黄春林应用微观辨病思想诊治肾病综合征的经验
黄春林教授（以下尊称“黄老”）从事临床、科研、教学50余年，擅长心、肾疾病等内科病的中西医诊治，一直致力于中西医结合发展道路的探索，主张辨病与辨证有机融合，其提出了应用中医思维去认识肾病临床病理的理念，在肾病综合征临床诊治中具有很好的指导意义，现总结如下，以飨同道。
应用中医思维重新认识肾病的临床病理
黄老认为辨病与辨证都是认识疾病的思维过程，各有特点和优势，应该结合起应用，为制定临床决策服务。但辨病又有古今病名之别，有依据古代中医病名来进行辨病治疗，如《证治汇补》《症因脉治》等，中医内科教材也沿用古代病名，如咳嗽、水肿等来展开辨证论治；随着现代中医学的发展，中医对于现代疾病的辨证论治的实践日益深入，疾病诊治规律的研究和总结也逐渐得到大家的认可。但黄老认为现代疾病的中医辨证普遍缺少中医思维的重新认识和创新过程，只是在疾病的框架下，简单的应用中医辨证论治的方法去认识疾病的宏观临床表现，没有应用中医思维深入认识疾病的本质规律，尤其是肾脏疾病，其宏观临床与微观病理具有很强的关联性，如果在中医基本理论指导下重新认识各种病理类型的病因、病机，并由此指导其治疗，将创新和丰富中医肾病的病因病机理论，提出新的治法和研究思路。
黄老中医肾病微观辨病的基本理念
肾病综合征是肾小球疾病常见的一种临床表型，病理表现多样，以微小病变肾病、局灶节段硬化、系膜增生性、膜性肾病最为常见，不同病理类型的临床表现各具特点，对治疗的反应和预后差异也甚大[1]。黄老认为，肾病综合征的中医辨病可应用中医“审证求因”的原则来认识每一种病理类型的临床特点，应用中医“取类比象”的方法来认识肾脏病理表现，再将两者结合起来重新认识疾病的病因、病机特点。这种结合宏观“审证求因”和微观“取类比象”方法的就是微观辨病的基本理念，应用到肾病的诊治中，将进一步拓宽诊治思路、提高临床疗效。
“取类比象”的方法是通过“取类”抓住矛盾的一般属性，而“比象”是在一般规律指导下，研究矛盾的特殊性。在中医看来，“邪气盛则实，精气夺则虚”[2]，“邪盛正衰”是疾病发生发展的共同规律。在其指导下，可将肾脏正常结构的损伤归结于“虚”的属性，如足突细胞损伤融合、内皮细胞损伤、肾小管上皮细胞损伤等。将致病因子或病理产物等归结为“实”的属性，如免疫复合物属于致病因子，本身乃有形之物、易于沉积、引发损伤；硬化和纤维化属于病理产物，会引起肾络痹阻，进一步损害肾气；细胞增生、炎性细胞浸润等炎性改变，乃机体抵御外邪之力，过则伤正，类似于“壮火食气”。
“审证求因”是以病证的临床表现为依据，通过分析疾病的症状、体征来推求病因病机的方法。肾病综合征临床表现和病理改变联系紧密，因此可以通过司外揣内的方法，分析临床表现来间接推测病理改变的中医属性，如微小病变的足细胞广泛融合，多属于细胞免疫失调，临床表现常有发病急、变化快、蛋白尿大量的表现，符合风邪来去迅速、清扬开泄的属性；免疫复合物为有形之物，易于沉积，引起免疫炎症，缠绵难愈损伤肾功能，符合湿邪重浊、黏滞、易损伤阳气的属性；细胞增生和炎性细胞浸润，以高血压、血尿为主要表现，符合火热之燔灼的属性；肾小球硬化，有毛细血管袢血流障碍的表现，此为肾络痹阻，为瘀的属性。
常见肾病综合征病理类型的中医微观辨病与治疗原则
黄老利用微观辨病理论对肾病综合征的常见病理类型做出了具体阐释。
