慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure, CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征[1], 其多呈进行性发展, 终末期需肾脏替代治疗或肾移植维持患者生命。该病西医治疗存在医疗费用昂贵、不良反应众多、肾源严重不足的现象, 而运用中医药早期介入不仅疗效显著, 而且价格相对低廉。
邵朝弟教授是湖北省中医院主任医师, 全国著名的中医肾病专家, 从医50余载, 对肾脏病的诊治颇有心得, 在长期的临床、教学和科研工作中形成了其独特的学术理论和思想。笔者有幸跟师学习, 现将其诊治CRF的经验总结如下, 以飨同道。
审证求因, 明确病机
CRF属中医学“肾风”“虚劳”“癃闭”“关格”等范畴, 该病多因“水肿”“淋证”等病失治、误治损伤正气, 复感外邪或内生邪毒, 致体内正邪相争, 正虚邪恋, 迁延日久而成。临床表现形式多样, 有水肿、尿血、腰痛、纳差、乏力、恶心、呕吐、面色萎黄、胸闷等。邵教授认为该病病程较长, 证候复杂多变, 但归根结底其基本病机为本虚标实。本虚乃以脾肾亏虚为主, 亦可涉及心、肺、肝等多脏, 主要表现为气血阴阳的虚损;标实则指水湿、浊毒、瘀血为患。正气亏虚不能运化津液, 故而内生水湿, 水湿日久蕴而成为浊毒, 亦有气滞血瘀而成瘀血者, 水湿、浊毒、瘀血既为该病的病理产物, 又是促使该病进行性加重的病理因素。
分阶治疗, 攻补有异
邵教授指出“正虚邪实”贯穿CRF的始终, 疾病的发展阶段不同, 治疗方法亦不同。CRF初发乃正气稍虚、邪实有余, 治疗以驱邪为要;病程过半, 邪正胶着, 治当扶正固本, 兼以驱邪;疾病后期正气亏虚、邪气亦存, 则应全力扶正以驱邪。治疗疾病当分轻重缓急, 固然正邪共存, 但在急性发病期或在慢性迁延期病情突然加重时, 当以治疗标实证为主, 待病情稳定后再转以补益之法固本, 否则水湿、浊毒、瘀血等病理产物会进一步壅堵气机, 使水液循行之通路闭塞, 水湿为患更甚, 邪无出路则诱发水肿、饮证等疾患, 或脉络闭阻导致积聚、癥瘕或出血等症状的出现, 使病情更为复杂。而在病情稳定期病理产物不甚明显, 主要表现在脏器虚损方面, 则适合益气补肾、调理脾胃以固本培元。
以肾为本, 重视脾胃
邵教授认为该病病位在肾, 但与脾胃关系尤为密切。肾藏精, 为先天之本, 脾胃为气血化生之源, 乃为后天之本。脾胃摄纳水谷精微以濡养肾脏, 使肾精化生有源、肾气充沛, 继而保证其生理功能的实现;而脾胃升降有序、分清降浊功能的正常运行又有赖于肾气和肾阴、肾阳的资助和调节;再者, 肾主水, 脾主运化, 津液的正常输布需两者相互协调才能实现, 可以说肾和脾胃在功能上相辅相成, 在病理上相互影响。虽然CRF病本在肾, 但古语有云:“平人之常气禀于胃, 胃者平人之常气也, 人无胃气曰逆, 逆者死”[2], 故邵教授十分重视脾胃功能, 一直遵循“补后天以实先天”的治疗原则。《景岳全书》亦言:“是以水谷之海本赖先天为之主, 而精血之海又赖后天为之资。故人之自生至老, 凡先天之不足者, 但得后天培养之力, 则补天之功亦可居其强半”[3]399, 此法虽不直接补肾而实则亦治肾矣。临床上以气虚为主者邵教授常用四君子汤、参苓白术散等健脾益气, 以血虚为主者则多使用四物汤、归脾汤等益气健脾补血, 使气旺血生, 补益后天以养先天, 达到间接补益肾脏的目的。
善用通法, 以通为用
1.清浊化湿, 宣通气机
