脾气主升的作用，取道三焦，向上运输至肺，后借助肺气的肃降作用向下沉降。饮食水谷在肺气和脾气的共同作用下，升已而降，降已而升，如此循环往复，其间经小肠泌别清浊，使水谷逐渐分离为清阳、浊阴、糟粕。水谷精微的循环往复运动，需借助心气的推动、肝气的条达、肾气的固摄作用，而不致发生壅塞不通或不循常道而为患。《素问·痹论》云：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。”水谷精微化生为气血需要五脏六腑的协调合作，一脏功能失常需由他脏代偿，这种代偿导致其他脏腑气机亢盛，从而引起气血运行失常，临床可表现为血压升高，而无其他症状。西医可借助血压计测量，中医可通过诊脉判断气血运行获悉。
3 浊水内生型高血压病的生理意义及治疗原则
孙老基于“血不利则为水”的理论，提出正常情况下机体内水与气是相互交融的状态。《景岳全书》曰：“水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺。”维持水与气相互交融的状态，需要肺、肾气机调和。若肺、肾功能失调，水液代谢失司，气无所依，亢盛于上，可见头晕、头痛；水液壅滞于三焦，阻碍气机，或溢于肌肤，可见胸闷气短、乏力汗出等。孙老认为，水与气相互交融的状态被打破是高血压病的直接病因，水中无气则为无用之水，谓之“浊水”，高血压病患者体内的浊水并没有被清除于外，而是滞留于经脉，与正常的津液融合，孙老称其为“正邪交融”。此时浊水与津液相互为用，密不可分，在病机上不同于常规的虚虚实实。孙老认为，针对常规虚实的补虚泻实，并不适用于这种正邪交融的状态。因气虚失运，补气会导致气逆于上，加重头痛、头晕症状；气无所依，养阴会导致水液滞留，血压更高。正邪交融状态下，浊水是机体为维持生理功能的代偿产物，欲降血压，不能妄用逐水之法，需在清除体内浊水的同时，顺应机体的代偿活动。孙老提出运用祛法治疗高血压病，即补养阴津以祛浊水，运用正常的津液置换浊水。孙老认为，高血压病患者体内虽然有浊水滞留，但其已为阴伤之体，虽有气逆于上，然亦有气损之态，故在治疗原发性高血压时，“见水”不能单纯利水，需意识到浊水亦是维持正常生理功能所需要的，“见气”不能单纯下气，需意识到气机的升降循环是饮食水谷化生精微的动力之源，因此应以补虚扶正为常法，以育阴祛浊为原则，以理气导滞为权变。
4 病案举隅
患者，女，50岁，因睡眠障碍数月于2019年8月11日就诊。刻下症：以入睡困难为主，影响日间工作，面色尚正常，神情自若，言语清晰，问答切题，舌质嫩、色红，苔薄白，脉沉滑。门诊测血压170/110 mm Hg(1mm Hg≈0.133kPa）。患者平素夜尿量多，每晚约3次，偶发头痛、眩晕，无乏力、盗汗、呼吸困难、耳鸣等症。西医诊断：高血压病。中医诊断：不寐（肾阴亏虚、浊水内生）。治则：育阴祛浊。拟方：百合、水牛角丝各30g，山药、当归各20g，生地黄、天冬、党参片、麸炒白术、茯苓、泽泻、香附、旋覆花（包煎）、肉桂各15g，龟甲10g（先煎）。7剂，水煎，早晚温服。2019年8月19日二诊：患者睡眠改善，夜尿仍较多，血压150/100mm Hg，舌质嫩、色淡红，苔薄白，脉滑。前方去生地黄、天冬、水牛角丝等养阴之品，7剂，煎服法同前。2019年8月28日三诊：患者睡眠基本可，日间工作感乏力，夜尿正常，血压120/90mm Hg。前方去百合、泽泻、旋覆花、肉桂，加泽漆8g,7剂，煎服法同前。半个月后电话随访，患者诸症好转，无明显不适，血压略有波动，均在正常范围。
