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王生义治疗脾胃病临证验案

胃病是临床常见病、多发病,中医中“胃脘痛”“嗳气”“胃痞”“便秘”等病证皆属其范畴,临床常见症状有胃脘胀满及疼痛、打嗝、反酸、便秘等。《黄帝内经》最早记录了有关脾胃病的解剖、生理病理特征,并奠定了理论基础[1]。如《素问·五脏别论》言:“胃者,水谷之海,六腑之大源也。”汉·张仲景《伤寒论》则提出了脾胃病的诊疗原则[2]。金元时期,李东垣《脾胃论》的成书为脾胃病学说奠定了基础,如“养生当实元气,欲实元气,当调脾胃”[3]。明清时期脾胃病诊疗方法得到进一步完善。
 
王生义,教授,主任医师,全国名中医、内蒙古自治区名中医,第2、6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王生义教授行医50余载,善用经典理论辨治脾胃病,临证经验丰富。本文介绍王生义教授治疗脾胃病学术思想及临证验案,以飨同道。

王生义治疗脾胃病临证验案
 
1 辨本虚标实,自拟益气养胃汤加减治疗胃脘痛
脾胃之病,初期多由饮食、劳累等因素导致,以实证为主;素体脾胃虚弱或脾胃受损、劳倦过度,以虚证为主;久病不愈,导致中焦受损,运化失司,则随之出现食积、气滞等虚中夹实证。临证中脾胃病多虚少实,或本虚标实。脾气不足,水谷精微输布无力,反被湿邪侵袭,阻滞脏腑经气,故见脏虚腑实之证。胃气不通,日久不愈,则多因脾气虚弱导致,亦属本虚标实。脾胃病本虚标实证病程长且变化多,脾虚胃滞,升降失常,故治虚须注意“补而勿滞”“补不碍胃”[4],健脾益气合疏利实邪,一方面益气养胃以改善脾胃功能,另一方面依据病证适当配伍中药以祛除实邪,如脾虚气滞证可予以理气祛湿中药。王生义教授临床多采用自拟益气养胃汤加减(党参木香茯苓、砂仁、藿香、荔枝核、麸炒白术陈皮干姜半夏、炒白芍浙贝母、焦麦芽、焦山楂、焦神曲、紫苏梗、香附甘草等)治疗胃脘痛,旨在健脾和中,制酸止痛,补而不滞。
 
胃脘痛案:患者,女,59岁,2018年8月28日初诊。主诉:胃脘部疼痛不适,反复发作3年余。患者胃脘部疼痛不适反复发作3年余,2017年3月行胃镜检查示:慢性浅表性萎缩性胃炎。刻下症:胃脘部疼痛,烧心,打嗝,怕冷,喜热饮,纳差,大便干,寐一般,小便可,舌淡红,苔薄白,脉沉。中医诊断:胃脘痛,脾胃虚寒、寒湿中阻证。治法:健脾化湿,温中止痛。方用自拟益气养胃汤加减治疗。方药组成:党参片15g,炒白芍10g,木香10g,清半夏10g,浙贝母10g,海螵蛸10g,砂仁10g(后下),乌药10g,广藿香10g,麸炒白术15g,荔枝核10g,醋香附10g,制吴茱萸5g,干姜5g,茯苓15g,炙甘草5g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚各1次。2018年9月4日二诊:患者诸症均缓解,自觉呃逆。上方加煅赭石15g(先煎),再服7剂。2018年9月11日三诊:患者基本痊愈,大便稍干。二诊方加当归10g,肉苁蓉片10g。服7剂而愈。半年后随访,患者未见胃部不适等症状。
 
按语:脾胃病以本虚标实证为多,多以自拟益气养胃汤加减治之。方中党参健脾益气;茯苓、麸炒白术补气健脾木香行气健脾止痛;砂仁行气化湿;半夏降逆止呕,消痞散结,燥湿化痰;浙贝母清泄肺热;海螵蛸制酸止痛;乌药辛温散寒止痛;荔枝核行气止痛;广藿香和中止呕;炒白芍健脾止痛;醋香附行气宽中止痛;制吴茱萸散寒温中,止痛止呕;干姜温中止呕;炙甘草调和诸药。全方共奏益气健脾和胃、化湿行气之功。二诊时诸症好转,患者自觉呃逆,追问患者平时易生气,考虑因情志不遂导致气机上逆,故加赭石重镇降逆。三诊时患者胃脘痛基本痊愈,唯有大便稍干,针对患者新症,考虑患者年老,素体阴虚,阴虚血少,致肠道失润、大便干结,故加当归肉苁蓉以润肠通便,服7剂后诸症消失,效如桴鼓。
 