1. 微小病变
微小病变的病理特点为光镜下肾小球病变不明显，免疫荧光阴性，电镜下可见足细胞的足突广泛融合消失[3]。临床特点一般表现为外感后突发水肿、大量蛋白尿，疾病具有发病急、变化快的特点，经激素治疗后病情可迅速缓解，但也常因外感或激素减量易复发。因此黄老认为，微小病变的这种临床特点符合“六因辨证”中“风”的特点，而足细胞的损伤又符合虚实辨证中肾虚不固的特点。
风性轻扬开泄，善行数变，善袭人阳位，人体肺肾亏虚，卫外不固，即容易受到风的侵袭，风入肾络，致使肾气开泄而不固，精微蛋白下泄，中医核心病机为“风扰肾络，肾虚不固”。治疗上急性期应以祛肾风为法，常用方药如黄氏双解汤，西医应用激素等治疗，则肾风易去而肾气立固。缓解期其肾虚的本质仍然存在，或肺肾两虚、或脾肾两虚，故而依然容易受到风邪等外邪的侵袭，或在激素减量后，引起疾病复发，治疗上应以固肾为主，代表方如仙芪补肾汤合玉屏风散。
2. 膜性肾病
膜性肾病的病理特点为光镜下可见肾小球基底膜弥漫增厚，钉突形成，免疫病理学检查可见IgG和C3沿基底膜呈细颗粒状沉积；电镜下可见电子致密物在基底膜上皮下沉积，基底膜增厚、钉突形成，足突弥漫性融合[3]。此病临床多发于中老年，起病隐匿，病程长，部分有自发缓解趋势，部分进展迅速；单纯应用激素效果不明显，需要应用细胞毒药物，且易并发血栓。有研究发现对于膜性肾病，中药复方、单味中药及中药有效成分在保护足细胞、改善高凝状态、减轻肾纤维化、抑制免疫反应、缓解激素不良反应等方面均有较好的体现[4]。因此黄老认为这种临床特点符合“六因辨证”中“湿”和“瘀”的特点，而足细胞的损伤也符合虚实辨证中肾虚不固的特点。
年老久病则脾肾亏虚，易感湿邪，湿邪致病易趋下焦肾脏，起病缓慢，病后反复缠绵留着，不易除去，病程较长，容易反复。湿邪久蕴，易伤肾气，且影响气血运行，形成瘀阻，痹阻肾络，又伤肾气。故起病则肾虚不固，久之则肾失气化。其核心病机为“湿瘀互结，脾肾亏虚”。治疗时按照病情的轻重，分为低危患者和高危患者。对低危患者（非肾病综合征，病情相对稳定，无并发症）而言，单用中药治疗即可起到比较好的效果，用药以祛风湿、活血、固肾为主，配合健脾升清、补血养肝等治法，可用雷公藤、青风藤制剂配合桃红四物汤、仙芪补肾汤等。对于高危患者（肾病综合征，疾病进展快，有并发症），需要中西医结合治疗，激素诱导期以热毒、阴虚阳亢为主要特点，治以清热祛湿、养阴固肾，可用四君二至丸、知柏地黄丸等；缓解期以气阴两虚或气阳两虚为主，故治疗上应注重益气养阴或益气扶阳，可用仙芪地黄汤或仙芪补肾汤。
3. 局灶节段性肾小球硬化症
该种病理类型光镜下可见局灶节段硬化伴或不伴细胞增生，免疫荧光可见IgM非特异性沉积，电镜下可见足突细胞的广泛融合[3]。其经典的表现为起病隐匿，病情进展快，常表现肾病范围蛋白尿、不同程度血尿、高血压、进行性肾功能衰竭，激素效果欠佳。但黄老认为，不同的病理亚型，其临床表现又不尽相同，如顶端型（TIP型），病理表现为尿极处毛细血管袢与肾小囊壁粘连或足细胞与上皮细胞融合，临床表现为典型的肾病综合征，对激素敏感，但易复发，预后相对良好，主要符合“六因辨证”中“风”的特点；细胞型（CELL型），表现为肾病综合征+肾炎综合征（血尿突出）+肾功能进行性恶化，除了“风”的特点，还有突出的“热毒”“瘀血”的特点；非特殊型（NOS型），则兼具各型的特点，临床又当详辨“风”“热”“瘀”的不同，从而区别对待。而局灶节段硬化大量蛋白尿乃足细胞弥漫损伤所致，符合虚实辨证中肾虚不固的特点。
