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中医将肥胖的病机概括为“本虚标实”

肥胖痰湿衍变规律探析

肥胖是一种危害健康的慢性疾病, 是现代人类多种慢性 疾病的危险因素, 包括Ⅱ型糖尿病高脂血症冠心病高血压 病等 [1] 。 近年来研究表明, 我国肥胖发病率约为10%-15%, 且 逐年升高并呈年轻化趋势, 与之相关的疾病发病率也呈增长 趋势 [2-3] 。 中医古籍中虽无 “肥胖” 之名, 但有类似论述, 观其病 症, 当属 “肥人” “脂人” “膏人” “肥满” 等范畴, 而 “痰湿” 为 其主要病理改变 [4-5] , “本虚标实” 是本病重要的病理特征。 对于湿的认识, “湿” 通 “溼” , 从水, “土气也” 。 《说文解 字》云: “溼, 幽溼也。 从水, 一所以覆也。覆土而有水, 故溼 也” 。 《周易·乾卦》 亦云: “水流湿” 。 说明湿的原意与水关系密 切。 从造字来看, 湿的形符为 “氵” , 说明湿和水有关, 湿的声符 为显, “显者, 阳也” 。 水加阳为湿, 阳蒸水动以成氤氲为湿 [6] , 且具有重浊、 郁滞、 黏滞、 隐匿、 弥漫和亲和之性 [7] 。 《素问· 至 真要大论》中的 “诸湿肿满, 皆属于脾” , 强调了脾在水湿代谢 障碍中的重要作用。 对于 “痰” 的认识, 其理论溯源于《黄帝内 经》 , 文中虽无痰饮之分, 但有 “饮” “积饮” “汁沫” “水” “水 湿” 等描述, 如《素问·五常政大论》云: “湿气变物, 水饮内 蓄, 中满不食” 。 至《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》首次言 明 “痰” 的概念, 并指出 “痰饮者, 当以温药和之” 的治本大法, 奠定了痰证理论的基础。 笔者通过梳理和分析古籍文献, 认为 肥胖痰湿衍变具有以下病理特点。

“饮食不节”是形成肥胖痰湿的重要外因

若饮食不节, 过食膏粱厚味, 或喜嗜醇酒, 或暴饮暴食, 日 久损伤脾胃, 胃失受纳, 脾失健运, 致所食水谷肥腻, 不能化生 精微, 壅湿生痰, 而发肥胖。 早在《黄帝内经》中就有 “饮食自 倍, 脾胃乃伤” 的记载, 且在多处提到肥胖的形成与饮食习惯、 生活方式等密切相关, 如, 《素问·通评虚实论》云: “甘肥贵 人, 则高梁之疾也” 。 《素问·奇病论》云: “此肥美之所发, 其人必数食甘美而多肥也” 。 《灵枢 ·顺逆肥瘦篇》云: “肥人气涩 以迟, 其为人也, 贪于取与” 。 张璐《张氏医通》亦载: “膏梁过 厚之人每多痰” , 傅山 《傅青主女科》 亦云: “妇人体质肥盛, 姿 食厚味, 痰湿内生” 。 王燕昌在《王氏医存》中还指出了由于饮 食所伤不同, 肥胖之人所生之痰的病位又各有侧重, 即云: “肥 人嗜酒者, 湿热生痰, 多入四肢; 嗜茶水者, 水泛为痰, 多在胸 肺; 嗜肥甘者, 瘀积生痰, 多在肠胃” , 叶天士在《临证指南医 案》中对肥胖的形成描述得更加具体和详实, 言: “湿从内生, 必其人膏梁酒醴过度, 或嗜饮茶汤太多, 或食生冷瓜果及甜腻 之物。 其人色白而肥, 肌肉柔软” 。 上述种种均有力地证实了过 食膏梁甜腻、 厚味肥甘、 酒醴茶汤、 生冷瓜果等均可导致脏腑 功能失常, 精微物质蓄积体内化为脂液而引起肥胖, 即, “饮食 不节” 是引发肥胖的重要外部因素。