按语：本案患者以睡眠障碍为主，平素偶有血压升高，且处于更年期综合征高发年龄段，考虑为天癸衰竭，肾精亏损，子病及母，肺功能亢进以代偿肾精不足，引起血压升高。肾阴不足，心火失制，亢盛于上，故偶有头晕、头痛；肾为气之根，为封藏之本，肾气失固则夜尿多。治当以育阴祛浊为主，兼复心肺气机之失调，所用方中，百合、山药、龟甲、水牛角丝、生地黄、天冬养阴生津。生地黄、天冬合用，养阴益精，加当归补血，顺应“心主血脉”的特点。龟甲、水牛角丝为血肉有情之品，可顺应人体生理特点，缓和其他脏腑亢进的状态。百合、山药药食同源，生津益肺。党参、白术、茯苓健脾，补益气血。香附疏肝理气，畅通水液代谢去路。因气机郁结，血行不利，血不利则为水，故佐泽泻、茯苓等利水药以清尽浊邪。旋覆花降肺气使浊液下行，肉桂温肾阳使清阳上腾，二者合用，顺应机体水液代谢的特点。二诊时通过舌脉可知患者阴津已恢复大半，但仍有浊水内停之象，故去生地黄、天冬、水牛角丝等补养阴津之品，继续以益气渗湿为法。三诊时患者睡眠可，但日间工作感乏力，考虑为滋阴较多而益气不足，故去百合、泽泻、旋覆花、肉桂，加泽漆以利水消肿。
5 病案思考
5.1 补气与利水
孙老认为，浊水内生型高血压病由浊水内停、气无所依所致。《难经》言：“气者，人之根本也。”“肺为水之上源”，通过补益肺气使肺肃降功能正常，同时提壶揭盖，为利水提供先决条件。高血压病患者有气损之态，必当补气，然因气无所依，不能峻补，以防“气有余便是火”。“壮火食气，气食少火”，故在补气时不用人参、黄芪、升麻等大补元气之品，用党参、白术、茯苓等补气作用较为缓和之药。《本经逢原》言：“上党人参，虽无甘温峻补之功，却有甘平清肺之力。”党参可补肺气，兼助肺之肃降，为常用药。
5.2 养阴与利水
孙老认为，浊水内停，正邪交融，攻补皆难，过用利水之剂则恐“下后伤阴”，过用滋阴之药则忧“湿恋水停”。高血压病患者若为阴伤之体，必当养阴[4]，又浊水内停，必当利水，故以“养育阴津，以祛代攻”为要。孙老认为，百合、山药等药食同源之品，过食不致为患，少食则能养精；龟甲、水牛角丝等血肉有情之品，具有顺应人体生理功能的特点，可补养虚损脏腑，养阴而不助浊水。此类药物可恢复机体虚损之精津，祛除、置换内生之浊水。
5.3 温肾与利水
孙老认为，“肾为水之下源”，气机的升降往复需要肾阳的鼓动才能正常运行。《本草经解要》曰：“肉桂……能导火归原……其通血脉理疏不足者，热则阳气流行，所以血脉通而理疏密也，宣导白药无所畏者。”少用肉桂，可以引火归原，制约方中补气药化火上逆，又可制约大量养阴药以防阴寒内盛，同时温肾助阳，鼓动气机上升[5]。旋覆花可通调上下气机，使饮食水谷、药物等斡旋于三焦水道之中，从而利于机体吸收。
5.4 对症用药
根据高血压病患者的具体病证，运用中医理论辨证论治。如肺肾两虚者，禁用峻猛之药[6]；肝气郁结、情志不畅者，加柴胡、白芍、郁金、陈皮；失眠多梦、夜寐易醒者，加远志、茯神、夏枯草；髓海空虚、脑神失养者，加制何首乌、黄精、山茱萸；耳鸣眩晕、痉挛抽搐者，加天麻、钩藤、僵蚕；淋漓汗出、下元不固者，加浮小麦、金樱子、糯稻根。
纵观整个诊疗过程，孙老审证求因，以育阴祛浊为法，养阴不留寇，利水不伤阳，补气不助火，顺应五脏生理特点，调和五脏生理功能，使津液调和，血压自平。
来源：中国民间疗法 作者：石峰 孙若愚 王其兵
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