张锡纯诊识数脉探析
脉诊是中医诊察疾病、收集病情资料的重要手段, 但长期以来, 由于其“脉理精微, 在体难辨, 心中了了, 指下难明”, 临床难以掌握, 因此传承和研究脉诊, 是中医学者面临的重要课题。《医学衷中参西录》系清代名医张锡纯所著, 经统计, 该书中共39首方药、69例医案涉及数脉[1]。笔者总结该书中对数脉记载, 探讨张锡纯对数脉的认识, 概述如下。
脉数主虚
1.脾阴受伤
张锡纯对数脉的理论认识, 以脾脉主和缓为出发点。认为脾脉缓大, 为太阴湿土之征象, 若脉数必是脾阴受伤, 治疗宜滋养脾阴, “于滋阴药中, 用甘草以引之归脾, 更兼用味淡之药, 如薏米、石斛之类”。张锡纯临证劳瘵羸弱兼身热脉虚数者, 认为“虚劳者必血痹, 而血痹之甚, 又未有不虚劳者”, 故虚劳肌肤甲错者脉弦数细微;脾肾两虚, 脾土虚损不能制痰水上泛, 又不能制阴火上逆, 脉细弱而数。另脉虚数兼有弦象, 张锡纯以为脾肺皆有伤损, 因弦为肝脉, 木盛必然侮土, 脉不和缓而弦数, 则脾气受损;肺属金, 肺金肃降之气可镇肝木不至恣横, 脉现弦数, 则肺金受损, 不能镇肝木更可知也。
2.元气虚极
张锡纯经过多年临证, 指出气虚与数脉的关系。“世俗医者, 遇数脉之证, 大抵责之阴虚血涸。不知元气虚极莫支者, 其脉可至急数”。气虚无力鼓荡血脉, 则虚以自救, 奋力鼓博而为数, 然按之无力。愈虚愈数, 愈数愈虚, 元气虚极则脉数急。并通过临证细心体验, 发现“凡治虚劳之证, 固不敢纯用补药, 然理气药多于补气药, 则脉即加数, 补气药多于理气药, 则脉及渐缓”, 证明了“脉之数与不数, 固视乎血分之盈亏, 实尤兼视乎气分之强弱”。临证治疗虚劳脉数者, 补气之药数倍于理气之药, 若遇气分虚甚者, 以鸡内金易三棱、莪术等理气药。
3.血虚有热
张锡纯治疗室女月闭血枯颇有心得, 认为室女月闭血枯服药愈者甚少, 非其病难治, 乃治之不得法。“血虚者必多灼热, 固用玄参、芍药以退热。又血虚者, 其肝肾必虚, 故用萸肉、枸杞以补其肝肾”。固血虚者, 其脉数, 微细无力。
4.阴虚及阳, 阴阳不相维系
张锡纯诊治阴阳两虚之证尤为重视脉诊。一人, 年二十余, 其脉上盛下虚, 两寸摇摇, 两尺欲无, 数至七至, 辨证为大病后阴阳不相维系, 上热下凉之证, 予既济汤一剂而醒, 又服两剂遂复初。又一妇人, 劳心后伤心, 喘逆大作, 其脉浮而微数, 按之既无, 辨证为阴阳两虚之证。“脉数者阴分虚也, 无力者阳分虚也”, 阴虚不能制阳, 则阳相对亢盛, 鼓荡气血, 脉流薄疾而为数, 此数, 多见虚数;若阴虚不能内守而阳气浮越者, 脉可浮数, 但不任重按。
5.肾阴不能上潮
张锡纯在阐发西方医学“心有病可以累肺作喘”的观点时, 首先从西方医学角度进行解释道:“盖喘者之脉多数, 夫脉之原动力发于心, 脉动数则心动亦数可知。心左房之赤血与右房之紫血, 皆与肺循环相通。若心动太急, 逼血之力过于常度, 则肺脏呼吸亦因之速过常度, 此自然之理也”。但从中医理论角度张锡纯认为, “心有病可以累肺作喘”的机制与心肾不交、肾不纳气等因素有关, “然心与肾为对待之体, 心动若是之急数, 肾之真阴不能上潮, 以靖安心阳可知。由是言之, 心累肺作喘之证, 亦即肾虚不纳气之证也”。可见, “肾之真阴不能上潮, 以靖安心阳”可导致“心动若是之急数”。