“脾胃虚弱”是促成肥胖痰湿的主要内因

脾胃主受纳水谷, 运化精微, 为 “后天之本, 气血生化之 源” 。 《素问·经脉别论》云: “饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道” , 张志聪《黄帝内经素问集 注》亦云: “脾主运化水谷之精以生养肌肉, 故主肉, 所以主一 身之肥瘦” , 即所食之物经脾胃运化后, 既可助阳化气, 又可生 阴化浊, 人体必需的膏脂精微, 其生成与转输无不有赖于脾胃 之运化。 李东垣 《脾胃论》云: “至于五味, 口嗜而欲食之, 必自 裁制, 勿使过焉, 过则伤其正也” , “脾胃俱虚, 则不能食而瘦, 或少食而肥” , 明确提出了若饮食失宜, 必然会 “伤其正” , 而 致脾胃亏虚, 正是伤正之所在, 久之则生湿化痰, 故可发为肥 胖。 后世医家对肥胖与脾胃虚弱的关系多有阐述, 张介宾《景 岳全书》云: “何以肥人反多气虚……肥人者, 柔胜于刚, 阴胜 于阳也。 且肉与血成, 总皆阴类, 故肥人者多有气虚症” 。 又云: “此以脾虚不能化食, 而食即为痰也……正以脾气愈虚, 则全不 能化, 而水液尽为痰也” 。 沈金鳌《杂病源流犀烛》 曰: “人之肥 者气必虚” , 陈士铎《石室秘录》 又云: “肥人多痰, 乃气虚也。 虚则气不能运, 故痰生之” 。 除了气虚易致肥胖, 脾阳虚也是肥 胖发生的主要内因, 章楠《医门棒喝》云: “如体丰色白, 皮嫩 肌松, 脉大而软, 食啖虽多, 每日痰涎, 此阴盛阳虚之质” 。 张景 焘《香曷塘医话》云: “肥人之病, 虑虚其阳” 。 总之, 若 “贪于 取” , 则可损伤脾胃 [8] , 易致脾胃亏虚, 即或见气虚、 或见阳虚, 或两者兼而有之, 如此, 则脾运失司, 水精不布, 膏脂不化, 蓄 积体内, 日久则发为肥胖。 可见, “脾胃虚弱” 是在 “饮食不节” 这一外因的基础上, 促成肥胖痰湿形成的主要内因。

“痰湿内生”是发生肥胖痰湿的关键病机

自古以来, 中医就有 “无湿不成痰” “肥甘生痰” “肥人多 痰” 之说。 如若外有饮食不节, 内存脾胃虚弱, 在内外因的共同 作用下, 如此, 则 “津液不归正化, 痰湿内蕴” [9] 。 若内蕴之痰湿 未能及时消除, 长期伏于体内, 则易化为浊脂流于肌肤而发为 肥胖。 孙文胤 《丹台玉案·痰门》云: “痰生于脾, 多四肢倦怠, 或腹痛肿胀, 泄泻, 其脉缓, 肥人多有之, 名曰湿痰” 。 王燕昌 《王氏医存》载有 “肥人多痰” , “盖不病则津液为脂膏, 病则 作湿酿痰也” 之说。 张聿青《张聿青医案》云: “第体丰者多湿 多痰” 。 喻昌在《医门法律》中亦指出: “肥人湿多” 。 吴本立在 《女科切要》中又云: “肥白妇人, 经闭而不通者, 必是痰湿与 脂膜壅塞之故也” 。 此外, 周学海在《读医随笔》中还明确提出 了痰湿主要的形成和停留部位, 即, “脾气不足, 土不生金, 膻 中气弱, 则力不能达于肌肉, 而停于肠胃, 蕴而成痰矣。 已达于 皮膜者, 又或力不能运达于筋骨, 故有皮里膜外之痰也” 。 综上 可知, 脾虚日久, 水湿蓄积, 化为痰湿脂浊, 痰湿脂浊既可作为 病理产物而致病, 又会形成疾病发展、 恶化、 衍变的致病因素, 如此胶着循环, 肥胖必将日甚, 故而若论肥胖病机, “水湿痰 浊” 甚为关键。

