“虚气留滞”指元气亏虚，气血失和，气血津液等流动物质运化失常，郁滞于体内的一种病理变化，也称虚气流滞[1]。虚气留滞是由王永炎院士依据文献并结合多年临床实践而形成的中医病机理论，强调以虚为本、以滞为标的病理特点，是多种慢性疾病的共同病理环节。慢性扁桃体炎是儿童上呼吸道感染的常见病、多发病之一，多由扁桃体急性炎症反复刺激或因隐窝口引流不畅而致，其内病毒、细菌大量聚集，进而逐渐发展为慢性炎症病变。近年来该病的发病率呈明显上升趋势，且反复发作，迁延难愈，严重影响儿童的生长发育。该病可归属于中医“慢乳蛾”范畴[2]，属本虚标实。由于气血亏虚、肺脾肾不足，导致咽喉失养，不荣则痛，标实为热毒、痰凝及瘀血，壅滞喉核，不通则痛，因此采用“虚气留滞”观可将其病机变化总结为虚气和留滞两个方面。在慢性扁桃体炎的发展过程中，“虚气”与“留滞”又互为因果，兼夹并存。本文从“虚气留滞”理论探讨儿童慢性扁桃体炎的病因病机变化，以期为临床诊治儿童慢性扁桃体炎提供新思路，提高临床疗效。
1 慢性扁桃体炎的西医学发病机制
慢性扁桃体炎是以隐窝黏膜上皮的进行性损害为主要病理变化的一种疾病。其发生机制尚不清楚，目前认为感染是慢性扁桃体炎反复发作的主要原因，包括细菌感染、病毒感染及其混合感染[3]。以上病原微生物的入侵，导致隐窝黏膜上皮充血、水肿、增生[4]或脱落，形成小的溃疡，从而破坏隐窝上皮的屏障功能[5]，使局部的免疫能力降低[6]，病原微生物更易侵袭；同时炎性细胞及脱落的坏死物质可阻塞隐窝口，或隐窝口被瘢痕组织封闭致使有害物质不能排出，形成恶性循环。近年来免疫学观点认为，自身变态反应与该病的发生有较大相关性[7]，聚集于扁桃体隐窝的微生物（抗原）引起外周血淋巴细胞发生归巢变化，促使扁桃体淋巴组织内进入大量的炎症细胞和淋巴细胞[8]，释放出大量炎症因子，导致扁桃体炎症发展并促使其增生肥大，从而加重隐窝阻塞程度。此外，环境[9]、饮食[10]、遗传[11]等也是诱发慢性扁桃体炎的重要因素之一，该病亦可继发于流感、猩红热等某些急性传染病，也可继发于邻近组织器官的感染，如鼻腔及鼻窦等。
2 慢性扁桃体炎的临床特征
慢性扁桃体炎多见于学龄前儿童及学龄期儿童[12]，好发于冬春季节，发病率达22.04%[13]。临床主要表现为咽痛、扁桃体肿大、化脓、咽干、咽痒、口臭、异物感、刺激性咳嗽、发热等，扁桃体过于肥大，则易出现呼吸不畅、睡时打鼾、言语共鸣或吞咽障碍，甚者可导致漏斗胸、鸡胸，甚至肺源性心脏病。近年来由于人们生活习惯的改变及环境的污染，该病的发病率呈明显上升趋势[14]。扁桃体的免疫屏障功能对维持婴幼儿机体内环境稳定具有重要作用[15]。扁桃体窝又易储存病菌及分泌物，病菌、毒素可通过腺窝周围血管吸收而流经全身，影响机体各器官功能，尤其是心、肾、四肢关节[16]，严重影响儿童的睡眠、学习及生活[17]。谢院生等[18]认为，慢性扁桃体炎与免疫球蛋白A肾病的发病有一定相关性。
3 虚气留滞是慢性扁桃体炎的基本病机
中医认为，小儿属“纯阳”之体，五脏六腑成而未全，全而未壮，具有“稚阴稚阳”及肺、脾、肾不足的生理特点。由于小儿脏腑、阴阳、气血娇嫩稚弱，且冷暖不知自节，家长常养护不周，故易感外邪，出现邪盛伤正，阴伤阳损，防御功能下降的局面。虽然病后邪毒不重，但因正气耗伤而祛邪能力不足，邪气留滞于咽喉，日久不祛，致使气血津液运化失常，而内生热毒、痰湿、瘀血之实邪，阻滞喉核经脉而为病。每因感受外邪、过食炙煿而致病情反复，以咽部干灼疼痛、喉核肿大、表面凹凸不平为主要表现。其病位在肺、脾、肾，病机包括虚实两端，虚者多责之于肺脾气虚、肺肾阴虚、肾阳亏虚，实者咎之于热毒痰瘀互结、搏于咽喉。
3.1 虚气不荣，发病之本
