帕金森病 (parkinson's disease, PD) 是中老年人常见的一种疾病, 主要表现为神经退行性病变, 其发病进展相对缓慢, 在临床上主要表现为静止性震动、运动缓慢、步态不稳和肌强直等[1]。PD的病理核心是人体大脑内黑质多巴胺能神经元出现了变性和坏死, 导致纹状体多巴胺含量明显减少, 进而引发的脑部疾病, 其发病原因不明, 可能与遗传、环境、年龄、氧化应激等因素有关[2]。中医认为肝风内动、筋脉失养在PD发病过程中极为关键, 其病位在筋脉, 与肝、脾、肾等脏腑有关。在治疗上, 西药可以短时间内缓解症状, 中药可以进一步巩固PD的治疗效果, 两者结合治疗可以发挥西医和中医的优势, 减少西药的不良反应。现将中西医治疗PD的研究进展综述如下。
1 PD的发病机制
1.1 西医发病机制
(1) α-突触核蛋白
人体内存在3种类型的突触核蛋白 (Syn) , 分别为α-Syn、β-Syn和γ-Syn, 它们是正常人体大脑组织中存在的可溶性蛋白, 其中α-Syn为Lewy小体的主要组成部分[3,4]。在正常生理状态下, α-Syn没有细胞毒性, 但是随着其细胞周围环境的改变, 某些基因可以引起突变, 导致α-Syn的错误折叠现象, 形成寡聚体, 从而逐渐增加纤维性蛋白的数量, 出现路易小体[5]。因为路易小体的主要成分是α-syn, 它的低聚物可以在脑脊液细胞之间进行转移, 所以这种蛋白质的聚集导致的一系列变化可能是PD发病的直接原因[6,7]。
(2) 线粒体损伤
线粒体损伤可以使兴奋性氨基酸含量增加, 其具有一定的神经毒性作用, 可加速神经元坏死[8]。线粒体的损伤原因有多种, 在多巴胺能神经元中, 受损的线粒体分解不及时, 线粒体损伤具有的神经毒性能使多巴胺能神经元死亡, 最终引发PD[9]。
(3) 环境因素
环境因素是PD发病的主要因素之一。长期暴露于农药的除虫剂和杀虫剂、重金属离子、某些有机溶剂中可引起人脑细胞的变化, 在某种程度上促进PD的发生[10]。流行病学数据显示, 暴露于农药下大大增加了发展为PD的风险[11,12]。
(4) 遗传因素
截至目前, PD的发生至少与7种基因的突变密切相关, 主要有常染色体显性遗传的α-Syn、LRR2基因等[13,14]。PD最重要的基因是显性致病基因, 其富含亮氨酸重复序列的激酶2 (LRRK2) [15]。
(5) 氧化应激因素
氧化应激是促使疾病发生和加速衰老的重要因素, 是机体内自由基产生过程中出现的一种消极现象[10]。活性氧类 (ROS) 在机体内多巴胺能神经元代谢过程中产生, 自身存在过氧化的过程, 所以当ROS达到一定浓度时, 神经元的代谢功能出现紊乱, 脂质过氧化, 蛋白质和DNA损伤, 这一系列的代谢过程会引起多巴胺能神经元变性和坏死[16]。所以, PD患者大脑内多巴胺分泌减少, 就会出现纹状体结构异常, 考虑与氧化应激有关。
(6) 其他因素
PD发病除了与上述几种因素有关外, 还与免疫炎性、兴奋毒性、蛋白酶体功能障碍等因素有关。但脑内黑质多巴胺能神经元的变性死亡是否与这些因素有密切关系, 以上因素是否在PD发病机制中起关键作用, 还有待进一步证实。
1.2 中医病因病机
PD属于中医“颤证”范畴。中医对PD的认识最早出现在《黄帝内经》中, 书中所描述的“强直”“掉”“收引”等症状, 与PD临床表现非常相似。《素问·五常政大论》中有“其病摇动”“掉振鼓栗”等症状的描述, 可以看出本病的发生多属内风, 与肝肾有关。《素问·至真要大论》记载“骨者髓之府, 不能久立, 行则振掉, 骨将惫矣”, 说明人体肢体的摇动不止属风象, 还与肝、肾、骨髓密切相关。明·楼英在《医学纲目》中重点论述了震颤是由肝风内动所致, 并指出风寒、热邪、湿痰皆可引起。明·孙一奎及王肯堂分别提出了“颤证症”和“颤证”的病名, 并且在他们的著作中各自提出了对颤证的学术观点。
现代医家对PD的发病病因进行了相关研究, 并提出了各自的学术观点。徐睿鑫[17]总结了杨明会教授治疗PD的经验, 认为肾虚血瘀导致了PD的发生。王永炎等[18]提出“虚气留滞”的病机理论。李红杏等[19]认为PD的主要病机为本虚标实, 肝肾亏虚、气血不足为本, 风、痰、火、瘀等致病因素为标。文晓东等[20]认为PD是由于厥阴脏虚、肝脏功能失调所致。
