肥胖是一种危害健康的慢性疾病， 更是高血压、 高 脂血症、 脂肪肝、 糖尿病、 冠心病和癌症等形成的重要 危险因素。中医古籍虽无“肥胖” 之名， 但有类似论 述， 观其病症， 当属 “肥人 ” “脂人 ” “膏人 ” “肥满” 等范 畴。经梳理文献， 结合时人生活及饮食特点， 笔者认 为 ， “多食” 是肥胖痰湿证发生的主要病因， 而“多痰” 和 “少气” 是其重要病机 ， “多食→多痰→少气→痰多” 是其病理演变过程， 其中“由痰入虚” 是其病理关键。 治当应结合病证产生成因及病理， 以 “泻实补虚、 调整 阴阳” 为基本治疗原则。
1 肥胖痰湿证形成的病因病机
1. 1 “多食” 是形成肥胖痰湿证的主要病因 研究证实， 若饮食不节， 过食膏粱厚味， 或喜嗜醇 酒， 或暴饮暴食， 脾运不及， 则水谷精微和津液内停， 反 成痰湿之源， 纳食愈多， 痰湿愈甚， 脂浊瘀积， 或滞留于 周身皮肤之间、 或蓄积于腹膜之中、 或藏匿于脏腑之 内， 如此则肥胖诸症丛生 ［1 ］ 。《素问·奇病论》 云 : “此 肥美之所发， 其人必数食甘美而多肥也 。 ” 《傅青主女 科》 又云 : “妇人体质肥盛， 姿食厚味， 痰湿内生 。 ” 《临 证指南医案》 则明确指出 : “湿从内生， 必其人膏粱酒 醴过度， 或嗜饮茶汤太多， 或食生冷瓜果及甜腻之物。 其人色白而肥， 肌肉柔软” 。虽然肥胖成因有先天因 素、 年老久病、 饮食不节、 缺乏运动及情志失调等， 但最 主要的还是饮食因素， 不良饮食习惯是造就肥胖的元 凶 ［2 －3 ］ 。而 “多食” 表现方式主要包括过食和嗜食， 前 者主要是总量摄入过大， 若长期饮食过量甚或暴饮暴 食， 则不断加重脾胃负担， 以至于超出了其运化能力， 从而引起饮食物转输失调; 后者主要是饮食结构失衡， 即或喜食、 偏食肥甘厚味， 尤其是富含高脂肪、 高蛋白、 高糖、 高热量的饮食， 虽然总量不多， 但饮食结构失衡 超出人体所需， 从而引起饮食物代谢紊乱。无论是前 者还是后者， 最终导致痰湿内生， 化为脂浊积于体内， 久而久之则发为肥胖 ［4 －5 ］ 。因此 ， “多食” 是肥胖痰湿 证形成的主要病因。
1. 2 “多痰” 是发生肥胖痰湿的重要病机 中医学认 为， 痰湿与肥胖的发病密切相关， 是肥胖形成的病理基 础 ［6 ］ 。《丹溪治法心要》 首次提出“肥白人多痰湿” 的 观点。后世医家多有阐释， 如《医学实在易》 载有“大 抵素禀之盛， 从无所苦， 惟是痰湿颇多 。 ” 《王氏医存》 载有 “肥人酗酒之湿热， 久作痰涎， 淫泆一身 。 ” 《张聿 青医案》 载有 “第体丰者多湿多痰 。 ” 《医门法律》 亦载 “肥人湿多” 。及至当代， 由于全球性气候和现代人群 饮食结构的改变， 痰湿肥胖已成为一种普遍存在的病 理现象。现代临床研究证实 ， “痰湿” 在肥胖及相关疾 病的分型和辨证中是极其重要的证型和证素。如对肥 胖进行研究发现痰湿所占比重较大 ［7 －9 ］ ; 此外， 从与肥 胖相关的肥胖型糖尿病和代谢综合征患者的证候分析 来看， 也支持痰湿证居多这一结论 ［10 －11 ］ 。 1. 3 “少气” 是导致肥胖痰湿证痰湿壅盛的病理转折 肥胖早期多因伤食而蓄化痰湿， 痰湿壅盛， 困阻脾 胃， 必致脾气不足， 脾不升清， 水谷津液不化， 痰湿滋生 不断， 脾气更虚， 如此循环往复， 痰湿化为膏脂更甚， 肥 胖也日趋加重。医家对此论述极多 ， 《金匮要略·血 痹虚劳病篇》 载“夫尊荣人， 骨弱肌肤盛” 。