清·费伯雄在《医醇賸义》中首次提出“虚气”的概念：“操烦太过，营血大亏，虚气无归，横逆胀痛。”指出营血亏虚、气无所附，出现气滞的病理状态[19]。经后世历代医家发展，“虚气”不仅指气虚，气血亏虚、阴阳虚损、脏腑虚衰亦为虚气的不同表现形式[20]。虚气不荣，咽喉失养，邪毒留滞，不荣则痛，是该病发生之本。
(1）肺脾气虚肺主一身之气，脾胃为后天之本，咽喉乃肺胃之门户。小儿先天禀赋不足，素体虚弱，急乳蛾后，邪滞不祛，损伤肺牌，肺脾气虚，清阳不升，精微不布，咽部脉络失其所养，故咽部干痒不适，口淡不渴。“脾为孤脏……其不及则令人九窍不通。”脾为后天之本，气血生化之源，脾气亏虚，健运失司，水湿停蓄，聚而成痰，阻于咽部，故而喉核肥大淡红，溢脓白黏；肺主卫外，为气机升降之枢，小儿肺常不足，易感外邪，气机被遏，邪毒留滞而为病。脾土生肺金，脾气运化，化气以充肺金，脾气不足则肺气亦虚，而致运化输布失司，集聚成痰，郁阻脉络，日久形成积块，故而喉核僵肿色白，梗塞不适。所谓“正气存内，邪不可干”，咽为饮食水谷之门，下衔食道，故胃气健旺，则咽功能正常。小儿脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触，加之病久未愈，更损脾胃，脾胃中焦不健，易虚易实，则易反复发作。故可用培土生金法以治其本[21]，使肺气得充，脾气得复。
(2）肺阴虚咽喉是五脏六腑特别是肺的一窍。肺为华盖，风热邪毒外侵，肺失宣肃，热邪燔灼炎上，结聚咽喉，耗气伤阴，而致肺阴亏虚，津液不足，咽失濡养，无力托毒，邪热郁结于咽核，故可见喉核红肿，咽干，微痒痛，干咳少痰，手足心热，舌红少津，脉细数。如《喉科白腐要旨》有“唯肺象虚损……凡之此症，亦以养阴清肺汤为主”之说，阐明了本证主要为热邪未祛，熏蒸肺之阴津，而致咽喉失养，虚实并存，治宜清养共用，使养阴中寓解毒之能，清热之中具上行之势。
(3）肾阴虚乳蛾迁延反复，由肺及肾，由表入里，金燥水涸，肾阴受损，肾水既亏，水亏火旺，水不制火，虚火上灼，循经结于咽喉，消灼津液，故见咽喉干焮不适，梗阻不利，腐物积聚，肥大难消。《石室秘录》谓：“阴蛾之症，乃肾水亏乏，火不能藏于下。”咽为肺之门户，肺阴亏伤，咽部干涩，根据金水相生理论，肺津不足，不能输布津液下达于肾，亦可引起肾阴不足[22]，而致咽喉失养，火灼喉核，可出现咽喉干燥灼热、异物感微痛、烦躁、盗汗等症状，且午后加重。
(4）肾阳虚“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”阳气对机体有温煦、促进等作用，阳气尤其是肾阳，是人身立命之基础。小儿稚阳未充，稚阴未长，先天禀赋不足，肾阳亏虚，清气不升，咽窍失煦[23]，阴阳不可相附，而使火衰于下，阳浮于上，客于咽喉，且阳虚无以气化，湿浊内生，与余邪互结于咽喉而为病。清道不利，脉络痹阻，故自觉咽部微痒微痛，喉核肿大胀满感；虚阳上浮，余邪留滞，搏结咽喉，故见喉核色淡暗，微肿，有少量腐物栓塞。《疡科经验全书》言：“单乳蛾，左畔虚阳上攻，其肿微红者……故谓之乳蛾。”治宜用甘温扶阳之品，使寒散而阳振，引火而归原。
3.2 留滞不通，发病之标
“留滞”早期称为“流滞”，“流”强调了物质的流动性，而“留”突出的是气、血、津液因虚而瘀滞的病理状态，故现多称“留滞”。慢性扁桃体炎常因脏腑虚损，急乳蛾治而未愈，余毒未清，热毒内蕴，耗气灼阴，炼液为痰，气血瘀滞，热、痰、瘀互结，留滞喉核而为病。且热毒痰瘀又互相影响，互为因果，属于“留滞”范畴，为内生实邪。邪实为标，留滞不通，不通则痛，是慢性扁桃体炎发病之标。