2 重视降气理论,自拟旋代降气汤加减治疗嗳气
脾胃为人体气机升降之枢纽,脾气升健,则向上输布水谷精微所化生之清气;胃气和降,糟粕得以在大肠中下行。《临证指南医案》云:“纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和。”可见脾胃多因滞而病[5]。王生义教授认为,嗳气多因情志不调,饮食不节,气、痰阻滞脾胃而引起,故在诊疗中多以健脾、通降为主,通降是关键。总之,胃以通为用,以滞为病,胃气不降则受纳不济,水谷不化,脾无所升,三焦不利,治疗上应逆其病势,升清降浊,以复脾升胃降之机。一方面,升清降浊以健脾和胃为本,使脾气自升,胃气自降;另一方面,辛开以合脾升,苦降以合胃降,用寒以清胃,用温以暖脾。王生义教授临床多用自拟旋代降气汤(党参、姜半夏、煅赭石、麸炒白术、旋覆花、木香茯苓、砂仁、浙贝母、厚朴、紫苏梗、广藿香、乌药、干姜、荔枝核、炙甘草等)治疗嗳气,沉降有序,消补有法,旨在下气而不伤正。
 
嗳气案:患者,女,47岁,2019年1月8日初诊。主诉:嗳气2个月余。患者嗳气反复发作2个月余,伴有胃脘部嘈杂不适,1个月前行胃镜检查未见明显异常。既往体健。刻下症:胃脘嘈杂不适,嗳气,食道气阻,口干,心慌,腰困,睡眠差,大便艰,小便可,舌质暗,苔白腻,脉弦。中医诊断:嗳气,脾胃虚气逆证。治法:健脾益气,和胃降气。方用旋代降气汤加减治疗。方药组成:旋覆花15g(包煎),煅赭石15g(先煎),浙贝母10g,木香10g,党参片10g,砂仁10g(后下),广藿香10g,麸炒白术10g,乌药10g,紫苏梗10g,厚朴10g,荔枝核10g,姜半夏10g,干姜10g,茯苓10g,炙甘草10g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚各1次。2019年1月15日二诊:患者自述仍有口干,余症皆明显好转,原方加知母10g,焦栀子10g。再服7剂而愈。
 
按语:对于临床常见的嗳气、反酸等症状,王生义教授常辨证为脾胃虚气逆证,兼肝郁、气滞、痰湿,治疗以降气为要。方中煅赭石重镇降逆;旋覆花降胃气止嗳;党参益气健脾养胃;姜半夏降逆止呕;茯苓、麸炒白术、炙甘草健脾燥湿;紫苏梗、木香理气宽中;砂仁温中止痛;浙贝母清降肺气;厚朴行气消积;干姜、乌药散寒止痛;荔枝核疏肝和胃、散寒止痛;广藿香和中止呕。二诊诸症明显好转,睡眠改善,上方加知母、焦栀子以加强滋阴清热、除烦之力。再服7剂而愈。
 
3 肝脾同治,自拟疏肝理气和胃汤加减治疗胃痞
胃病病因以肝郁最为多见,肝气郁结,疏泄失职,气机失调,影响脾胃运化,致肝气犯胃。脾胃病常见证型多见肝胃不和、肝郁气滞、肝火犯胃,其病程缠绵,易反复,患者易焦虑、恐慌,久之出现抑郁,且长期处于应激状态,会使胃酸、胃蛋白酶分泌增多,对胃黏膜造成二次伤害,加重病情,不利于治疗[6,7]。《金匮要略》云:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”王生义教授在临床治疗时常以“肝脾同治”为法,重在调气,运用自拟疏肝理气和胃汤加减(党参当归柴胡茯苓木香白术、砂仁、半夏郁金、盐荔枝核、炒白芍、广藿香、乌药、炙甘草等)治疗胃痞,柔中有疏,肝脾同调,气血兼顾。
 
