慈禧是中国近代史上的重要人物，历经咸丰、同治、光绪三朝，实际执掌朝政近半个世纪。虽然贵为皇后、皇太后，慈禧的健康状况却不佳，长期饱受疾病困扰，从《清宫医案集成》[1]来看，有关慈禧的病案内容十分丰富，特别是光绪六年（1880年）。1880年初，慈禧太后身体抱恙，太医院太医调理至六月无果，又征召各地名医进京诊治，前后共有13名医生参与诊疗。从正月初七至十二月二十七共诊脉324d（其中正月二十一、正月二十二、五月初一、五月初五、五月初九、六月初四、九月二十九、十月初九至十月十一、十二月十五至十二月二十一未诊脉；五月十九、五月二十九、九月十一、九月十二为原始资料残缺，无从考证）、331次（其中六月三十、七月二十二、七月二十六、八月十八、八月二十五每日诊脉2次，八月初六诊脉3次），病案持续时间长，记载详尽，实属罕见[2]。参与诊疗的13位太医中有5位为太医院太医，分别为左院判李德立、右院判庄守和、御医李德昌、医士佟文彬和栾富庆。由于太医们数月诊治无果，光绪帝采纳礼部侍郎宝廷的建议，诏令各省督抚举荐，从六月底开始先后有8位地方名医入京，分别是汪守正、马培之、薛福辰、赵天向、仲学辂、薛宝田、连自华和程春藻。每次都以会诊形式诊脉，最少3人，最多9人，多数情况下为4～6人，但诊疗结果却不尽如人意，直至年底慈禧病情仍无明显改善。
文中有关慈禧病案的内容，除特别注明外，均引自《清宫医案集成》中光绪六年间慈禧病案（以下简称为慈禧病案）。
1 慈禧病案主要症状陈述
纵观光绪六年的慈禧病案，发病部位较多，包括眼、耳、鼻、口、咽喉、胃脘、腹胁、脊背、腰及肢体均有不同程度的不适，此外饮食、睡眠、二便也不甚佳。尤以咽喉部（425次）、脊背部（192次）、胃脘部（139次）、五官（眼部20次、鼻部29次、口部61次、耳部16次）、肢体（203次）、饮食（241次）、大便（147次）、睡眠（133次）等症状多见。见表1。
表1 临床表现主要分布部位及具体症状统计
1.1 咽喉部
咽喉部症状在慈禧诸多症状中表现最为突出，如颃颡五味、颃颡津坠、颃颡黏涎、咽干/痛、咽带血沫。颃颡为咽上腭与鼻相通的部位，又泛指咽喉。颃颡五味指咽喉部出现甜、咸、酸、苦、辣等异常味道；颃颡津坠指咽上腭与鼻相通部位有痰涎坠挂之感；颃颡黏涎指咽喉部有质地相对清稀的痰液不断产生并附着于咽喉部，难以清利，或者自觉有痰涎，但咳之不出，吞之不下。咳嗽、咳痰在慈禧病案中也经常出现，在48次咳痰中，1/3为晨起咳痰，痰色多为灰、黄色，且质地较稠，不易咳出。
1.2 饮食
慈禧病案中关于饮食的症状占比同样较高，主要包括饮食难消、食少和饮食尚好。饮食难消指消化迟缓，也会导致食少的症状出现。饮食尚好并非指常人之饮食，而是自身前后比较，饮食稍有好转。
1.3 肢体
慈禧病案中的肢体不适主要包括形神倦怠、身肢发热、筋脉酸痛、掌心发热、身肢凉热和足心发热。形神倦怠几乎是慈禧的常态，脉案中主要指其身肢软倦、不胜烦劳及精神不振。身肢发热的情况，除少数几次感寒发热外，均指热自体内而发，属于内伤发热。身肢凉热与脊背忽凉忽热相似，即指身体忽冷忽热。
1.4 脊背部
脊背部症状在慈禧病案中较为常见，时轻时重，反复不愈，主要表现为凉热感，其中脊背热感明显多于凉感，具体表现为脊背作热、脊背串凉串热、脊背作凉。脊背串凉串热在原文中又作脊背忽凉忽热，即与现代忽凉忽热之意相同。此外，脉案中还载有“附骨作热”，据叶天士《临证指南医案·胸痹》中“胸前附骨板痛”的描述来看，推测此处的“附骨”指胸骨。
1.5大便
慈禧病案中大便的主要症状表现为大便溏泄，严重时出现完谷不化。溏是就大便质地而言，指大便不成形或成形而质稀，泻则指大便频次。若大便不成形，每日1次为溏；大便不成形或水样，次数超过1次则为泄。完谷不化指大便中出现较多未消化的食物。其次，还有大便未行、大便先干后溏及便血。
