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《景岳全书·伤寒典》对绍派伤寒发展的意义

绍派伤寒系发源于浙江绍兴地区有关外感病证治的一个学术流派[1],何秀山在《通俗伤寒论》序言中指出:“吾绍伤寒有专科,名曰绍派……其学识折衷仲景,参用朱氏南阳、方氏中行、陶氏节庵、吴氏又可、张氏景岳”,可见绍派伤寒在学术上借鉴了历代伤寒、外感热病大家,但又形成专科,自成体系。徐荣斋在《“绍派伤寒”略诉》中指出:“绍兴述伤寒而能法古宜今,并足以继仲景而昭来兹者,当推今嵇景岳”[2]。
 
张景岳,“越之山阴人也……神宗崩,介宾返越,其年五十八,又二十年始卒”[3]。从《张景岳传》中可以发现,张景岳生于浙江绍兴,人生最后二十年又回到绍兴,这期间正是其将生平经验著成《景岳全书》之时。《景岳全书》共64卷,前三卷为《传忠录》,论述阴阳、六变以及一些重要的中医基础理论等,四到六卷为《脉神章》,论述脉学要义。其后是《伤寒典》、专论内科诸病的《杂证谟》以及妇、儿、外等专科,本草,方剂等内容,将《伤寒典》放在内外妇儿专科的前面,可见张景岳重视外感热病的程度。《伤寒典》与之前各注家逐条注解《伤寒论》不同,是仿《类经》编写的体例,将《伤寒论》中辨证、传变、治则治法等内容分门别类进行整理,并提出一些新的见解,一般认为张景岳是绍派伤寒的开山鼻祖[4]。现从《伤寒典》与绍派伤寒的关系入手,探讨其对绍派伤寒发展的贡献。
 
理论——倡寒温统一
伤寒杂病论》虽然以伤寒二字为其书名,但其中也涉及中风、温病、风温、风湿、暍等病,如《难经·八十一难》所言:“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”,可见张仲景论伤寒是寒温统一的外感热病,只是其详于寒而略于温。后世医家如刘完素、王安道、吴又可等将伤寒、温病分论,特别是刘完素提出“火热论”后,才有“外感宗仲景,热病用河间”的说法。到了明清,温病学说更是自立门户。《伤寒典》开篇就引用前面提到的《素问·热论》“今夫热病者,皆伤寒之类也”等经文,强调伤寒是包含温病在内的一切外感热病的总称,还设有“温病暑病”“发斑”“发狂”等章节,用六经辨证加以阐述,更是详列方药,具有非常重要的临床参考价值。
 
《通俗伤寒论》的作者俞根初,是绍派伤寒的集大成者,生活在清代乾隆、嘉庆年间,与叶天士、吴鞠通年代相近,当时温病已经从伤寒中独立出来,形成了一个重要的学术流派。但俞根初仍然主张以伤寒统称一切外感热病,《通俗伤寒论》在开篇第一章《伤寒要义》中提出:“伤寒,外感百病之总名也”,但俞根初也吸收当时最新的理论,在“六经总诀”中提出了:“以六经钤百病,为确定之总诀;以三焦赅疫证,为变通之捷诀”,表现出俞根初既坚持寒温一统的观点,又吸收先进的思想,与时俱进的特点。
 
诊断——增看目辨舌
张仲景辨伤寒详于脉而略于舌诊,且每卷都以辨某病脉证治为名,可见张仲景将脉诊作为伤寒辨证的重要依据。《伤寒典》也强调脉的重要性,并设有“论脉”专篇,强调“当问证以知其外,察脉以知其内……能参合脉证,而知缓急先后者乃为上工”。但张景岳还增加了“看目”和“舌色辨”等诊断的内容。如通过白睛的颜色、目眵多少来判断阴证阳证,目态的变化判断预后等。《舌色辨》篇中重点讲解了黑苔的辨证,外感热病出现黑苔多病情危重,若辨证不准,寒热虚实动手便错。如“若舌心焦黑,而质地红活……阳实者清其胃火……其有元气大损,而阴邪独见者,其色亦黄黑;真水涸竭者,其舌亦干焦,此肾中水火俱亏,原非实热之证”;“再若青黑少神而润滑不燥者,则无非水乘火位,虚寒证也”,极大地丰富了伤寒的诊断方法。
 
《重订通俗伤寒论》中专设《伤寒诊法》一章,首先提出了诊治外感病的流程,“凡诊伤寒时病,须先观病人两目,次看口舌,以后用两手按其胸脘至小腹有无痛处,再问其口渴与不渴,大小便通与不通,服过何药,或久或新,察其病之端的。然后切脉辨症,以症证脉,必要问得其由,切得其象。以问证切,以切证问,查明其病源,审定其现象,预料其变症。心中了了,毫无疑似,始可断其吉凶生死,庶得用药无差,问心无愧”,值得参考。俞根初的诊法非常具有特色。由于五脏六腑之精皆上注于目,所以“观目为诊法之首要”,首列“观两目法”。另外,俞根初还强调腹诊,因为“胸腹为五脏六腑之宫城,阴阳气血之发源。若欲知脏腑如何,则莫如按胸腹”,通过按胸腹的软坚、冷热、是否拒按等,定病性之寒热虚实。还有按虚里脉和冲任脉,这是诊断虚实的重要依据,因此,被推为“诊法上第四要诀”。何廉臣对舌诊颇有研究,将舌与苔归纳为“看舌十法”和“辨苔十法”[5]。“看舌十法”主要包括舌的老嫩、干润、荣枯、胀瘪、软硬、歪碎、舒缩、战痿、凹凸、浓淡;“辨苔十法”则是舌苔的有无、厚薄、松腻、偏全、糙黏、纹点、瓣晕、真假、常变、苔色,总结细致全面。绍派伤寒在张景岳看目辨舌的基础上又增加了温病的诊断方法[6]。
 