胃痞案:患者,女,56岁,2019年11月5日初诊。主诉:胃脘部满闷不适1年余。刻下症:胃脘部胀闷不适,口苦,消化不良,纳差,口干,失眠,两胁胀痛,生气后加重,大便干,小便可,舌红,苔薄白,脉弦数。中医诊断:胃痞,肝郁脾虚、肝胃不和证。治法:疏肝解郁,消痞止痛。方用疏肝理气和胃汤加减治疗。方药组成:当归15g,柴胡5g,白芍10g,茯苓10g,白术10g,郁金15g,盐荔枝核10g,木香10g,广藿香10g,党参片10g,砂仁10g(后下),法半夏10g,乌药10g,香橼10g,首乌藤10g,炙甘草10g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚各1次。2019年11月12日二诊:诸症缓解,效不更方,再服7剂。2019年11月19日三诊:诸症无,睡眠一般,上方加合欢花10g。再服7剂以巩固疗效。
 
按语:对于临床上因肝胃不和而出现的胃脘部满闷不适、消化不良、两胁胀痛等症状,王生义教授常用自拟疏肝理气和胃汤加减治疗以调气。方用当归以养血和血;柴胡疏肝解郁;白芍柔肝缓急,养血敛阴,活血化瘀;当归白芍配伍柴胡以养肝血;党参白术茯苓甘草健脾益气;乌药、木香郁金、盐荔枝核疏肝和胃,行气止痛;砂仁温胃止呕;广藿香和中止呕;半夏化痰降逆止呕;麦冬益胃生津止渴;首乌藤安神助眠。二诊时诸症缓解,继服原方以加强疗效。三诊时基本痊愈,睡眠一般,故在原方基础上加合欢花安神
 
4 脾胃同调,自拟升清降浊健脾汤加减治疗纳呆
脾喜温燥、恶寒湿,运化健旺全赖于阳气温煦;胃喜润恶燥,需阳气蒸化,津液濡润,助腐熟水谷、通降胃气。脾胃互为表里,纳化有序,升降相依,燥湿相济,共同完成水谷的受纳、化精、输布、升降、统摄等功能[8]。《素问·六微旨大论》言:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已,非升降,则无以生长化收藏。”脾胃气机升降失常,则脾胃不能正常运化水谷精微。王生义教授认为,纳呆多因饮食不节、多思多劳、脾虚湿困、胃失和降导致,治疗常运用自拟升清降浊健脾汤加减(藿香、紫苏、半夏曲、党参白术、大腹皮、陈皮木香茯苓、荔枝核、砂仁、山药、焦麦芽、焦山楂、焦神曲、甘草等)以升清降浊,脾胃同调,补中有散。
 
纳呆案:患者,女,23岁,2018年12月25日初诊。主诉:不思饮食5个月余。刻下症:不思饮食,恶心,脐周痛,偶有腹泻,反酸,寐差,形瘦,小便可,舌淡红,苔薄白,脉沉。中医诊断:纳呆,脾胃虚弱、湿阻中焦证。治法:化湿和胃,健脾消食。采用自拟升清降浊健脾汤加减治疗。方药组成:藿香15g,麸炒白术10g,紫苏梗10g,党参片10g,木香10g,砂仁10g(后下),焦神曲10g,茯苓10g,炒鸡内金10g,清半夏10g,海螵蛸10g,焦山楂10g,山药10g,荔枝核10g,陈皮10g,炙甘草10g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚各1次。2019年1月4日二诊:反酸症状减轻,余症状明显改善,上方去海螵蛸,再服7剂而愈。
 
按语:对于临床常见纳呆症状,王生义教授常辨证为脾胃虚弱、湿阻中焦,采用自拟升清降浊健脾汤加减治疗,重在健脾化湿和胃。方中广藿香芳香化湿,辛散风寒,兼升清降浊;紫苏梗辛香发散,助藿香外解风寒、湿浊;党参、麸炒白术茯苓益气健脾半夏陈皮降逆止呕,燥湿和胃;木香、砂仁化湿行气;焦神曲、焦山楂、炒鸡内金增健脾消食之力;荔枝核散寒止痛;海螵蛸制酸止痛;甘草益脾胃,调和药性。诸药相伍,使湿浊内化,清升浊降。二诊时反酸症状消失,余症明显好转,故去海螵蛸,再服7剂而愈。
 