1.6 胃脘部
胃脘部症状同样是困扰慈禧的重要问题，主要包括胃脘嘈杂、餐后倒饱/闷胀、嗳气/酸、胃脘痛，更有“醋心”和“嗳腐吞酸”等典型的反酸症状。胃脘嘈杂指胃中空虚、似饥非饥、似辣非辣、似痛非痛，莫可名状，时作时止，常与胃痛、吞酸等症状并见；关于倒饱的表现，未见权威解释，但从该症状常见于餐后的情况来看，应为餐后胃脘不适或胀满。嗳气与嗳酸常并见，嗳气指胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓，俗称饱嗝、打饱嗝；嗳酸指嗳气时胃内酸腐食物沿着食管上涌；醋心、嗳腐吞酸指反酸。
1.7 睡眠
睡眠障碍也是困扰慈禧的主症之一，具体表现为夜寐不实、寅刻后眠差和寐不解乏。夜寐不实即今日所言睡眠轻浅，易被扰醒，或整夜半梦半醒。寅刻后眠差是指与前半夜相比，寅刻以后容易觉醒，且醒后不易再次入睡，或入睡后反复觉醒。慈禧的睡眠障碍必定致其长期睡眠时间不足、睡眠质量差，自然会导致寐不解乏，即日间残留。此外，还有夜寐尚安，表明夜寐虽言安也不十分香甜酣适。
1.8 五官部
五官部症状以口部症状最为多见，主要包括口干/渴、口中五味、口中血沫及口中黏涎。口中五味及口中黏涎与上述颃颡部不适大致相同，指口腔中有酸、苦、甜、辣、咸等滋味，以及口腔黏腻不爽，似有痰涎。鼻部症状在五官各症中出现频次位列第2位，主要包括鼻干/痛、鼻窍不利、鼻塞、鼻流涕、嗅觉异常、鼻涕自咽下坠、鼻酸，虽症状较多但不甚严重。其中嗅觉异常在病案中出现次数较少，原文指鼻内常闻及腥气及嗅觉功能减退。眼部症状主要包括眼目干涩、目视欠清、目眦干痛。耳部症状主要包括耳鸣、耳干痛、耳闷。耳闷指耳内堵塞感，如耳中塞一团棉花，听自己讲话似乎感觉到声音在耳朵里，常伴有耳鸣。
1.9 全身各部位发热症状汇总
2 慈禧之病的诊断
通读光绪六年慈禧病案，根据主要症状出现频次的多寡及其程度的轻重初步判断慈禧病证与胃食管反流病不典型者相符合。胃食管反流病是胃内容物沿着食管向上逆行导致的一系列慢性症状和食管黏膜损害。该病临床表现十分复杂，包括典型、不典型和食管外3种症状。典型症状表现为反酸和烧心，不典型症状包括胸骨后疼痛、上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气等。由于食管在咽喉部与气管相通，上端与口腔和鼻腔相连，口腔又经由咽鼓管连接内耳，鼻腔通过鼻泪管连接眼睛，因此胃内容物沿着食管逆行，不但会损伤食管，还会影响相邻及相通的器官，导致诸多食管外症状发生。上述3种症状可能同时存在，也可能单独出现，特别是以食管外表现为主的胃食管反流病，往往缺乏典型、非典型的反流症状，被称为静息性反流[3]。笔者试从胃食管反流病3种症状表现出发，结合慈禧病案中的御医记录，分析慈禧胃食管反流病的典型案例。
2.1 典型症状
光绪六年慈禧病案中，胃食管反流病的典型症状并不明显。反酸是胃食管反流病最具特征性的表现，当胃内容物逆流进入食道、咽喉或口腔时，患者会自觉有酸水上溢或呕吐酸水，甚至从鼻孔喷出。在中医古籍中无“反酸”一词，与之相似的表达有“吞酸”“吐酸”“咽酸”“醋心”“噫醋”“噫酸”等[4]。胃食管反流病的另一个特征性表现是烧心，是由于胃内容物反流刺激食管等部位的黏膜所致，其部位因受刺激的位置不同而异。烧心是英文“heartburn”的直译，不同医学文献中还将其意译为“胃灼热”或“胸骨后烧灼感”[5]。检索电子版中医古籍数据库《中华医典》发现，古代医书中没有“烧心”一词，但文献中的“心下热”“心热如火”“胃中如焚”“胃中有热”“胸中热”“口中热”“鼻中热”“肠胃如焚”，与胃食管反流病的烧心症状有相似之处。