2 中西医治疗
2.1 西药治疗
目前, PD患者的治疗仍以抗胆碱能药物和多巴胺类药物为主, 特别是多巴胺类药物对改善脑内多巴胺浓度有较好的疗效[21]。
(1) 抗胆碱能药物
抗胆碱能药物治疗PD患者的主要药理作用是抑制脑内乙酰胆碱的活性, 提高多巴胺的效应, 缓解PD患者的颤抖症状;缺点是不能很好地改善僵直及动作迟缓症状, 不良反应较多。青光眼、前列腺肥大的PD患者禁用。
(2) 多巴胺类药物
自左旋多巴 (L-DOPA) 应用临床后, 可大大减轻PD患者的症状, 是治疗PD的“金标准”[22]。目前, 临床中最常用的复方制剂是美多芭和息宁, 不良反应相对较少。金刚烷胺是促多巴胺释放药的一种常见药物, 能改善PD患者的运动和非运动障碍。还有多巴胺受体激动剂, 代表药物为普拉克索和罗匹尼罗, 这两类药物对PD的早期治疗和后期治疗都有很好的疗效, 但长时间服用可能会引起多巴胺的外周效应, 可能出现神经精神不良反应[23]。单胺氧化酶B (MAO-B) 抑制剂对PD的疗效也有一定的作用, 如盐酸司来吉兰片, 其药理经单胺氧化酶转化后, 抑制多巴胺分解, 从而增加脑内多巴胺含量[24]。恩他卡朋和托卡朋也是治疗PD的常用药物, 其主要作用机制是抑制COMT酶的活性, 减少外周左旋多巴含量, 使脑内左旋多巴含量增加, 在临床中想要达到最佳治疗效果, 可与左旋多巴同时服用, 以便达到协同作用。
总之, PD的西医治疗要根据患者的年龄、主要临床表现、发病程度及家庭经济等因素采取相应的治疗方案。用药要早, 及时观察, 从小剂量用药逐渐增加剂量, 以患者获得最佳疗效为标准, 维持患者生活质量或/和必要的工作能力[21]。
2.2 中医药治疗
(1) 中药方剂
于振章等[25]采用镇肝熄风汤治疗PD患者, 临床疗效显著。杨丽静等[26]采用中药抗颤宁方治疗气血亏虚证PD患者, 结果表明抗颤宁方能改善患者的临床症状。
(2) 专方专药或经验方治疗
常学辉等[27]总结了李鲤教授治疗PD的经验, 李鲤教授认为PD发病主要是由于脾虚痰瘀互结所致, 善用保和丸加味治疗PD患者。赵立群等[28]运用益智宁颤合剂治疗帕金森病患者, 有效率为86.7%。孟毅等[29]采用龟羚帕安丸治疗PD患者, 不仅可以改善患者的运动症状, 对失眠、疲乏症状也有较好的疗效。吴亚丹[30]等应用银杏平颤方对PD小鼠进行研究, 结果表明银杏平颤方具有改善多巴胺神经元的功能。
(3) 中西医结合治疗
李雪[31]采用真武汤联合美多芭治疗PD患者, 治疗组临床疗效明显优于对照组。胡娅娜等[32]采用息风止颤方联合美多芭、盐酸苯海索片治疗肝肾阴虚型PD, 能明显改善PD患者的症状。
(4) 单味药治疗
从白芍中提取的活性物质有助于PD的治疗[33]。MICHEL H E等[34]在大鼠动物实验中分别给予不同剂量的川芎嗪和鱼藤酮进行研究, 结果表明川芎嗪组大鼠中脑TH的表达和纹状体多巴胺含量显著提高。此外, 葛根、黄芩、人参、何首乌、红景天、蛇床子等中药成分对多巴胺神经元损伤均有一定的保护作用[35]。
刘丹等[36]采用针刺配合西药治疗60例PD患者, 治疗组疗效优于对照组。董珺等[37,38]总结了秦亮甫教授提出的“头八针”疗法, 不仅能延缓PD进展, 还能改善患者的认知功能。陈枫等[39]采用“颅底七穴”针法隔日治疗PD, 能明显改善患者的肢体障碍和语言障碍。姚小萍[40]运用针刺阳经腧穴治疗PD患者疗效显著。
3 展望
今后, 我们一方面要进行流行病学调查, 搜集资料, 另一方面要从多学科、多因素认识PD, 积极探寻PD的发病原因和发病机制, 并从临床试验中研发中医药的经验用方, 总结用药规律。同时, 加强中医药在临床中进行大样本病例研究, 实行规范化治疗, 提高可信度, 更要结合当地实际情况, 运用当地特色的中医药资源, 对PD的防治也具有指导意义。
来源：中国民间疗法 作者：李帅 曹子成