论三才思想在敦煌医学脉诊法中的体现
敦煌医学是敦煌学的重要分支， 是中医学理论 研究的瑰宝。 敦煌古医集内容涵盖广泛， 具有多方 面的医药学术成就， 其在诊断学方面的主要成就即 脉学。 涉及脉诊法相关医书共八类， 即： 《平脉略例》 《五脏脉候阴阳相乘法》 《玄感脉经》 《七表八里三 部脉》 《青乌子脉诀》 《亡名氏脉经第一种》 《亡名氏 脉经第二种》 《占五脏声色源候》 。 其内容部分承袭 《脉经》 《难经》等医籍， 为古医集的校勘和辑佚提 供了宝贵依据； 部分则未见于传世医书， 进而间接补 充了中医脉诊法相关内容。
三才 ， 即 “天、 地、 人 ” ， 始见于《周易 · 系辞下》 ： “有天道焉， 有人道焉， 有地道焉， 兼三才而两之， 故六。 六者非它也， 三才之道也” [１] 。 三才思想， 将人 置天地之间， 禀天地之气， 古人将三者并论， 深刻认 识到人与天地互为整体、 不可割裂的中心思想。 三才 思想贯穿整个中医学理论与实践， 脉诊作为中医四 诊之一， 三才思想亦贯彻其中， 在诸多文献中均有体 现。 现针对敦煌医学卷子中脉诊法相关医籍进行研 究分析， 就其具体应用展开讨论。
三才思想与“定三关”
寸关尺三部是诊脉过程中的基本部位， 中指定 关， 密排三指。 《玄感脉经》 （P.3477） 中载 “三部者， 谓寸口为上部， 进掌， 法天； 中为关， 法人； 尺为下 ， 法 地” 。 法， 有效法、 取法、 比似之意； 法天、 法地， 意在 效法自然。 天， 似天之性也； 地， 似地之性也。 寸口为 上， 为 “脉之大会” ， 手太阴肺经灌注于此， 肺居五脏 之至高位， 接天之气。 尺为下， 遵地之属性， 大地沉 稳静敛， 为万物之根， 养育万千生灵。 尺如地， 阴敛 沉静， 候肾与命门。 《亡名氏脉经第二种》 （P.3287） 言： “关者， 阴阳之畔界也。 鉴如阴阳上下出入， 即以 关前为阳， 关后为阴， 故名关也” 。 人， 居天地之中， 禀阴阳之气而生， 如《素问· 宝命全形论》所载： “天 地合气， 命之曰人 ” ， 又如 《礼记 · 礼运》 所言： “人者， 天地之德， 阴阳之交” [2] 。 人于天地之中， 犹如关为 寸尺之界， 恰如孙思邈所云 “寸后尺前名曰关， 阳出 阴入， 以关为界， 如天地人为三界” [3] 。 人是自然界中 的小宇宙， 聚天地精华， 与天地相映。 脉象得天地之 气， 禀自然之性。 寸、 关、 尺三部恰如天、 地、 人三才 在人体上的投射， 相互交融， 相互影响。
三才思想与寸口分候脏腑法
寸口分候脏腑法始见于《黄帝内经》 ， 其 “以上 候上” “以下候下” 的原则为后世寸口分候脏腑理论 的完善奠定了坚实基础。 据考证， 敦煌医书《平脉 略例》 ， 其抄录年代为唐代早期或唐代以前， 此书原 文多散见于王叔和《脉经》 ， 书中对寸口脉诊与脏腑 分候理论多有抄录。 如《平脉略例·甲本》 （S.5614） 云： “三部者， 寸、 关、 尺也。 寸主上焦， 从头及皮毛 竟手。 关主中焦， 腹及腰。 尺主下焦， 从小腹至足” 。 敦煌医学文献研究整理者马继兴在其《敦煌古医籍 考释》 [5] 中写到， 此法与 《难经·十八难》 中所言有异 曲同工之妙， “三部者， 寸关尺也……上部法天， 主胸 以上至头之有疾也。 中部法人， 主膈以下至脐之有 疾也。 下部法地， 主脐以下至足之有疾也” ， 均根据 寸、 关、 尺三部诊断检查上、 中、 下三焦疾病。 人体是 内外统一的整体， 体内五脏六腑的生理病理变化可 反映于外， 正所谓 “有诸内者行诸外” [4] ， 寸关尺脉 位分别代表了相应的五脏六腑， 间接反映出全身的 机能状况。 脏腑内外一体的生理状态， 以及人与天 地合一的思维方式， 是古人哲学思想整体观的重要 表现， 亦是三才思想在中医脉诊诊疗过程中的突出 体现。
英藏敦煌文献S.5614中明确记载了寸口分候脏 腑之法。 “心部在左手为寸口也……合于上焦也。 肺部在右手寸口是也……于上焦， 在呼吸之腑” [5] 。 寸部候心肺， 心居胸中， 狭义上天为阳， 心又属阳中 之阳， 故如《难经》所言， 心法天， 效法天之特性。 广义上， 心主神明， 此 “心” 并不局限于解剖学中所 说的“心” ， 而是主司机体精神活动的源于意识又 高于意识之 “心” 。 “主明” 包含着心合于道的意识 状态， 存在天地人相通的“天人合一” 的境界 [6] 。 同时， 心为五脏六腑之大主， 统领全身脏腑经络， 使得看似独立的五脏系统， 相互协调而成为一个 统一的整体， 贯穿了三才思想中辩证统一的整体 观念。