脉数主实
1.阳明热炽
张锡纯临证遇阳明热炽, 兼人素有内伤, 或元气素虚, 其脉虚数者, 皆投以白虎加人参以山药代粳米汤。一六旬老叟, 素羸弱, 得伤寒三日, 诊脉甚虚数, 而肌肤烙手, 确有实热, 辨证为“脉虚证实”, 邪火横行, 元气虚不能支持, 投以此汤, 乘热徐徐灌之, 一剂病愈。张锡纯经多年临证, 总结用白虎汤而加人参者, 其脉不必现虚弱之象, 凡劳心、劳力过度, 或老年, 或宿疾, 或热入阳明而脉象无洪滑之象, 或脉有实热而至数甚数者, 皆酌情加人参以扶正气。另张锡纯临证痢久郁热生毒, 诊视其脉数而有力, 两尺愈甚, “确知其毒热郁于肠中, 以至肠中腐烂也”。另一人, 年五十余, 暑天下痢, 脉细数无力, 周身肌肤发热, 心中亦热, 舌黄苔, 辨为痢疾夹杂“暑湿”。一妇人, 年五十余, 项后筋缩作疼, 头后仰, 项背强直, 膝后及足根大筋皆疼, 脉数而有力, 微有弦意, 辨为胃府素有“燥热”, 津液短少不能荣养宗筋之证。
2.热药所伤
张锡纯有一医案, 妇人临盆努力过甚, 产后胁下作疼, 后更发寒热, 他医误治, 以为产后瘀血又兼受寒, 遂于活血化瘀药中重加干姜, 数剂后寒热益甚。诊视左脉沉细欲无, 右脉沉紧, 皆有数象, 张锡纯“知其大气下陷, 又为热药所伤”, 治以升陷汤, 一剂而寒热已。
3.肝风内动
张锡纯治小儿风证方中载有一医案, 一幼儿, 仲夏出生, 夜间忽患肝风, 抽动喘息不知啼, 时天气干旱燥热, 诊视其脉数身热, 辨证为“肝风内动”, 先用急救回生丹吹入鼻中, 后予定风丹数次灌下, 一剂风息而病愈矣。
4.热砖外熨, 寒邪内陷
张锡纯治气血瘀滞肢体疼痛方中载一病案。邻村患者某, 年近五旬, 资禀素羸弱, 冬季饮酒后冒寒步行回家, 途中腿麻不能行走, 遂坐凉地休息, 至家后腿疼, 热砖熨腿疼益甚, 自服发汗药后病又剧增。张锡纯诊视其脉弦细, 至数微数, 辨证为“热砖熨而益疼者, 逼寒内陷也;服发汗药而益疼者, 因所服之药散肌肉之寒, 不能散筋骨之寒, 且过汗必伤气血, 血气伤, 愈不能胜病也”。遂予活络效灵丹加减而愈。
现将张锡纯对数脉认识总结如下:见表1。
表1 张锡纯对数脉认识
小结
既往文献研究中, 多数学者关注张锡纯学术观点、杂病辨治经验、用药及组方特点等方面, 对其诊法方面的研究报道较少[2]。实际上, 张锡纯临床辨证治疗非常重视脉诊, 据统计, 《医学衷中参西录》[1]对脉诊的描述共计2 473处, 既有单因素脉, 也有复合脉。脉象描述多出自该书中临床医案, 或为阐释病机, 或为分析病证。丰富的临床经验使张锡纯对多种病脉具有深刻独到的认识, 至今对于临床诊疗仍具有借鉴和指导意义。
