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黄连茯苓汤治顽固性寒证验案辨析

笔者跟诊龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授学用五运六气理论,临床用三因司天方治疗疑难杂证,时获良效。现记录一则医案于下,意在通过病案及讨论,加深对运气理论的认识。
 
患者许某,女,1956年12月22日(丙申终之气)出生。
 
2021年6月18日初诊:全身怕冷十余年加重半年。患者头之巅顶部怕冷甚,夏季亦需戴帽眠时须盖物,今年怕冷尤甚,颈胸部不能吹一丝风,肩胛部易受凉酸痛,眠时手腕部亦怕冷,须盖严实,胃胀,不可食冷亦不可食油腻,晚饭进食极少,大便不成形,口干,汗出多,头晕头昏,胸闷,尿频,饮水后短时间内频频如厕,故每次仅饮少量温热水,春季目痒,流清涕,打喷嚏。就诊当日(夏至前3天,江苏常州温度23~25℃,阴,有小雨)穿3层棉绒厚衣服,戴厚棉围巾,舌淡,苔黄腻,脉濡缓。经多次中西医诊治未效。排除甲状腺功能减退。心电图示:窦性心律,56次/分。观其病象虽以一派寒象为主,但又有口干、汗出多、舌苔黄腻等火象,同时可见胃胀、进食少、大便不成形等土气来复之象。考虑患者丙申年终之气出生,为岁水太过之年,寒气流行,少阳相火司天,符合五运六气丙年寒盛火郁,邪害心火病机,故选用“三因司天方”之黄连茯苓汤。处方:黄连6g,茯苓30g,麦冬10g,车前子10g,炙远志10g,小通草3g,法半夏10g,酒黄芩10g,炙甘草10g,生姜5片,红枣5枚。5剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。头部行开阖六气针法,选少阴、太阳、少阳、太阴位,针后当时胸口觉暖,头颈部较前转动灵活。
 
6月23日二诊:药后胸闷,胃胀消失,头颈部手腕部怕冷减轻,尿频减少,口干减轻。仍头晕,早餐前冷甚,饭后稍暖,平素汗出多,臀部冷酸,现前胸后背汗出较多,舌淡苔薄黄腻,脉濡缓。5剂药后,怕冷减轻,胸闷、胃胀消失,说明选方思路正确。但患者一直汗多怕冷,是卫阳虚弱、表气不固之象,阳虚之人,汗出更伤阳,阳虚卫外不密,漏汗恶风,若不补火助阳,则亡阳之变兆于顷刻。所以合用桂枝附子汤。此方为伤寒经方,从六气的角度可以理解为太阳寒水方,比较契合患者运气,苔黄腻,亦适合用黄连茯苓,二诊方为黄连茯苓汤合桂枝附子汤,处方:黄连6g,茯苓30g,麦冬10g,车前子10g,炙远志10g,小通草3g,法半夏10g,酒黄芩10g,炙甘草10g,桂枝10g,生白芍10g,黑顺片10g(先煎),生姜5片,大枣5枚。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。开阖六气针:少阴、太阳、少阳、太阴位。
 
7月1日三诊:尿频消失,前胸后背汗出减少,后背已无冷感,头顶亦不再怕冷,手腕部怕冷减轻,臀部冷酸感减轻,腿部有暖感,仍颈项部怕冷,舌淡苔薄黄,脉弦小滑。上方加防风10g,14剂,煎服法同前。开阖六气针同前。
 
7月15日四诊:怕冷进一步减轻,胃纳增加,晨起头脑清楚,手足腿均变暖,稍有汗出。原有血压波动,现服用原来的降压药,血压平稳在120/80mmHg左右,早晚仍觉前胸后背胃脘部凉,头皮发凉,口干,饮水不多。大便欠成形。舌淡,苔黄腻,脉沉。上方加干姜10g,桂枝白芍增为15g,黑顺片增至20g。7剂,煎服法同前。六气针法同前。
 
以后守方出入配合龙砂开阖六气针调治至8月底,患者自觉怕冷已无,诸症均愈。微信随访至今无复发。
 
按该患者历经2个多月10次门诊,守方黄连茯苓汤加桂枝附子汤,每次复诊都会有不同症状的减轻,有些症状初诊时并未述及,治疗后症状好转患者才提及,笔者并没有局限在症状上去作对应性治疗,而是抓住疾病的根本病机“寒甚火郁土复”来处方。
 
黄连茯苓汤出自宋代陈言《三因极—病证方论》,为丙年岁水太过,寒气流行,邪害心火之运气方,主治“心虚为寒冷所中,身热心躁,手足反寒,心腹肿痛,喘咳自汗,甚则大肠便血。”初诊黄连茯苓方5剂中并无温热类药物,患者却在服用后怕冷等症消减,正如清代缪问所言,“此而不以辛热益心之阳,其故何耶?按六丙之岁,太阳在上,泽无阳焰,火发待时;少阴在上,寒热临犯,而气争于中……丙为阳刚之水,故宗《内经》气寒气凉,治以寒凉立方,妙在不理心阳而专利水清热,以平其汩没之害……用药之妙,岂思议可及哉。”另一方面,也可以通过叶天士提出的“通阳不在温,而在利小便”之语去理解该方之妙。方中茯苓用量偏大为30g也与此种考虑有关。患者就诊时间为辛丑年三之气,太阴湿土司天,太阳寒水在泉,太阴司天之政,气化运行后天,阴专其政,阳气退避,患者怕冷加重应与此有关。二诊时加用桂枝附子汤以补火固阳,认为扶阳之中,尤要止汗,如汗不止,则阳气随之外泄,而阳难复,而且补益之阳,必当抵过损失之阳,故必须扶阳敛汗同时兼顾,所以不是单用桂枝汤,而是用了桂枝附子汤。
 
顾植山老师指出,鉴于笔者应用运气方经验和信心不足,在首诊5剂药见显效之时,没有效不更方,而是加上桂枝附子汤,投以辛热,有可能使疾病迁延。本案如果汗出过多则在原方药物剂量上作些调整,如适当加大远志用量,减少甘草用量(远志甘草),茯苓用量小一些,尽可能使用原方药物比例,可能病程会大大缩短,更快解除患者病痛。(张斌霞 江苏省常州市中医医院  常光灿 李嘉慧 南京中医药大学)

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