心悸是指患者自觉心中悸动, 惊惕不安, 甚则不能自主的一种病证[1], 又称“心动悸”“惊悸”等, 病名最早出现于《伤寒杂病论》。张其梅主任医师从业于天津中医药大学第一附属医院心血管科20余年, 临床经验丰富, 擅治心血管方面疾病。现介绍张其梅主任医师运用中医辨证思维治疗心悸医案1则。
1 病因病机
心悸多因体虚、感邪、情志不畅所致, 病位在心, 与脾胃密切相关。《灵枢·经脉》曰:“脾足太阴之脉……其支者, 复从胃, 别上膈, 注心中。”脾经支脉从胃分出, 穿过膈肌与心经衔接, 即心与脾胃在经络循行上相互连通。心主血, “血者水谷之精也, 源源而来, 而实生化于脾”, 故心脏功能的发挥有赖于脾胃的供养, 当脾失纳运, 子病及母, 则心无所养发为心悸;或脾胃升降失常, 气机不畅, 痰湿积滞, 阻遏脉络, 血脉不利, 心脉不畅, 最终发为心悸。
2 治疗方法
心悸为本虚标实之证, 临床上年轻患者多因起居无常、饮食不节发病, 证型以气血亏虚、痰瘀互结者多见。治病必求于本, 李丹溪言:心悸当责之虚与痰, 治则宜攻补兼施, 扶正兼以祛邪。脾胃为后天之本, 气血生化之源, 脾胃运化正常, 则心神得以温养, 邪气不得侵犯。故治疗当以健脾胃为要, 而二陈汤能健脾和中, 燥湿化痰, 达到气行则痰无所生、气畅则血行脉中之目的。张其梅主任医师临床治疗心悸多以二陈汤化裁调治脾胃, 复其化源, 以健中焦, 气畅则血行, 使痰瘀自除, 心神自安, 心悸自止。
3 典型病例
患者, 女, 48岁, 因“心慌间断发作3个月”于2017年11月2日就诊。自诉3个月前劳累后出现心慌心悸, 时发时止, 发作时偶伴胸闷, 无明显胸痛、喘憋, 休息后可缓解, 平素气短, 乏力, 手足微凉, 既往体健。刻下症:心慌, 气短, 乏力, 口苦, 手足微凉, 纳少, 不欲食, 夜寐欠安, 多梦, 小便可, 大便黏, 1～2日一行。舌暗红, 边有齿痕, 苔黄腻, 脉滑, 偶有歇止。血压118/82 mm Hg (1 kPa=7.5 mm Hg) ;心率每分钟89次;听诊:双肺呼吸音清, 未闻及明显干湿啰音, 心音可, 律不齐, 各瓣膜区未闻及病理性杂音, 双下肢不肿;查心电图示窦性心律, 偶发房性期前收缩;心脏彩超示左室假腱索。
张其梅主任医师四诊合参, 诊断为心悸, 证属心脾两虚, 兼痰热瘀滞。治以益气健脾, 宁心安神, 兼行气活血, 清热化痰, 拟用二陈汤加减。处方:陈皮10 g, 法半夏10 g, 茯苓10 g, 白术10 g, 丹参15 g, 砂仁6 g (后下) , 煅龙骨15 g (先煎) , 煅牡蛎15 g (先煎) , 黄连片3 g, 竹茹10 g, 枳壳10 g, 炙甘草10 g, 7剂。水煎服, 每日1剂。二诊:患者诉心慌、心悸症状缓解, 乏力、气短较前好转, 纳可, 夜寐安, 二便调, 舌暗红, 边有齿痕, 苔薄白, 脉细。血压118/79 mm Hg, 心率每分钟72次。前方去黄连、竹茹、枳壳, 加党参片10 g, 当归15 g, 服药半个月病愈。
按语:本医案中患者久劳伤脾, 脾宜升则健, 胃宜降则和, 脾失健运, 水湿内生, 凝聚生痰化热, 阻遏气机, 气血运行不畅, 心神失养, 导致心悸、夜寐欠安等症状, 结合舌脉, 辨为心脾两虚证, 兼见痰热瘀滞。治以行气健脾, 化痰祛瘀。方中法半夏利二便而祛湿, 陈皮通三焦而理气;佐以竹茹清热化痰, 枳实行气消痰, 凉温相配, 理气和胃, 使痰随气而去;黄连味苦, 性寒, 可升可降, 入心与胞络, 《神农本草经百种录》载“凡药能去湿者, 必增热, 能除热者, 必不能祛湿。惟黄连能以苦燥湿, 以寒除热”, 故加入少量黄连以除邪实;茯苓、白术渗湿健脾, 以杜绝生痰之源;丹参入心包络破瘀, 血热而滞者宜之, 砂仁辛温芳香, 治一切之气, 两者气血并治, 使气畅瘀化, 心气平和;炒神曲健脾和胃, 消食导滞, 配以煅龙骨、煅牡蛎共奏宁心安神之功。二诊中实邪已祛, 治法以健脾养心为主, 加入党参、当归补气和血, 以巩固根本, 正气存内则邪不可干。
参考文献
[1] 王永炎, 鲁兆麟.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社, 1999:262.
来源：中国民间疗法 作者：周波 张其梅