在本病案中，慈禧嗳气/酸出现12次、嗳腐吞酸1次、醋心2次、附骨作热2次。此外，病案中分析病机时还出现“胃热上升”与“胃热似降”等描述，这种情况可能与胃中热有关。以上这些表现都可以视为胃食管反流病的典型表现，但由于一定次数的生理性反流也是常见现象，慈禧1年之中反酸与烧心的频次尚不能完全作为诊断胃食管反流病的依据。
2.2 不典型症状
慈禧病案中的不典型反流症状占有一定比例，以胃脘部症状为主，还有2次胸附骨痛，可以作为诊断胃食管反流病的参考。胃脘部症状主要表现为胃脘嘈杂、胃脘痛、嗳气，其中以胃脘嘈杂最为多见，占胃脘部所有症状的54.68%。嗳气也比较常见，在胃脘部所有症状中占比为8.63%。除少数结构异常外，胃食管反流病与消化道动力异常有关，约50%的胃食管反流病患者存在胃排空延缓[6]。
上述症状往往在餐后加重，“食后仍作嘈杂，中脘微痛”及“食后嘈杂气串”就是胃动力不足的表现。慈禧病案中关于纳食的症状占比同样不小，主要包括食少（48次）和饮食难消（114次），而饮食尚好（79次）也占比不低，这些都与胃动力差有关。
2.3 食管外症状
食管外症状在诊断胃食管反流病时容易被忽略，但在本案中较为关键。慈禧可能存在大量的食管外症状，故笔者称之为典型的不典型性胃食管反流病案例。在慈禧病案中，食管外症状不仅数量最多，而且出现频次最多，主要包括咽喉、口腔、脊背、气管与肺、五官等部位病证及睡眠障碍，可作为诊断胃食管反流病的重要依据。(1)咽喉及口腔症状。食管上端连接咽喉，当胃内容物沿着食管逆行至咽喉及口腔时，会损伤咽喉、口腔黏膜，导致咽喉及口腔不适。咽喉是胃内容物向上逆行的主要屏障之一，故咽喉反流临床很常见。酸性胃内容物反流至咽喉及口腔，刺激损伤黏膜并引起相应的症状，如咽异物感、声嘶及发音困难、咽痛、呼吸困难、口臭、咽部黏性分泌物增多、咽干等。在慈禧病案中，咽喉部症状出现次数最多（425次），其中又以颃颡五味、颃颡津坠、颃颡黏涎、咽干/痛表现较突出。这些可能是胃内容物反流到咽喉，刺激黏膜引起的相应症状。口腔部症状出现61次，其中口中五味/黏涎共出现19次。咽喉及口腔中的酸苦五味都是胃内容物反流至口腔的直接证据，并且这些症状多发生在夜间或早晨，如“颃颡早晨咯有血沫”“早晨喉中作黏，间有痰丝”“睡醒时口干黏腻，舌边作痛”，这也是卧位后反流加重的证据。(2)脊背症状。从解剖学的角度来看，主管内脏运动和感觉神经的初级中枢位于脊髓，通过脊神经后支（混合性神经）分布于背、腰、骶部的深肌层和皮肤，形成躯体-内脏和内脏-躯体反射通路。支配胃和食管的交感神经起源于T5至T12节段，反流物刺激食管会通过交感神经放射至脊背部，表现出疼痛、热或寒凉感及脊背不舒等。在慈禧病案中，脊背部症状的出现频次仅次于咽喉部，为192次，分别为脊背作热128次、脊背作凉18次、脊背串凉串热44次。从病案记录上来看，脊背发热与饮食起居有关，一般是餐后尤其饱餐后加重，进食少则减轻，如“晚膳较多，即胸腹嘈满串胀，背热亦甚”“昨饮食较少，而背热觉减”。夜间或晨起加重，白天减轻，如“夜半后即行发热”“早晨脊热较甚，旋觉串凉”。此外，运动可缓解脊背热，如“脊背生热，运动则热势见轻”“膳后尚有脊背串热，而动转即轻”。餐后胃的负担加重，胃动力减弱，胃内压力升高，胃内容物容易上行刺激食管，通过交感神经放射至脊背部，导致脊背发热。夜间平卧体位导致胃内容物更易反流至食管，而夜间发作的具体时间点则与晚膳的进食量及品种有关，饱餐或食用不易消化的食物，则脊背热早出现，少食或食用易消化的食物则脊背热晚出现，甚至到晨起时才出现。另外，运动对胃动力有促进作用，可加快胃排空。