5 清肺滋阴行气,自拟桑黄五仁汤加减治疗便秘
肺与大肠相表里,肺热下移,滞于大肠,肺津不能濡润大肠,肺气不能通降于下则便结[9]。肺气失于宣发,津液不能正常输布至大肠,肠道失于润泽则大便艰涩。肺气失于肃降,气机不能通降,则大便排出无力。王生义教授认为,便秘多因肺气失调、肺热下迫大肠,导致大肠传导失常、肠燥津亏,临床常用自拟桑黄五仁汤加减(桑叶、黄芩、火麻仁、肉苁蓉桃仁瓜蒌仁、当归、柏子仁、苦杏仁、熟大黄、厚朴、枳实等)以清肺热,滋阴液,行腑气,恢复大便正常。
 
便秘案:患者,女,23岁,2018年6月26日初诊。主诉:大便困难3年。患者3年前出现大便困难,自行口服泻下通便药物效果不佳。刻下症:排便困难,便质干,胁肋部及腹部胀满,打嗝,小便黄,纳寐可,舌红,苔黄,脉弦。中医诊断:便秘,肺胃郁热、津液亏损证。治法:清肺润肠通便。方用自拟桑黄五仁汤加减治疗。方药组成:桑叶10g,黄芩片10g,苦杏仁10g,当归10g,瓜蒌仁10g,火麻仁10g,枳实10g,槟榔10g,酒大黄5g,生地黄10g,桃仁10g,柏子仁10g,玄参10g,麦冬10g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。2018年7月3日二诊:自诉诸症明显减轻,大便1~2d一次,质稍干,小便正常。上方去酒大黄,再服7剂而愈。
 
按语:患者排便困难、便质干,主因肺有郁热,热邪灼伤肠道津液,发为便秘。治以清肺润肠,采用自拟桑黄五仁汤加减治之。方中桑叶、黄芩清肺热,保津液,柏子仁、火麻仁、桃仁瓜蒌仁、当归润肠通便;苦杏仁泄肺润肠;槟榔、枳实行气导滞破结,助腑气下行;酒大黄荡涤肠腑,泄实热;玄参麦冬、生地黄增水行舟,润肠通便。二诊时患者便秘症状明显缓解,去酒大黄继服7剂而愈。
 
6 小结
脾胃同在中焦,为后天之本,气血生化之源,五脏六腑、四肢百骸皆赖以所养。脾胃为病,可影响其他脏腑,他脏异常,亦可影响脾胃功能。故治疗脾胃疾病需多角度、多思维的探索,王生义教授根据多年临床经验,依据不同病证拟出相应处方治疗脾胃病,收效显著,其学术思想值得进一步总结、探索。
 
参考文献
[1]张欢,刘力.浅析《内经》中的脾胃论及其影响[J].陕西中医学院学报,2009,32(2):11-12.
[2]谭欣圆,周晓虹.《伤寒论》关于脾胃病的论述小结[J/CD].世界最新医学信息文摘,2019,19(35):228-229.
[3]刘鑫,周苗苗,吴建林.《脾胃论》学术思想及临床应用[J].中医学报,2020,35(1):50-53.
[4]吴随宁,高淑娟,张延龙.从本虚标实病机论治慢性萎缩性胃炎[J].现代中医药,2019,39(3):24-26.
[5]李翌萌,王宝成,白长川.因滞而病论脾胃[J].辽宁中医药大学学报,2019,21(5):9-12.
[6]袁旭潮,王捷虹,王康永,等.《临证指南医案》从肝论治胃痛医案的证治分析[J].江苏中医药,2016,48(8):9-10.
[7]孙瑶瑶,李敬林.从《临证指南医案》论叶天士的情志学思想[J].江苏中医药,2018,50(1):6-8.
[8]肖勇洪,杨曈,汪学良,等.浅谈脾胃同治的重要性[J].湖南中医杂志,2017,33(7):142-143.
[9]王宪正,赵霞,狄留庆,等.“肺与大肠相表里”的研究进展[J].世界科学技术---中医药现代化,2020,22(3):850-855.
 
来源:中国民间疗法 作者:常宏涛 孙博 李凯 赵福龙 史圣华 莫日根
内蒙古自治区中医医院 内蒙古医科大学

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