脏腑经脉脉诊法研究
脉诊始于春秋战国,《史记·扁鹊仓公列传》曰:“至今天下言脉者,由扁鹊也”,但史料尚未记载扁鹊诊脉原理及方法。《难经》确立了寸口分侯脏腑学说,“左手主心肝肾,右手侯肺脾肾”,王叔和所著的《脉经》沿用了《难经》的寸部分侯法并记载了24种脉象,明代张景岳所著的《景岳全书》以及清代吴谦的《医宗金鉴》的诊脉方法皆是在《脉经》基础上的发展演变,是现代主流脉诊法。寸部分侯脏腑学说至今沿用,但存在争议[1]。张锡纯临证观察总结出“脉虽分部位,而其大致实不分部位”的观点,认为寸口虽划分了脏腑,实质并不分部位,诊脉的理论及方法需进一步探究。
寸口为十二经脉大会
肺位居胸廓中,在五脏六腑中位置最高,肺主气,司呼吸,与百脉相连,根据经脉运行特点,五脏六腑经脉所行路线皆经过肺,肺主持、调解全身各脏腑经络之气[2],肺气盛则百脉从。《素问·脉经别论》曰:“脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉”。寸口脉属手太阴肺经,气血循环起于手太阴肺经,循环五十度又终止于肺经,复会于寸口,为十二经脉始终[1]。《难经》第十八难中提到十二经皆过寸口,“脉有三部,部有四经”,“脉有三部九候,三部者,寸关尺也,九候者,浮中沉也”,脉有寸关尺三部,每部有四经,即十二经脉。张景岳所谓:“太阳为开,谓阳气发于外,为三阳之表;阳明为阖,谓阳气蓄于内,为三阳之里也;少阳为枢,谓阳气在表里之间。太阴为开,居阴分之表也;厥阴为阖,居阴分之里也;少阴主枢,居阴分之中也”[3]。《难经》曰:“独取寸口以决五藏六腑死生之法,何谓也?然寸口者,脉之大会,手太阴之脉动也”。表明脏腑经脉的气血运行都要经过肺,通过肺对气血进行调控,而寸口动脉位于手太阴肺经,是经脉气血会聚之处[4]。
经脉在寸口规律性分布
经脉是联系脏腑、四肢及体表的主要通道,五脏六腑各有两条经脉以人体中线呈对称分布,各脏腑经脉长短不一,所行路线皆不同。各经脉在肺朝百脉的作用下在寸口规律性分布。《伤寒杂病论》指出:“尺寸俱浮大者,太阳受病也;尺寸俱长者,阳明受病也;尺寸俱弦者,少阳受病也;尺寸俱沉细者,太阴受病也;尺寸俱沉者,少阴受病也;尺寸微缓者,厥阴受病也”。足三阳经、足三阴经经脉路线较长,经过上中下三焦,在寸口的脉位亦较长,在寸关尺三部。手三阴经路线较短,脉位在寸部及关部,手三阳经从手走头,其经脉与上、中、下三焦紧密相连,脉位亦在寸关尺三部。《脉经》及《医宗金鉴》中的脏腑分候学说,均认为心肺脉在寸部,只是认为肺脉在右寸,心脉在左寸,没有联系到脏腑有两条经脉对称分布且皆过寸口。见图1。
图1 右手寸口桡动脉(冠状位)脏腑经气流注图
五脏六腑各脉象特点
手太阴肺经从胸走手,经脉循行路线较短,在寸口所对应的脉位亦短,脉位在两手寸部。正常的肺脉轻虚以浮,来急去散[5],轻按如雾如云,重按则虚无。外邪入侵,肺先受累,邪入经脉后两手寸部脉皆变,根据受风、寒、湿、热邪气不同,两手寸部则出现浮、沉、缓、数不同脉象,肺气不足则两手寸部脉弱。《时病论》记载清代医家雷丰给城西孙某治感冒时诊得患者“左右脉皆大”,因风热邪气已从肺经传入太阳经,两手脉皆大。《全国名医验案类编》记载严绍岐医案:“沈小江,年十九岁,住昌安门外恟兴,因感冒受风,姿食油腻转重,初起微觉头痛,鼻塞喷嚏,略有咳嗽,不忌油腻,遂致咳痰不爽,胸闷气急,诊其两寸滑搏,舌苔边白中黄,后根厚腻,脉证和参,此食积于胃,风痰壅闭于肺也”。