CRF的基本病机为脾肾亏虚, 肾为水脏, 脾主运化, 肾气亏虚则水湿不能气化, 脾气亏虚则水湿无以运化, 湿浊中阻, 蕴久生热, 最终表现为寒热并存、虚实夹杂[4]。邵教授指出在脾肾亏虚与湿浊、湿热共存的情况下, 不能单纯补益脾肾, 需清浊化湿以调畅气机, 使脾气得以升清、胃气得以降浊, 脾胃升降功能正常才能保证气血化生有源。临证多使用草果知母汤加减, 方中草果辛温燥湿;厚朴、姜半夏燥湿化痰、消痞散结;黄芩清热燥湿, 亦可制约温药太过以防助阳生热;知母清热泻火、滋阴润燥, 不仅可助黄芩清泄余热, 而且可以平衡温燥伤阴之弊;茯苓有健脾之功, 可利水渗湿。全方寒热互制、燥润互济, 湿浊与郁热同治, 补益与驱邪并用, 以保证脾胃气机调畅, 使清阳得升、浊阴得降。
2.健脾益肾, 通调水道
CRF患者多伴有水肿的症状, 水肿部位可涉及眼睑、颜面、四肢、腰背甚至全身。《景岳全书·肿胀》道:“凡水肿等证, 乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴, 故其本在肾;水化于气, 故其标在肺;水惟畏土, 故其制在脾”[3]513。邵教授指出肾性水肿的病机为本虚标实, 肺、脾、肾功能虚损乃为本虚, 且以脾肾虚损为关键;气、血、水相互瘀结而成标实[5]。治疗时以决水汤合茯苓导水汤化裁, 方中车前子、茯苓二药合用补脾利水、标本同治, 共为君药。山茱萸补益肝肾, 然肝肾同源, 补肝实亦补肾;山药补脾益肾, 白术健脾益气、燥湿利水, 三者助君药健脾补肾以利水湿, 乃为臣药。猪苓、赤小豆利水渗湿, 益母草、王不留行活血利水, 木香行气健脾, 是为佐药。诸药合用, 脾肾双补, 使膀胱气化有权、脾胃运化有道, 则水道通调, 水湿自除。
3.祛湿泄浊, 通腑驱邪
《金匮要略》中指出:“诸有水者, 腰以下肿, 当利小便, 腰以上肿, 当发汗乃愈”[6], 然病久脾肾亏虚明显, 不仅水湿不化, 亦有浊毒内蕴, 该病进展至中后期单用利水之法恐难奏效, 邵教授指出可以用大黄通泄阳明之腑, 使水湿和浊毒均从大便排出。大黄首载于《神农本草经》, 其有“荡涤肠胃, 推陈致新, 通利水谷, 调中化食, 安和五脏”[7]之功, 邵教授对大黄及其炮制品的运用颇有心得。生大黄泻下作用峻猛, 通腑泄浊之力较强, 对于年轻体壮、正气尚足而湿浊明显的患者, 邵教授以生大黄荡涤肠道, 然其味苦性寒, 久用易损伤胃气, 待湿浊骤减, 则改为泻下作用较为缓和的熟大黄, 既有泻下导滞之功, 又无苦寒伤胃之虞。而对于年老体弱、脾胃虚寒但湿浊不甚者, 邵教授则喜用酒制大黄, 大黄经黄酒炮制后其泻下作用与生大黄已不能相提并论, 且黄酒甘温不仅可制约大黄苦寒之性, 而且可增强其活血化瘀之效, 用于此处意在缓慢荡涤肠胃水湿浊毒, 推陈致新之余亦可通经活血, 避免正气遭受攻伐。
病证结合, 中西并重
CRF可由多种疾病发展而来, 早期症状多不明显, 但是该病发展到中、晚期症状逐渐增多, 同时可能合并多种并发症, 如高血压病、电解质紊乱、肾性贫血、肾性骨病等。邵教授指出在该病早期主要以中药健脾益肾为主, 肾气充沛、脾气健运则水路通调、气机通畅, 故无湿可生、无血可瘀;有高血压病者, 根据血压情况可辅以西药降压治疗。而该病中期多表现为水肿和消化道症状, 脾肾渐虚, 气滞水停则生水湿, 日久不化而成浊毒, 气滞血瘀则为瘀血, 治疗上一方面需化湿、泻浊、活血化瘀等对证治疗, 另一方面则要补益脾肾以增强正气以达到驱邪的目的;同时应配合西医手段纠正高血压病、电解质紊乱及肾性贫血等疾病。到该病终末期, 脾肾亏虚不堪, 水湿、浊毒、瘀血胶着不化, 正虚邪实已久, 即使全力健脾补肾收效亦微, 建议患者及时行肾脏替代治疗, 如血液透析和腹膜透析, 有条件者可考虑肾移植。邵教授强调中医药治疗早中期CRF疗效显著, 但随着病情的进展后期疗效不尽人意, 所以在该病的治疗上有必要中西医结合, 优势互补, 最大程度改善患者症状, 提高其生活质量。
验案举隅
