肾性蛋白尿是因肾脏的一系列病变产生的蛋白尿，可分为肾小球性、肾小管性、肾组织性等，该病迁延难愈，易反复发作。研究发现，慢性肾脏病的蛋白尿是慢性肾损害的结果，同时尿蛋白滤出也加重了肾小球硬化，尿蛋白重吸收导致肾小管上皮细胞损伤，继而出现肾间质炎症、细胞浸润及纤维化，使肾病进展，中医药治疗该病颇有疗效[1]。刘光珍教授是山西省中医院肾病科主任医师，从事肾脏疾病临床教学、科研工作30余年，对该病有独特的见解和治疗经验，现将刘光珍教授治疗肾性蛋白尿的经验总结如下。
1 病因病机
蛋白尿的病名在中医典籍中未见记载，临床上根据蛋白尿的伴随症状将其归为“水肿”“腰痛”“尿浊”“虚劳”等范畴。尿中所含蛋白质是人体内的一种精微物质，其产生是由于人体“精微下泄”[2]。刘光珍教授认为，蛋白尿的产生与脾、肾功能失调和湿、热、瘀有关，总属本虚标实。(1)《素问·上古天真论》曰：“肾气足则精关固守，精微自能内守，肾气虚则精关不固。”“肾主骨，生髓，藏精。”“肾为封藏之本。”先天之精藏于肾，而后天之精依赖于脾胃的运化。如脾不摄精、肾不藏精则导致精微下泄，形成蛋白尿。(2)湿热困阻中焦，脾不升清，输布异常，清浊皆下，出现蛋白尿；湿热下注，扰乱下焦，使肾失封藏，尿中蛋白增加。(3)久病必瘀，瘀血阻络，精气不能畅流而外溢，致使蛋白尿顽固难消。
2 中医辨证论治
根据肾性蛋白尿的发病特点，从脾、肾论治，拟定温补脾肾为主，辅以清热利湿、活血化瘀。
刘光珍教授认为，脾肾亏虚贯穿蛋白尿形成的始终，因此温补脾肾较为关键，遂自拟补肾健脾方加减治疗蛋白尿。药物组成：黄芪20g，白术15g，防风15g，山萸肉15g，山药15g，茯苓15g，炙甘草8g。其中黄芪味甘，性微温，归脾、肺经，有补气升阳、固表止汗、利水消肿的功效，现代药理学研究表明，黄芪可提高机体免疫力，降低尿蛋白[3]。白术味甘、苦，性温，归脾、胃经，有健脾益气、燥湿利水、止汗的功效，现代药理学研究表明，白术有抗凝、抗菌、利尿的作用[4]。防风味辛、甘，性微温，归膀胱、肝、脾经，有祛风解表、胜湿止痛的功效。山茱萸味酸、涩，性微温，归肝、肾经，有补肝益肾、收涩固脱的功效，为平补阴阳之要药，现代药理学研究表明，山茱萸具有抗炎、抗菌的作用[5]。山药有补脾养胃、生津益肺、补肾涩精的功效。茯苓味甘、淡，性平，可利水渗湿，健脾宁心，现代药理学研究表明，茯苓具有利尿、增强机体免疫力、抗炎等作用[6]。炙甘草味甘，性微温，归心、肺、脾、胃经，可补益脾气，调和诸药。黄芪、白术、防风三药合用，益气固表止汗；黄芪配茯苓可增强健脾益气、利水消肿之力。全方补气健脾益肾，从而提高机体抵抗力。临床可分为以下3种证型。
2.1 脾肾亏虚
刘光珍教授认为，脾肾亏虚导致精微下泄，形成蛋白尿；反之，蛋白尿日久不消，使脾肾亏虚更甚。故在该病治疗过程中，始终贯穿补肾健脾的治疗原则。(1)脾肾气虚：腰膝酸软，神疲乏力，或水肿，纳呆，大便溏薄，尿频或夜尿多，舌质淡，苔薄白，脉细。治法：补气健脾益肾。方药：补肾健脾方加党参、陈皮等。(2)脾肾阳虚：全身水肿，面色苍白，畏寒肢冷，腰膝冷痛，神疲，纳差，腹胀便溏，遗精，阳痿，早泄，或月经失调，舌淡胖，边有齿痕，脉沉细无力。治法：温补脾肾。方药：补肾健脾方加附子、淫羊藿、巴戟天、续断等。偏阴虚者，可加熟地黄、知母等；肾虚不固者，加桑螵蛸、益智仁、乌药、菟丝子等。
2.2 湿热蕴结
刘光珍教授认为，脾虚不能运化水湿，湿邪内伏，日久形成湿热。湿性黏滞，湿热未尽致蛋白尿缠绵不愈或反复出现，故湿热在慢性肾脏病的发展过程中起着重要作用[7]。治疗时，在补肾健脾的同时善用清热利湿药物以达到治疗效果。症见：面浮水肿，口干不欲饮，胸脘痞闷，腹部胀满，纳差，尿黄短少，便溏，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿。方药：补肾健脾方加豆蔻、砂仁（上焦），或苍术、薏苡仁（中焦），或白花蛇舌草、冬葵子、半边莲（下焦）。也可加用牛膝，《医学衷中参西录》曰：“（牛膝）原为补益之品，而善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经。”故取牛膝引经下行之功，导湿热从小便祛。现代药理学研究表明，清热利湿药具有抗病毒、抗菌、抗炎的作用[8]。
2.3 瘀阻水停
