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腹泻处方由四逆散和四君子汤加减

腹泻的因素有很多,有脾虚、脾肾阳虚等身体内因因素,或者寒湿困脾、湿热下注等外因引起。如果是这些单一因素引起的腹泻病机相对简单,但是临床有的患者腹泻并不是单一因素。比如有的患者每到一个地方环境改变了就出现腹泻,民间认为可能是水土不服,但是这并非只是外界环境改变导致,可能也与学习、生活和工作环境改变后患者的心理因素随着受影响导致,所以需要考虑情志因素。现举病例如下。
 
案一
 
患者张某,女性,27岁,某小学教师。家在县城住居,在乡镇教书,一般周一到周五住校,双休日回县城家里。自述两年来每次到学校后就出现腹泻,大便次数增多,非水样泻,常服用消炎和止泻药物。自认为是学校饮用水不清洁导致,但是同校其他老师及学生未见这种现象,所以笔者排除饮用水导致的感染性腹泻。仔细询问患者腹泻特点,每次腹泻前有腹痛现象,而且几乎每次到校就发生。患者右脉弦细、左脉濡细,舌质淡苔薄白,舌边尖有瘀点。从舌脉象考虑,患者当属肝郁脾虚。一旦改变环境,由于心理压力导致肝气不舒,肝郁乘脾则腹痛腹泻,实乃肝脾不调所致,患者脉濡,也有脾虚湿滞的因素,这与患者一到学校就出现腹泻的现象相吻合。治疗原则为调和肝脾、健脾化湿,方选四逆散和四君子汤加减。
 
处方:北柴胡15g,麸炒枳壳9g,白芍20g,炙甘草6g,党参20g,焦白术15g,茯苓15g,山药15g,防风9g,麸炒苍术12g,广藿香9g,生姜6g,大枣9g。15剂,水煎服。
 
患者一诊药物服用完后未及时复诊,隔两个月因为其他疾病来诊,问及上次服药后的情况,患者说服完上次药物后腹泻就彻底好了,再没有出现腹泻了,于是未来复诊。本患者两年腹泻首诊服药即彻底治愈,足以体现中医药的疗效确切。
 
分析:处方由四逆散和四君子汤加减而成。四逆散为和解剂,具有调和肝脾、透邪解郁、疏肝理脾之功效,主治阳郁厥逆证,症见手足不温、胁肋胀闷、脘腹疼痛,或泄利下重之肝脾气郁证。四君子汤为健脾益气的基本方,主治脾胃气虚证,症见面色萎黄、语声低微、气短乏力、食少便溏,舌淡苔白、脉虚弱。方中加防风祛风升阳,与方中白术白芍组合成痛泻药方,加麸炒苍术藿香芳香化湿,生姜大枣调和脾胃,以上药共奏调和肝脾、健脾化湿功效。方药对证,故收效明显。
 
案二
 
患者王某,男,17岁,某中学高二学生,腹泻反复发作近两年。患者自进入高中以来,开始出现腹泻,被诊断为胃肠炎,经常服用西药抗生素及止泻药。就诊前一个月曾在某中医院服用中药及西药20余天,服药期间腹泻好转,停药后不到一周就又发作。患者每次腹泻前会出现程度不同的胃痛、腹痛,每日腹泻三四次。仔细询问病史,该学生家长说,如果患者放假在家虽然也会腹泻,但程度比较轻微,而回到学校上课腹泻就明显加重。
 
患者舌边尖红、舌苔白微腻、小便黄、脉弦滑数。结合患者进入高中开始腹泻,放假减轻、回学校上课加重的发病特点,考虑患者腹泻与精神紧张有关。舌苔白腻有显示脾虚湿重,但是舌边尖红和小便黄提示有肝热,脉弦滑符合上述病机。因此治疗以疏肝安神健脾化湿为原则。
 
处方:白术15g,白芍20g,防风9g,党参20g,茯苓20g,炙甘草6g,陈皮9g,法半夏12g,炒苍术12g,黄柏9g,生龙骨30g,生麦芽20g。10剂,水煎服。
 
嘱患者情绪放松,不要过度紧张,也不要过于担心腹泻疾病,饮食宜清淡,注意按时作息。患者服药5天后,腹泻止,继续把药服完。二诊舌苔薄,脉弦细。给予逍遥丸和四君子丸巩固半个月,后随访3个月腹泻未发作。
 
本方以痛泻要方泻肝补脾,用于肝旺脾弱之证,四君子汤合二陈汤健脾理气和中,苍术黄柏清热燥湿,生龙骨平肝安神定志,生麦芽健脾和胃、疏肝行气。诸药合用,共奏疏肝安神健脾化湿的功效,故治腹泻能够很快收效。
 
综上所述,这种因为环境改变导致的腹泻除了从脾这个本脏治疗外,尚需考虑肝疏泄失常这一重要因素,治疗务必从调和肝脾入手,方能收到较好的疗效。(刘立红  安徽省宿松县经开区骊山茗居卫生室)

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