“痰湿生变”是导致肥胖痰湿的发展趋势

痰湿为阴邪, 易阻遏脏腑气机, 随着肥胖程度的加重, 会 在前期虚损、 痰湿的基础上, 出现阻滞气血运行, 进而衍变为 肥胖痰瘀或痰瘀气滞等证。 《灵枢 ·逆顺肥瘦》有云: “此肥人 也, 广肩腋项, 肉薄厚皮而黑色, 唇临临然, 其血黑以浊, 其气 涩以迟” , 指出了肥胖人 “血浊” , 即, “浊” 有 “瘀” 的含义, 这 与现代研究认为肥胖者血液黏稠度增高、 微循环异常相吻合。 虞抟《医学正传》云: “津液稠粘, 为痰为饮, 积久渗入脉中, 血 为之浊” 。 皆因津血同源, 血液的运行与津液代谢间具有密切 联系, 痰湿与瘀血间存在紧密的相关性, 痰瘀转化也成可能, 亦即肥胖之人较易出现 “痰湿内盛, 血浊为瘀” 的痰、 瘀相夹证 候。 同时, 张景岳《景岳全书》云: “肥人多湿多滞, 故气道多 有不利” , 《读医随笔》云: “富贵之人, 安居厚奉, 脏腑经络, 莫不痰涎胶固, 气机凝滞, 不能流通” , 可见, 肥胖之人痰湿蓄 积也易阻遏气机, 所以, 汪昂说: “肥人多痰而经阻, 气不运也” ( 《石室秘录》 ) 。 肥人 “痰饮……窜入经络” ( 《医宗金鉴》 ) , 还可阻碍血行, 引发血行不畅, “痰壅其脉, 血不能行” ( 《读 医随笔·气血精神论》 ) , 而发为痰湿气滞血瘀胶结之证。 如是 可知, 肥胖之 “痰湿生变” , 变的不仅有痰瘀阻滞, 还有痰瘀气 结, 这也是肥胖痰湿的进一步发展和变化。

中医将肥胖的病机高度概括为 “本虚标实” , 通过学习和 疏理古籍文献, 初步认为 “本虚” 当为因饮食不节导致脾胃虚 弱, 或发为气虚、 或发为阳虚, 因脾胃为气血生化之源, 久之可 发为多脏腑亦虚, 但其根本在于脾胃; “标实” 主要体现在多痰 多湿, 但亦可见因于痰湿而发为痰瘀、 或痰瘀气滞。 总之, 肥胖 痰湿衍变根本原因在于外为饮食所伤, 内则脾胃虚弱, 运化失 职, 痰湿内生, 或与气血互结而发为肥胖。 其主要衍变规律为:饮食失节→脾胃虚弱→痰湿内生→痰湿生变(或兼发气滞、 或 兼发血瘀等) , 主要病变部位在脾胃和肌肤, 病理关键为痰湿。 若论施治, 要针对肥胖痰湿衍变链的各环节采取阻断措施, 从 脾胃入手, 以健脾和胃、 利湿化痰为基本治疗原则 [10] , 从根本上 改善痰浊肥胖病理基础, 杜绝肥胖化生之源, 防止肥胖痰湿生 变之基, 临证时灵活变通, 可以温胆汤及类方为基础方进行辨 证施治 [11] , 如此则津液流通, 痰湿自去, 膏脂自消, 瘀滞自除, 病 情逆转。

来源:中华中医药杂志 作者:喻松仁 王萍 舒晴 白洋 程绍民

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