足阳明胃经起于头部,从头走足,依次经过上、中、下三焦。《素问·阴阳类论》指出:“阳明为二阳,阳气弱于太阳”,其阳气伏于太阳之下。脉位在两手寸关尺三部,在足太阳经脉之下。《医宗必读·卷二》曰:“胃气脉者,缓而和匀,不浮不沉,不大不小,不疾不徐”,为平胃脉特征。足阳明胃经受邪,两手寸关尺脉象均有变化。胃经有热,热及太阳及少阳则脉宽大有力,热邪过盛则损伤三阴,阴不制阳,阴阳不平,则脉数而无根。胃经有寒,寒及太阳及少阳则脉沉。《古今医案按》记载虞天明医案:“常德甫,三月间,赴大都,路感伤寒证,迁延数日,病不瘥,予往视之,诊得两手六脉皆沉数……邪转入阳明,急以大承气汤下之”。《儒门事亲》记载张从中医案:“一叟年六十,值徭役烦扰而爆发狂,口鼻觉如虫行,两手爬搔,数年不已,戴人诊其两手,脉皆洪大如絙绳,足阳明经起于鼻交頞之中,旁纳太阳,故其病如是”。
足太阴脾经起于大趾内侧端,至于舌下,经脉依次经过下、中、上焦。寸口脉位在寸关尺三部,在阴分之表。《素问·至真要大论》指出:“三阴谓太阴,在阴分之表”。《黄帝内经》曰:“平脾脉来,和柔相离,如鸡践地,曰脾平”。正常脾经脉象沉厚有力,脉的波动如鸡践地,脾主肌肉,脉按时略重,稍用力,脉道敦厚[6]。脾经受邪,两手寸关尺六部皆有变化,沉为脾经本性,寒邪入太阴经脉,寒气过盛,损伤阳气则两手六部脉沉迟。湿邪入太阴脾经,经脉不利,经气不畅,则两手六部脉均沉缓。脾经有热,热及太阳、阳明及少阳则脉洪大有力,久则太阴、少阴、厥阴阴气灼损,阴阳不平,脉象数而无根,因三阳无以制约。《脉经·扁鹊阴阳脉法第二》曰:“太阴之脉,紧细以长,乘以筋土,动摇九分”。《阴证略治》记载王好古给完颜公之子治病医案:“伤寒六七日,寒热间作,鼻中微出血,及余诊治,两手脉沉涩,寒热间作,脾亦有之,非少阳也”,本案是脾阳受损,两手脉均沉涩。《石山医案》记载明代汪机:“一人年逾三十,病食则胸膈痞闷,汗多……初取其脉,浮软近驶,两关脉乃略大,此脾虚不足也”,本案证属脾阳不足虚证,两手脉皆浮软。
手少阴心经起于心中,其主支从胸走手,心位于胸腔,在肺之下,其寸口脉位在关部及寸部,始于关部,行于寸部。五脏六腑皆动,唯心大动,寸关尺三部,唯有关部跳动最活跃。顾星等[7]采用压力应变片,建立了3部传感器检测装置和计算机分析系统,对113名大学生的两手寸关尺三部进行脉象检测,得出三部脉以关部脉最高。正常心经脉象与诸脉节律一致,弱心气不足则关部脉波动无力,心火旺盛关部跳动数而大。心包经从胸走手,《灵枢·邪客》曰:“诸邪之在于心者,皆在于心之包络”,两者紧密相连,经脉始于关部,行于寸部。
足少阳胆经从头走足,行于人体侧面,经脉所行经过上、中、下三焦,胆经之气善行外侧,其脉位亦在两手寸关尺三部外侧,《素问·至真要大论》曰:“少阳之至大而浮”。胆气盛则脉宽大,胆经受寒则脉小,寒及阳明、太阳经则脉沉小,胆经有热则脉宽大。《医权初编》记载清代王三尊议案:“王尔玉,年近四十,患酒疸,饮食减少,形体瘦削,其六脉沉小”,因脾胃阳气虚弱,胆经阳气无助,两手寸关尺皆沉小。《旧肯堂医案》记载李用粹医案:“嘉定庠生沈来壅,食后咸寒,头痛发热,胸膈胀满,六脉弦数不和,与寒热往来,此少阳经证”。北京中医药大学吴智兵则从描记左右寸关尺六部脉压力脉图发现,肝胆湿热证患者六部脉皆弦[8]。