(1）热毒咽为阳窍，地处狭隘，易壅易滞，而热毒为病，其性炎上，其势急骤，遇狭窄之处，则易壅滞结聚而致病，因此，临床有“咽喉诸病皆属于火”之论。热毒为病，有外感与内生之分。咽喉为肺胃之门户，小儿乃稚阴稚阳之躯且寒暖不能自调，故易为外邪所侵。温邪犯肺，肃降失职，热邪上攻，郁结咽喉，以致脉络郁阻，肌膜灼腐而为病。此外，咽为胃系之口，是水谷之通道，如《喉科秘诀》所言：“盖咽者，咽也，咽纳水谷也。”小儿脾常不足，运化能力较弱，且乳食不知自节，加之平素嗜食生冷瓜果、辛辣刺激、肥甘厚味、不洁之物，而致食滞中焦，蕴瘀生热，热气上冲，熏蒸喉核，则见喉核肿痛或口臭，《诸病源候论》言：“咽喉者，脾胃之候，气所上下……热气上冲，则咽喉肿痛。”
(2）痰凝脾为生痰之源，肺为贮痰之器，咽为痰扰之所。“痰”的形成，究其所因，或小儿肺、脾、肾常不足，肺失治节，不布为痰，脾失健运，聚湿成痰，肾失蒸化，水泛为痰；或调养不当，贪食生冷难化之物[24]，脾胃受损，运化无力，水湿内停，蓄积成痰，如《重楼玉钥》指出“咽主地气属脾土，其变动为湿，湿则肿而胀”；或挑食厌食，饥饱失常，多食香腻煎炸肥甘之品，脾胃蕴热，热邪循经上炎，燔灼咽喉，暗耗阴津，煎熬成痰；或邪热乘肺，肺胃蕴热，火热上蒸，耗气灼阴，炼液为痰；或情志过极，气机郁结，气血津液停积为痰。咽为阳土之官，有喜润恶湿之特性，痰湿停滞，结于咽喉，凝而不散，发为壅肿。痰湿既是病理产物，又是继发因素。“百病多由痰作祟”，痰为阴邪，其性黏稠，涩滞难去，胶着难解，故扁桃体增大质硬，有异物感，痰黏难咯，迁延日久，反复发作。
(3）瘀血慢乳蛾多由急乳蛾缠绵日久，反复发作所致，所谓“久病入络”“久病必有瘀”。瘀血指血液运行不畅，停留在体内，失去营养和滋润作用的一种病理产物，同时也是该病发生发展的一种致病因素。《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“婴儿者，其肉脆，气弱血少。”小儿先天禀赋不足，加之病情反复，脏腑虚弱，正气易伤，无力运血，血行不畅，瘀滞产生，形成气虚血瘀[25]；或先有气滞，由气滞而致血瘀，壅聚咽喉，故咽干涩不利，刺痛胀痛、喉关暗红。气血阴阳，相互依存，血管无气，必停留而瘀。此外，小儿脾常不足，如过食煎炸厚味，致食滞胃肠，积而化热；且小儿肝常有余，如学习压力过大、忧思气结，气郁化火，火热内生，可煎灼血中津液，使血液黏稠而运行不畅成瘀，瘀血留滞于咽核，致咽核肿实增大。
4 虚气与留滞互为因果
慢性扁桃体炎的形成多由急乳蛾日久，缠绵不愈，再加体质、饮食、社会、环境、遗传等因素，导致病情不断发展，进而耗气伤血，损阴伤阳，渐至脏腑亏虚，“虚气”形成。虚气失用，则留滞内生。虚气、留滞是该病的两个基本病机，虚气不荣、留滞不通是其发生的关键因素。虚气不荣使喉核失养，不荣则痛；留滞不通使咽核瘀阻肿大，不通则痛。该病具有气血、阴阳、脏腑等亏损，又有热毒、痰凝、血瘀之留滞。虚气与留滞并无固定的先后顺序，也无明确的因果关系，虚损易致留滞，留滞更损正气，同时虚损与留滞又可兼夹并存而为病，这就形成了“虚气”与“留滞”互为因果，兼夹并存，恶性循环的病机模式。总之，慢性扁桃体炎以本虚标实为主，虚气是疾病发生发展的内在因素，为发病之本；留滞是疾病发生发展的直接因素，为发病之标。
5 小结
本文在中医理论的指导下，以“虚气留滞”理论为创新点探讨慢性扁桃体炎的病因病机，认为该病的发生发展以虚为本，以滞为标，热毒为损，痰凝为渐，瘀血为著。气血、阴阳、脏腑亏虚是发病的内在基础，热毒、痰凝、血瘀是外在因素，内因、外因的共同作用导致该病的发生，且热毒、痰凝、瘀血是贯穿于始终的病理产物。此外，该病发病还涉及社会、环境、遗传等多方面因素的交叉影响，因此审机辨证需综合考虑，只有多领域、多学科人员的协力合作，才能揭示慢性扁桃体炎“虚气留滞”理论的科学性。在此可将“补虚消滞”作为其基本治疗原则，使虚者补之，滞者消之，从而全面提高慢性扁桃体炎的防治水平。
来源：中国民间疗法 作者：霍秀云 朱珊
河南中医药大学 河南省中医院