肾小球局灶节段硬化为肾络瘀阻不通之象，符合中医瘀阻肾络，形成癥瘕的病机特点。其原因有因虚致瘀，常见肾气亏虚、固摄失司，封藏无力，精微蛋白下泄，久之则气虚血瘀，形成癥瘕；也可因热致瘀，常见热毒伤及肾络，煎熬营血，迫血妄行，使肾络痹阻最速，从而形成癥瘕。综合之下其核心病机为“癥瘕阻络，肾失固摄”。治疗上可分为激素敏感型和激素不敏感两类。对于激素敏感者，由于其临床表现类似微小病变，病机以风、热为主，故可按微小病变进行治疗；对于激素不敏感者，其病机以癥瘕为主或兼有“风”“热”，治疗以消癥通络固肾为大法配合祛风、清热，方药如鳖甲煎丸、仙芪补肾汤、雷公藤制剂、黄氏解毒活血汤等。
4. 系膜增生
系膜增生性肾小球肾炎的病理特点为光镜下可见系膜细胞和基质不同程度增生，部分伴有硬化，也可合并其他多种增生性病变；免疫荧光可见IgA和或IgG、C3在系膜区团块状沉积，电镜下可见系膜增生、足细胞大部分融合、系膜区电子致密物沉积[3]。系膜增生型肾小球肾炎的发病年龄无明显特点，临床表现多样。临床根据其症状特点大致可分为典型肾病综合征型和肾病综合征+肾炎型两个临床表型。典型肾病综合征型常见微小病变合并IgA免疫复合物沉积在系膜区，辨病和治疗同微小病变。而肾病综合征+肾炎型病程迁延较长，除了三高一低的肾病表现，还有突出的血尿、高血压和肾功能下降，疾病有发作期和相对静止期交替反复出现，疾病进行性发展。因此黄老认为，这种临床特点符合“六因辨证”中“风”“湿”“热”“瘀”的特点，而足细胞的损伤符合虚实辨证中肾虚不固的特点。
系膜增生型肾病综合征，其基本病机是风湿热瘀痹阻肾络。热盛迫血妄行形成血尿，风扰肾络、肾气不固、精微外泄、形成蛋白尿，肝肾不足、肝阳偏亢形成高血压，瘀阻肾络、肾失气化，渐成正虚邪盛的肾衰病。治疗上当以结合祛风除湿、清热解毒、活血通络的复方合法为治，联合应用雷公藤制剂、黄蜀葵花、桃红四物汤、四君二至丸、仙芪补肾汤等。但需要注意的是系膜增生有轻重的区别，又有伴有硬化比例的不同，因此临床表现有血尿、蛋白尿多少不同、有无合并肾功能衰竭不同等，应当根据具体情况予以个体化辨证论治。如局灶增生硬化型，增生表现为轻到中度系膜增生，可以合并局灶内皮细胞增生、少数新月体形成，硬化比例不超过一半，临床常以肾病综合征+活动性肾炎+肾功能轻度异常为特点，辨证属于热、湿、瘀邪为主，尤其当伴有外感或蛋白尿大量时，则兼有风邪，故急则治标，立法以清热解毒利湿、凉血活血为先，辅以祛风，待肾炎控制、尿沉渣活动度下降后，再以扶正祛邪为法，联合健脾、固肾法积极控制蛋白尿。而典型肾病综合征型可按微小病变型肾病进行辨证。
黄老通过司外揣内、取类比象等中医思维去认识肾病综合征不同病理类型的中医属性，从而形成治法、方药。这种微观辨病的方法可以在一定程度上弥补肾病单纯中医宏观辨证论治的不足，并且较微观辨证更能体现出对疾病中医病机的重新认识和创新过程。
典型病案