刘光珍教授认为，脾肾久虚，湿热久蕴，使气血运化不畅，导致血瘀。瘀血阻于肾络，脾肾两虚则统摄无权、封藏失司，导致精微外泄，形成蛋白尿[9]。“血不利则为水”，瘀血内停，阻滞气机，水液运行不畅，溢于肌肤而致水肿。故治疗时，在补肾健脾的同时善用活血化瘀利水药物。症见：面色黧黑或晦暗，腰部刺痛或固定痛，肢体麻木，全身或下肢水肿，肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀利水。方药：补肾健脾方加当归、川芎、赤芍、猪苓、防己、冬瓜皮等。如伴有血尿可加小蓟、茜草以凉血止血；若蛋白尿顽固难消，则加虫类药，如水蛭、僵蚕、地龙、全蝎以破血逐瘀。《临证指南医案》载：“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结。”现代药理学研究表明，虫类药具有抑制肾脏免疫反应、抗炎、降压、降低尿蛋白的作用[10]。
3 中西医结合治疗
刘光珍教授在中医辨证基础上，适当加用激素药物（必要时使用免疫抑制剂）治疗蛋白尿患者，既能有效治疗蛋白尿，又可以减少久服激素药物带来的不良反应。临床研究表明，长期使用糖皮质激素会导致机体出现阴虚火旺、阴损及阳等症状。因此，服用激素的同时加用滋阴降火中药，如知母、生地黄、黄柏等，疗效显著。
在预防及调护方面，患者应注意休息，进行适当锻炼，提高机体抵抗力；避风寒，畅情志，调饮食；避免感冒。
4 验案举隅
患者，男，40岁。2019年10月13日初诊。主诉：间断双下肢水肿3年，伴尿中有泡沫1个月。患者3年前无明显诱因突然出现双下肢水肿，遂就诊于当地医院，查尿常规：尿蛋白（++），潜血（+），红细胞10个/μL，白细胞3个/μL；血常规（-）；血生化：总蛋白67g/L，白蛋白35g/L，肾功能（-）。给予药物口服（具体药物不详），水肿症状消失。后水肿症状间断出现，患者未予重视，未进行系统诊治。1个月前因劳累后发现尿中有大量泡沫，遂来我院肾病科门诊。查尿常规：蛋白质（+++），潜血（++），红细胞18个/μL，白细胞2个/μL；血常规（-）；血生化：总蛋白65g/L，白蛋白34g/L，肾功能（-）。症见：晨起眼睑水肿，双下肢水肿，腰酸，畏寒，精神欠佳，乏力，面色少华，纳眠差，泡沫尿，大便正常，舌暗红边有瘀点，苔薄白，脉沉涩。辨证：水肿，脾肾阳虚兼血瘀。治法：温补脾肾，活血利水。方药：补肾健脾方加焦三仙各15g，肉桂15g，桂枝15g，川芎15g，当归15g，防己15g，冬瓜皮15g，百合30g，合欢花15g，酸枣仁15g，小蓟15g，茜草15g。15剂，每日1剂，水煎服。
2019年11月1日二诊：患者水肿有所缓解，精神一般，纳眠差，尿中泡沫减少，舌暗红，苔薄白，脉沉涩。查尿常规：蛋白质（+++），潜血（++），红细胞10个/μL，白细胞0个/μL。血生化：总蛋白64g/L，白蛋白36g/L。上方加水蛭6g，鬼箭羽15g。15剂，每日1剂，水煎服。
2019年11月20日三诊：患者水肿症状明显减轻，尿中偶有泡沫，精神可，纳眠一般，舌暗红，苔薄白，脉沉涩。查尿常规：蛋白质（++），潜血（+），红细胞5个/μL，白细胞2个/μL。血生化：总蛋白66g/L，白蛋白39g/L。继续服用二诊方。20剂，每日1剂，水煎服。
2019年12月21日四诊：患者偶有双下肢水肿，精神尚可，纳眠可，二便调，舌红，苔薄白，脉沉。查尿常规：蛋白质（±），潜血（+），红细胞0个/μL，白细胞0个/μL。血生化：总蛋白65g/L，白蛋白42g/L。上方去百合、合欢花、酸枣仁、肉桂、桂枝。15剂，每2日1剂，水煎服，继续巩固治疗。并嘱咐患者注意休息，避免劳累、感冒，适当进行锻炼，增强抵抗力。
后经电话随访，患者病情好转，无明显不适。
按语：该患者3年前已发病，病程迁延日久，脾肾阳虚，使运化不畅而致血瘀，瘀血阻于肾络，脾肾两虚则统摄无权，封藏失司，致精微外泄。瘀血内停，阻滞气机，水液运行不畅，溢于肌肤而致水肿。故治以补肾健脾为本，活血化瘀利水为标。复诊时，患者症状有所缓解，潜血（++），红细胞10个/μL，上方加破血逐瘀之药。三诊时患者症状明显缓解，方药不变，继服20剂。四诊时，患者眠可，舌红，苔薄白，脉沉，故去百合、合欢花、酸枣仁、肉桂、桂枝，因病程日久，故继以补肾健脾法巩固治疗。
5 小结
综上所述，肾性蛋白尿的基本病机为本虚标实，以脾虚、肾虚为主，兼有湿、热、瘀。故治疗时除注重扶正外，亦需兼顾祛邪。刘光珍教授认为，蛋白尿的产生主要在于脾肾亏虚（脾失运化，肾失封藏）。因此，不管何种证型，在治疗上始终以温补脾肾为主，以补肾健脾方为基础方随症化裁，不仅取得了显著疗效，同时也减轻了激素药物带来的不良反应。此外，劳累、感冒等也是导致蛋白尿加重或反复发作的诱因，故要嘱咐患者避免劳累，注意冷暖，减少感冒次数。
来源：中国民间疗法 作者：杨炘坤
山西中医药大学