凡此种种，均反映了脊背热与胃食管反流病之间的关联。(3)气管及肺部症状。由于咽喉部的特殊结构，当胃内容物自胃上行时，会厌软骨会起到类似逆向阀门的作用，因此反流物更容易进入气管，这也是胃食管反流病食管外症状以呼吸系统疾病多见的原因。反流物损伤气管或肺脏，表现为慢性咳嗽、哮喘，甚至睡眠呼吸暂停综合征及肺纤维化。以咳嗽为例，有研究表明，胃食管反流病患者中慢性咳嗽的发生率为30.5%～34.9%[7]；胃食管反流病也是慢性咳嗽的主要原因，中国有11.8%的慢性咳嗽由胃食管反流病引起[8]。胃食管反流病引起的咳嗽以刺激性干咳为主，且多在夜间加重，患者常于凌晨因咳嗽而醒，或者发生在晨起时分，这与食管解剖结构、重力及夜间食管廓清能力下降有关。在慈禧病案中，气管及肺部的症状主要表现为咳痰（48次）、咳嗽（23次），占比分别为57%和27%。咳嗽具有夜间或晨起发作、干咳或咳痰不爽的特点，如“夜寐至寅刻后，咳痰数口”“早晨咳痰六七口，尚不易出”“早晨喉间咳有灰痰”都与胃食管反流性咳嗽的症状及发生规律相符。(4)睡眠障碍。卧位反流是胃食管反流的主要形式，平卧后胃内容物更容易向上逆行，刺激食道导致睡眠障碍。胃食管反流导致的睡眠障碍既有一般睡眠障碍的特点，如入睡难、睡眠浅、多梦、夜间觉醒、早醒等，也有其自身的特殊性，如频繁变换体位、夜间规律性觉醒，以及伴有打鼾等[9]。慈禧的睡眠障碍主要表现为睡眠浅、夜间觉醒且醒后难于入睡、早醒，以及因睡眠不足导致日间残留症状等，如“夜寐尚好，寅刻后寤多寐少”“夜寐欠安，寅刻后未能甜适”“晚间熟睡两时，丑刻后即醒不成寐”。这些症状共占睡眠总症状的47%，文中也多次提及慈禧脊背作热多于夜间加重，势必影响其睡眠质量，以致其常于寅刻后寤多寐少。慈禧表现出来的睡眠障碍与胃食管反流导致的睡眠障碍相符。(5)五官症状。少数患者夜间睡眠状态下反流物会从鼻腔喷射而出，长期刺激鼻黏膜会导致慢性鼻炎。这种鼻炎一般无明显的季节性，多表现为晨起鼻塞重、打喷嚏、鼻涕多，或鼻涕倒流、嗅觉减退或消失，或鼻息肉[10]。在慈禧病案中，鼻部的症状包括鼻塞、鼻干痛、鼻流涕、鼻内闻及腥气，还出现过3次鼻涕自咽下坠。反流物进入咽鼓管的情况也很常见，会导致耳部堵塞憋闷感，如果反流物进入耳鼓室会导致中耳炎、鼓膜塌陷。研究发现，在65例儿童分泌性中耳炎中，有59例的中耳分泌物中存在高浓度胃蛋白酶/胃蛋白酶原（高达血清浓度的1 000倍），提示与胃食管反流有关[11]。慈禧的耳闷可能是咽鼓管堵塞的表现，同样，反流物通过鼻泪管可刺激眼睛，导致眼睛干涩、视物不清、目赤疼痛、眼屎多等症。尽管慈禧病案中耳和眼睛的症状出现频次不多，但耳、鼻、眼的症状切实伴随出现，具有一定的代表性和诊断意义。(6)其他症状。除上述症状外，慈禧其他年份病案也能印证其患有胃食管反流病。胃食管反流病是一种慢性疾病，情绪、饮食、起居及天气变化等变化都会诱发或加重反流。从已整理的清宫医案看，除了光绪六年持续1年的请脉，光绪八年正月初七至八月初四的脉案，仍然是以纳食不香、倒饱嘈杂、夜寐欠实、咽干咳嗽、脊背凉热、头晕身痛等症状为主。此外，光绪九年、光绪二十一年、光绪二十八年、光绪三十一年、光绪三十二年、光绪三十三年的部分脉案，以及光绪三十四年从正月至十月二十二日“升霞”的持续诊疗记录，病证与光绪六年基本相同。这里仅仅是已整理的部分，可能还有未整理或遗失的脉案。
综上所述，慈禧具备的典型症状有限，但其有部分非典型症状，主要集中表现为食管外症状。尽管清光绪六年慈禧病案中缺少典型反流症状支持，但从不典型反流症状特别是食管外的咽喉、脊背、气管和睡眠障碍等症状及其发作特点来看，确诊其为胃食管反流病的证据充足，故称为一例典型的不典型胃食管反流病。