患者某，男，17岁，2012年11月2日初诊。2012年10月30日因“颜面、双下肢浮肿2周”入院，发病前1周有上呼吸道感染的病史。症见：微恶风寒，咽喉疼痛，倦怠，身重，尿量减少，尿浊多泡，腰酸腹胀，大便稀溏。查体：BP 140/90mmHg，颜面浮肿，咽充血（++），心肺正常，移动性浊音阳性，双下肢中度浮肿，腰骶部浮肿。舌红苔黄，脉象浮滑。入院查：尿常规：PRO（+++），红细胞（++），24h尿蛋白定量：9.1g，血清ALB:15.9g/L, UA:615μmol/L, Scr:120μmol/L, TC:12.62μmol/L, TG:2.43mmol/L, FIb:6.16g/L, ESR:76mm/H。B超：双肾实质回声稍增强。病理诊断：局灶性节段性肾小球硬化（TIP型）。西医诊断：肾病综合征（FSGS）；中医诊断：水肿病（肺肾气虚，风水相搏，湿热瘀阻）。病机：风邪外袭，入里化热导致外寒内热，伤及肺肾，气化失常，水湿泛滥。治则：急则治标；治法：散风寒，清里热，宣肺护肾，利水消肿。方药：黄氏双解汤加减。炙麻黄5g，紫苏叶15g，防风15g，桂枝15g，连翘15g，玄参20g，蒲公英25g，板蓝根20g，石韦25g，赤小豆30g，薏苡仁50g，茯苓皮50g，藿香15g，有瓜石斛20g，甘草5g。共3剂，每日1剂，水煎2次，分3次服用。
二诊（2012年11月5日）：患者服药后咽喉疼痛基本消除，口干，重减轻，尿量增多，仍有尿浊多泡，腰酸，腹胀，浮肿明显减轻，大便正常，舌红干苔微黄，脉不浮但弦滑。治则：清热养阴解毒，活血利水。方药：生地二至丸加减。连翘15g，牡丹皮15g，生地黄15g，女贞子15g，旱莲草20g，北沙参25g，有瓜石斛20g，薏苡仁50g，茯苓皮50g，猪苓50g，藿香15g，红曲1袋，海螵蛸15g，甘草5g。共3剂，每日1剂，水煎2次，分3次服用。
三诊（2012年11月8日）：患者病情继续好转，倦怠乏力腹胀消除，尿量正常，体质量减轻，水肿基本消退，患者病情明显改善，效不更方。
随访：2012年11月8日出院后加上糖皮质激素足量，并规律减量维持，中药以仙芪补肾汤加减。1个月后尿蛋白转阴，一直随诊至今，维持缓解。
按：患者为青年男性，急性起病，表现为肾病综合征合肾炎综合征及肾功能的损伤，中医根据宏观辨证及微观辨病相结合的方法，分析得出本病核心病机为风邪外袭，入里化热导致外寒内热，伤及肺肾，气化失常，水湿泛滥。初诊：患者以外感症状为主，当急则治标；治以散风寒，清里热，宣肺护肾，利水消肿为法，予黄氏双解方为主方加减治疗。方中炙麻黄、紫苏叶、防风、桂枝解表散寒，炙麻黄兼利水消肿；连翘、玄参、蒲公英、板蓝根、甘草清热解毒，玄参、板蓝根兼凉血，甘草兼调和诸药；石韦、赤小豆、茯苓皮利水消肿；薏苡仁健脾渗湿；藿香芳香化浊；有瓜石斛清热润肺。二诊患者表寒已解，内热已清，阴液耗伤，故在原方基础上去桂枝、防风、紫苏叶防其温散，去连翘、蒲公英及玄参防其苦寒，加生地二至丸益肾养阴，沙参润燥，红曲降脂，海螵蛸护胃，薏苡仁、猪苓、茯苓协同继续利尿消肿，甘草调和诸药。
参考文献
[1]王海燕.肾脏病学.3版.北京:北京人民卫生版社, 2008:939-941
[2]黄帝内经素问.唐·王冰, 注.南宁:广西科学技术出版社, 2016
[3]邹万忠.肾活检病理学.4版.北京:北京大学医学出版社, 2017
[4]郭晓媛, 王暴魁.特发性膜性肾病的中医药实验研究进展.中华中医药杂志, 2018, 33 (1) :226-229
来源：中华中医药杂志 作者：徐贤琦 卓若君 华俏丽 吉春兰 林灶强 邹川