对数脉脉象最早描述见于《脉经》云:“去来促急”, 批注为“一曰一息六七至, 一曰数者近之名”, 点明了数脉的特点[3]。此后历代医家对数脉的确定主要以“至数”为主要标准, 然对数脉之主病确各有不同理解。张仲景《金匮要略》中单论数脉的条文有23条, 认为数脉多主热证, 可主虚证, 亦主寒证[4]。李时珍《濒湖脉学》云:“数脉为阳热可知, 只将君相火来医”。叶天士《临证指南医案》中共157则医案存在数脉记载, 叶天士辨数脉多为虚证、热证, 其中又多以阴虚为主[5]。张锡纯对数脉有独到见解, 提出迟脉非皆属寒, 数脉亦常主虚[6]。数脉有正虚、邪迫两类, 正虚者, 奋以自救而脉数;邪迫者, 气血激荡而脉数。至于虚者何虚, 何邪所迫, 可据数之兼脉及四诊合参相鉴别, 虽然张锡纯在《医学衷中参西录》中明确提及脉症合参的很少, 但在其记载的大量医案中, 可显示其脉症合参的诊断思想[7]。
现代研究表明[8]:脉数多见于快速心律失常、植物神经功能紊乱、充血性心力衰竭、肺源性心脏病、甲状腺功能亢进、贫血性心脏病等多种疾病中, 其机制与心脏负荷过大、心肌耗氧量增加、β受体功能亢进、低血钾、致热细胞因子导致交感-肾上腺髓质系统兴奋性增加等因素有关。热证导致数脉在临床较多见, 如发热性疾病, 患者体温每升高1℃, 脉搏则相应增快12次/min, 此乃脉“愈热愈数”[9]。虚证导致数脉, 临床常见于出血性疾病、贫血、心功能衰竭、休克等疾病, 其中尤以出血性疾病及心力衰竭者为多见, 心力衰竭者患者因心每搏输出量减少, 贫血患者因血液携氧减少, 为满足机体生命活动的需要, 心搏代偿加快, 故产生数脉[9]。生理情况下, 数脉多见于女性、消瘦体形者[10]。
张锡纯临证不拘泥于常论, 对数脉主病有新的阐述, 值得后学者探讨和借鉴。
参考文献
[1] 清·张锡纯.医学衷中参西录.王云凯, 杨医亚, 李彬之, 校点.石家庄:河北科学技术出版社, 1991
[2]张会文, 沈鹰.张锡纯学术思想的研究现状.中国中医急症, 2010, 19 (7) :1168-1170
[3]唐亚平, 侯恩存, 杨宏宝, 等.论数脉的脉象与主证.时珍国医国药, 2008, 19 (9) :2302
[4]王存芬, 陈玉萍.《金匮要略》迟、数脉探析.中国中医基础医学杂志, 2006, 12 (10) :721-722
[5]朱昊如, 杨毅恒, 贾子尧, 等.《临证指南医案》数脉及弦脉医案诊治规律研究.中国医药导报, 2017, 14 (7) :95-98
[6]周唯.张锡纯脉诊经验摭拾.山东中医药大学学报, 2013, 37 (2) :109-110
[7]贾建义, 汪向红, 傅大治, 等.张锡纯的脉诊经验.中华中医药杂志, 2016, 31 (3) :886-890
[8]程奕, 岳沛平.数脉的形成机理及现代临床疾病相关性研究进展.辽宁中医药大学学报, 2007, 9 (1) :58-60
[9]李芳, 黄春林.试论脉“愈虚愈数”.中医药学报, 2005, 33 (4) :1-2
[10]唐亚平, 贾微, 杨宏宝.数脉与生理性因素的相关性的研究.辽宁中医杂志, 2009, 36 (1) :1896-1897
来源：中华中医药杂志 作者：靳贺超 刘晓 聂金涛 董尚朴 于文涛 潘莉