辨证——创二纲六变
《景岳全书》开篇《传忠录》中就提出了“二纲六变”,“凡诊病施治,必须先审阴阳,乃为医道之纲领”,“六变者,表里寒热虚实也。是即医中之关键,明此六者,万病皆指诸掌矣”。《伤寒典》中《阳证阴证辨》《表里辨》《寒热辨》以及多篇论及补法的内容,都遵循了“二纲六变”的辨证纲领,因此,张景岳将伤寒的辨证从六经辨证向八纲辨证进一步发展。
 
徐荣斋在《重订通俗伤寒论》中补入了《六经病理》一节,开篇就引用民国时的陈逊斋所言:“伤寒六经者,阴、阳、寒、热、虚、实、表、里之代名词也”,并将太阳、阳明、少阳归为阳病、热病、实病,太阴、少阴、厥阴归为阴病、寒病、虚病,还根据表里关系进行分类。《重订通俗伤寒论》第三章《表里寒热》,主要论述了表里寒热的各种常见证候,如表寒、里寒、表寒里热,以及不易鉴别的里真热而表假寒、里真寒而表假热等的病机、治则治法。第四章《气血虚实》,《素问·通评虚实论》云:“邪气盛则实,精气夺则虚”,实证多是感受邪气造成的,《重订通俗伤寒论》中指出,之所以讲“精气夺”而不言精气“衰”,是由于外邪劫夺导致的,因此,强调了邪气在外感热病中的作用。精气主要指气血,因此,虚证多为气血亏虚,但亦强调气血有实证,进一步补充了虚实辨证。虽然俞根初言:“六经钤百病”,但其辨证还是继承了张景岳二纲六变的辨证方法。
 
治疗——纠伤寒无补法
《伤寒典》中有多篇论及补法,如“论虚邪治法”“补中亦能散表”“伤寒无补法辨”。在“伤寒无补法辨”中首先梳理了形成“伤寒无补法”这一说法的来源,而后结合《伤寒论》、历代医家的看法以及个人的经验进行了驳斥,如“矧如仲景之用小柴胡汤,以人参柴胡并用,东垣之用补中益气汤,以参术升柴并用,盖一以散邪,一以固本,此自逐中有固,固中有逐,又岂皆补住、关门之谓乎”?“论虚邪治法”中列举了虚证感受外邪的治法方药,如阳气虚外感,可用四柴胡饮、补中益气汤等温中发散;阴液亏虚不能作汗者可用补阴益气煎、三柴胡饮等,壮水制阳,精化为气之治;阴盛格阳,真寒假热者,可用大补元煎、右归饮等引火归元,丰富了外感热病补法的应用。
 
《重订通俗伤寒论》中专门论述了“产后伤寒”,妇人产后,气血俱虚,卫外失固,“故产后伤寒,邪得以深入,非比寻常伤寒”。感受寒邪,则治以温中散寒,可用建中汤;外感风邪则宜扶元托表,可用玉屏风散;另外,还有感受风热、血亏挟滞等情况,可用人参竹叶汤、疏风芎归散、黄龙汤等。“气血虚实”一章中列有气虚证、血虚证等节,指出了气血亏虚的表现及治法。在“六经方药”一章中专列“滋补剂”一节,分列了滋阴润燥、滋阴清火、滋阴息风、滋阴潜阳、滋阴通脉、滋阴调气、滋阴补气以及回阳破阴、回阳摄阴、回阳通脉、回阳生脉、回阳通格、补阳镇冲等方剂。药补不如食补,在《重订通俗伤寒论》的调理诸法颇具特色,专列食物调理法一节,详细论述了热病后的食物宜忌、进补方法与原则。外感病后期容易伤正,尤其是温病极易损伤人体阴液,虚证也相对常见,绍派伤寒在张景岳注重补法的基础上,系统整理了各种补法的临床应用,极大丰富了温热病的治法及方药。
 
绍派伤寒是一个极具地方特色的有关外感热病的学术流派,其发端于明代张介宾《景岳全书·伤寒典》,形成于清代俞根初《通俗伤寒论》。其传承代表人物有何秀山、何廉臣、曹炳章、徐荣斋等。绍派伤寒在中医理论、诊断、辨证与治疗等方面都在《景岳全书·伤寒典》的基础上有所创新,建立了集伤寒、温病于一体的六经辨证论治体系,又吸收了同时代的温病学派的卫气营血、三焦辨证用药的经验,积累了大量的用药经验,创立了许多富有地域特色的新方,对于诊治江浙一带的温病具有很高的指导价值。
 
参考文献
[1]范永升.浙派中医的由来、构成与特色.中国中医药报, 2018-01-08 (4)
[2] 徐荣斋.读书教学与临症.北京:人民卫生出版社, 1985:331
[3]黄宗羲.黄梨洲文集.北京:中华书局, 1959:49
[4]范永升.浙江中医学术流派.北京:中国中医药出版社, 2009:320
[5] 何廉臣.感症宝筏.福州:福建科学技术出版社, 2004:40-42
[6]吴文军, 刘业方, 党思捷, 等.俞根初感证舌诊理论撮要.中华中医药杂志, 2017, 32 (12) :5306-5308
 
来源:中华中医药杂志  作者:朱飞叶 谢冠群

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