《景岳全 书》 载 “何以反为气虚? 盖人之形体， 骨为君也， 肥人 者柔盛于刚， 阴盛于阳也， 且肉与血成， 总皆阴类， 故肥 人多有气虚。 ” 又载“肥人多湿多滞， 故气道多有不 利 。 ” 《本草备要》 云 : “肥人多痰而经阻， 气不运也。 ” 又 云 : “肥人形盛而气虚 ” 。《脉因证治》 亦云 : “肥人沉困 怠惰是气虚 。 ” 《杂病源流犀烛》 则明确提出肥盛之人 “实为肥盛气衰” 。可见， 对于肥胖患者而言， 因膏脂 内聚， 转输失调， 化失其正， 郁结体内， 终致“形盛气 衰” 而出现气虚的病理改变。
总体而言， 肥胖多属标实本虚之证， 肥胖早期多为 邪实， 标实以湿、 水、 痰、 食为主; 后期则归于本虚， 本虚 则以脾虚为主， 虚证日久， 又会加重痰湿之证。故常有 因实致虚、 因虚致实， 虚实夹杂的病机变化。
2 肥胖痰湿证的治法方药
《素问·至真要大论》 云 : “诸湿肿满皆属于脾。 ” 《平治会粹》 亦云 : “治湿不理脾， 非其治也” 。这是历 代医家在长期的医疗实践中总结出来的， 也是对肥人 用药的理论依据。因此， 肥胖的治疗当从阳明太阴入 手， 调和脾胃， 泻实补虚， 调整阴阳， 并视具体情况而采 用祛痰、 化湿、 利水、 消导和健脾等法。
《太平圣惠方》 中记载了以利湿化痰之天星散、 竹 沥饮子等方药治疗肥人中风 。《丹溪心法》 亦载 “若是 肥盛妇人， 禀受甚厚， 恣于酒食， 经水不调， 不能成胎， 胃之躯脂满溢， 闭塞子宫， 宜行湿燥痰， 用导痰汤之 类 。 ” 《妇人秘科》 也提出: 肥胖者多有痰湿内盛， 从而 妨碍血的正常运行， 导致月经不调及不孕证， 故而主张 选用二陈汤加芎归汤、 苍术导痰丸等为主治疗肥胖妇 人不孕 。《石室秘录》 针对痰湿内盛型肥胖采用了补 泻兼施治法， 具体方法为“方用人参三两， 白术五两， 茯苓二两， 薏仁五两， 芡实五两， 熟地八两， 山茱萸四 两， 北五味一两， 杜仲三两， 肉桂二两， 砂仁五钱， 益智 仁一两， 白芥子三两， 橘红一两， 各为末， 蜜为丸。每日 白滚水送下五钱。 ” 现代临床及实验研究也有报道， 郑 英华 ［12 ］ 运用三子养亲汤加味， 通过顺气降逆、 健脾消 痰， 借以达到减肥目的。赵东英等 ［13 ］ 以健脾化痰利湿 为治疗原则， 选用陈皮、 半夏、 茯苓、 苍术、 白术、 枳壳、 荷叶、 山楂、 泽泻、 大黄、 薏苡仁和草决明等药物， 取得 了疗效满意。实验研究表明加味温胆汤能有效对抗高 脂饲料所致的营养性肥胖的发生 ［14 ］ 。此外， 还要做到 “饮食有节” ， 切忌饥饱失常、 暴饮暴食; 应节制饮食， 注意饮食规律， 少食多餐， 勿贪肥甘厚味之品。以求脾 胃和调， 防止痰湿内生。
3 小结
随着生活条件的改善和社会节奏急剧加快， 人们 的饮食习惯也在发生颠覆性的变化， 暴饮暴食， 饮酒吸 烟， 进食膏粱厚味， 导致脾运不及， 痰湿内生， 膏脂壅盛 发为肥胖的人群不在少数 ［15 ］ ; 若不予节制， 久而久之， 必然会导致 “形盛气衰” 而出现脾气亏虚证， 如此则又 加重痰湿之证， 胶着往复， 形成恶性循环， 从而诱发其 并发症的发生。因此， 临证时， 应抓住疾病本质， 既要 祛化痰湿， 又要固护脾气， 做到泻实补虚， 调和阴阳。 同时还要结合饮食调节与适当运动， 并积极治疗基础 疾病， 以此减少肥胖及并发症的发生。
来源：辽宁中医杂志 作者：喻松仁 舒晴 王萍 简晖