患者某, 女, 45岁, 发现血肌酐升高3年余。初诊时间:2016年4月22日。患者双下肢浮肿, 恶心欲吐, 纳差, 身软乏力, 头晕, 时有胸闷, 夜尿3~4次。舌质红, 苔薄黄, 脉沉。查体:血压 (BP) 160/100mmHg, 双下肢凹陷性水肿。既往有高血压病病史5年。查肾功能示:血肌酐:335μmol/L, 尿素氮:12.8mmol/L, 血尿酸:465μmol/L;尿常规:潜血 (+) , 尿蛋白 (++) 。西医诊断:慢性肾功能衰竭。中医诊断:虚劳, 辨证为脾肾亏虚, 浊邪上犯。治则:益气健脾、利水渗湿。方药:黄芪30g, 当归10g, 陈皮10g, 法半夏5g, 茯苓15g, 赤小豆15g, 车前子15g, 益母草15g, 木香10g。4剂, 水煎, 每日1剂, 分2次服, 每次200mL。方中黄芪、当归益气健脾养血, 陈皮、法半夏、木香健脾理气燥湿, 车前子、茯苓、赤小豆、益母草健脾利水渗湿。患者自觉有效, 继服10剂。二诊 (2016年5月9日) :患者双下肢水肿减轻, 偶有恶心欲吐, 头晕好转, 纳食欠佳, 仍感疲倦, 夜尿4次。舌质红, 苔薄黄, 脉沉。其症状好转, 守方继服2周。三诊 (2016年6月22日) :患者双下肢轻度水肿, 精神明显好转, 纳食增多, 无恶心欲吐感, 夜尿3次。舌质红, 苔薄黄, 脉沉。查肾功能示:血肌酐:216μmol/L, 尿素氮:11mmol/L, 血尿酸:433μmol/L。上方继服2周巩固疗效。
按:该患者久病, 脾肾亏虚, 一派水湿困脾之象, 脾气亏虚无以运化水湿, 水湿困脾, 脾失健运则纳差;水湿泛溢肌肤则发为水肿;水气凌心射肺则胸闷;浊邪上犯, 胃气上逆, 则恶心欲吐;湿邪阻滞, 清阳不升则头晕;脾气亏虚不能摄纳水谷精微濡养四肢则身软乏力;肾气亏虚膀胱气化失司, 水液下趋则夜尿频多。治疗上邵教授并非直接补肾, 而是健脾祛湿, 通过补益中焦脾土使其运化有权、水道通畅, 则水湿自除, 也是“以通为用”的具体体现。
综上所述, 邵朝弟教授在治疗CRF时的精髓即为辨证论治。所谓“审证求因”就是通过辨别疾病的证型, 探求疾病的病因病机, 继而处方用药, 属于辨证论治范畴。而“分阶治疗”表面上看是根据疾病的不同阶段拟定不同的治疗方案, 而实质上疾病不同的阶段有着正邪消长的变化, 其本质也是通过辨别正邪的虚实拟定治则, 亦属于辨证论治范畴。“以肾为本, 重视脾胃”、“以通为用”均是根据CRF的疾病特点拟定的总治则, 属于辨病论治范畴, 但该病的本质就是肾虚邪实, 故治疗上以补肾为本;然肾为先天之本, 脾胃为后天之本, 后天可以滋养先天, 故脾胃的作用不能小觑;另脾胃生理功能的正常运行, 有赖于中焦的气机宣通、水道通调, 其实质亦是通过辨证论治达到维持脾胃生理功能的目的。最后, “病证结合、中西并重”不仅强调要把辨证论治和辨病论治相结合, 而且提倡取西医之长为我所用增强治疗效果, 改善患者生活质量。
参考文献
[1] 中华医学会.临床诊疗指南·肾脏病学分册.北京:人民卫生出版社, 2013:218
[2]田代华, 整理.黄帝内经素问.北京:人民卫生出版社, 2016:34
[3]明·张介宾.景岳全书·上册.北京:人民卫生出版社, 2017
[4] 巴元明.邵朝弟肾病临证经验实录.北京:北京军医出版社, 2013:79-80
[5]巴元明, 余昪昪.邵朝弟运用多法行水汤辨治肾性水肿.辽宁中医杂志, 2015, 42 (1) :40-41
[6]张玉萍, 编.中医四大经典 (善本精注版) ·金匮要略.福州:福建科学技术出版社, 2016:219
[7]柳长华, 整理.神农本草经.北京:北京科学技术出版社, 2016:64
来源：中华中医药杂志 作者：巴元明 李玉婷