“肝部在左手关上也， 以胆合腑， 合于中焦。 脾部在右手关上是也， 以胃合为腑， 合于中焦” [5] 。 左手关脉候肝胆， 右手关脉候脾胃， 肝主疏泄， 畅 达枢转全身气机。 脾胃为升降之枢， 交通阴阳。 《易经 · 泰 · 彖》 言： “天地交而万物通” ， 上法天， 下法地， 中焦脾胃， 作为一身之枢纽， 交通上下 ， 交通天地。 “肾在左右手尺中是， 以膀胱合为腑， 合于下 焦” [5] 。 下法地， 大地是人类及大部分生物体生存 的根基， 是人类生命活动和社会发展的物质基础。 肾脏， 称为 “先天之本” ， 亦是生命的根基。 肾精， 是人体内最根本的物质基础， 关系着人体生、 长、 壮、 老、 已的生命过程。 古人以大地进行取象， 肾脏 的属性似地的属性， 地为阴， 肾在五脏中属阴中之 阴； 大地主司生物的生长收藏， 肾藏精、 主人体的 生长发育； 肾脏之于人体的意义， 似大地之于自然的 意义等。
在寸口诊法分候脏腑的理论中， 表现于肌肤表 层的脉象与位于机体内部的脏腑相互联系， 相互影 响， 正如天、 地、 人三才之间密不可分的关系。 在诊 脉过程中充分理解天地人三才相互协调、互为一 体的整体观， 有助于进一步理解脉诊中寸关尺所候 脏腑的含义与意义。 因而， 寸口诊法分候脏腑可视为 “三才思想” 在中医脉诊法中的具体体现。
三才思想与脉象主病
脉象得天地之气， 是人体机能的全息反映。 《七 表八里三部脉》 （P.3655） 中载： “脉浮中风头热痛， 关浮腹满胃虚空， 尺部得之风入肺， 大便干涩固难 通” ， “寸实其人胸热映， 对关切痛中焦甚， 尺部如 绳应指来， 腹满小便都不禁” 等。 由条文可见， 寸部 的病理脉象所主疾病， 多与心、 肺、 头之不适相关； 关部的病理脉象所主疾病， 多为中焦脾胃之不适； 尺 部的病理脉象所主疾病， 多与下焦肾脏、 膀胱相关， 表现为大、 小便的异常。 心、 肺、 头位于人体上部， 近 天， 似天地人中天之位； 脾胃位于人体中部， 居中， 似 人居天地之间； 肾与膀胱位于人体五脏六腑的下部， 近地， 似天地人中地之位。
三才思想与脉象的影响因素
脉象与人自身气血阴阳等内环境因素相关， 同 时又与人的年龄、 性别、 体质等个体因素息息相关。 《玄感脉经》 （P.3477） 言： “人短脉短、 人长则脉长。 性急脉则蹫蹂駃， 性靖则脉迟……夫妇人脉常软弱 于丈夫” 。 男女老少， 盛衰虚实皆不同， 脉象随之各 异。 在临床诊疗过程中， 要因人制宜， 辨证论治， 不 得一概而论。
脉象是天地之气交通往来投射于机体的外在 表现， 故而会受季节、 天气、 地域等外环境因素的影 响。 《亡名氏脉经第二种》 （P.3287）言： “正月、 二 月、 三月春风王……其脉弦细如长， 名曰平脉” 、 “四 月、五月、六月夏火王……其脉洪大如散， 名曰平 脉” 等， 可以看出， 在不同的天气、 不同的季节中所呈 现的脉象大有不同。 同样， 身处不同地域， 投射在机 体上的脉象亦不同。 大自然中 “天” 的变化、 “地” 的 变化， 无时无刻不影响着人类的生理活动。 人取法于 天地， 受天地之影响， 如 “春弦、 夏钩、 秋毛、 冬石” 等四时脉象， 以及长期地处我国南方平原所见的细 软脉、 长期地处我国北方高原所见的沉实脉等， 均是 人体在适应自然过程中生理性的自我调节， 亦是人 类顺应自然的具体表现。 只有充分理解 “天、 地、 人 ” 三才在脉象中相互渗透、 相互影响的密切关系， 才 能在临床治疗中根据天、 地、 人之不同选择具有差 别性的针对性的治法方药， 从而体现了中医整体观 念与辨证论治相结合的特色诊疗方法。
小结
综上所述， 三才思想在敦煌医学脉诊法中拥有 多方位的体现， 其将天地人三者连成一体， 在中医 学中一以贯之。 笔者认为对 “三才” 概念的认知， 不 仅可简单解释为 “上中下” 三部， 更应放眼宇宙， 从自 然空间对其进行更深的理解， 大到地球与外太空的 相互联系， 小到人与自然的相互关联， 世间万物皆为 一体。
天地人三才思想是中医诊疗的前提条件， 其在 脉诊法中的应用， 对于疾病的临床诊断发挥着不可 估量的作用。 在敦煌医学的相关医籍中， 三才思想的 贯彻和体现， 进一步明确并强调了整体观念和辨证 论治是中医诊疗过程中的精髓。 通过加深对三才思 想的理解， 增强对寸关尺脉象的诊查感知， 有助于医 者在临床中达到 “见微知著” 的诊疗效果。
来源：中华中医药杂志 作者：曾启宇 梁建庆 李金田 李娟 胡蓉 杜雪洋