足厥阴肝经起于足,沿下肢内侧上入腹部,至于头,所行路线依次经过下、中、上三焦,所对应脉位在两手寸关尺三部的内侧。《素问·至真要大论》曰:“厥阴之至其脉弦”,《黄帝内经·平人气象论》曰:“平肝脉来,软弱招招,如揭长竿末梢”,正常肝经脉象端直如线,软弱而长。肝阴虚火旺则两手寸关尺均弦数,肝血虚损,两手三六部脉象均弦细。《医学衷中参西录》记载张熙纯治疗邻村西楼庄一妇女:“李姓妇,年近四旬,得胁下疼痛,诊其脉左右两部皆弦硬”。
肾居下焦,经脉始于足部,沿下肢内侧入腹,至于舌根,依次经过下、中、上三焦。肾属少阴,《素问·至真要大论》曰:“二阴言少阴”,其阴气弱于太阴,脉位在寸关尺三部,阴分之中,经气性寒,脉象以沉为本。肾阴不足,阳气不能制约,六脉数而无根。肾经有寒,寒气过盛则损伤三阳,阳气受损则脉沉。张西充治疗其表弟刘爽元医案:“其脉六部皆微弱而沉,左部又兼细,因肾脏虚损邪气窜入少阴也”。
足太阳膀胱经从头走足,依次经过上、中、下三焦,经脉行于体表,寸口脉位在寸关尺三部最上面。张景岳所谓:“太阳为开,谓阳气发于外,为三阳之表也”。《血证论·脏腑病机论》言:“故膀胱称为太阳经,谓水中之阳,达于外以为卫气,乃阳之最大者也”。膀胱经与督脉共行于背部,膀胱经得督阳资助,故阳气最盛[9]。正常太阳经脉浮而有根,太阳经受风则双手寸关尺皆浮,太阳经受寒,寒及阳明、少阳经后则脉沉,太阳经有热则脉浮大,热及阳明及少阳后脉洪大。《旧德堂医案》记载李用粹医案:“云间司李王公,伤风鼻塞,周身疼痛,邀余治,六脉浮虚,予曰:风为阳邪,卫为阳气,阳与阳合则伤表”。《医学实验》记载近代医家周声溢医案:“朱石臣暑月忽患头痛,身痛状热,切其脉,六脉皆浮洪,为伤风整后遗”。伤寒已入足太阳膀胱经故六脉浮洪。
大小肠经、三焦经脉从手走头,手太阳小肠经与足太阳膀胱经连接于目内眦,手阳明大肠经与足阳明胃经连接于鼻孔旁,手少阳三焦经与足少阳胆经连接于目外眦,同属于一类阳经病邪可随经传播,其脉位同于足三阳经,在寸关尺三部。《医学衷中参西录》记载张仲景治疗李连荣医案:“食结肠中,时时切疼……其脉左右皆微弱,至数照常”。治疗王祐三医案:“少腹时觉下坠,眠时需用热水袋热敷脐下,脉象沉弦,左右皆然,知其肠中当有冷积”。
脉象的形成是五脏六腑、十二经脉以及气血共同参与形成,由于瘀血、痰浊、六淫邪气均影响经气运行,使得两侧经脉所受的病理因素的量不同,引起两侧脉象不对称,同时肺气虚损,脏腑经脉调控无力,寸口脉象亦发生变化。在人体阴阳平衡,五脏六腑调和以及经脉通畅下两手寸关尺脉象缓和从容,不快不慢,浮沉适中,比较对称。邪气传入经脉后,此经脉有相对应的变化,寒则沉,风则浮,热则数,湿则缓,把握邪气属性及致病特点,根据经脉在寸口的位置、循行路线的长短及阴阳属性特点方可辨病邪、辨脏腑、辨经脉。
参考文献
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来源：中华中医药杂志 作者：石东 路艺 王建宏 史振滏 马平