•中医学气论起源于先哲以气为本原探讨宇宙生成的“气一元论”，而哲学探讨宇宙本原的目的在于探求天人关系。中医学将此哲学之气的概念引入对人体生命活动的探讨，进而形成了对人体气论的认识。
•元气具有本原与本体双重属性特征；而原气即特指元气中气形质未分、具有化生之性的混沌一气；《黄帝内经》中真气的特性与元气极为类似，或可等同；与病邪相对而言的人体正气，则包含了元气与后天呼吸、水谷之气。
元气、原气、真气、正气是中医理论中的重要概念，但对于四者的具体内涵与相互关系等问题，学界一直莫衷一是。如《中医大辞典》释义“元气，即原气”；《中医基础理论》说“元气、原气、真气，三者的内涵是同一的，都是指先天之气”；有学者认为真气即是正气。但也有人提出真气、正气、元气、原气从含义、来源、作用到运行通路等均不完全一致，不应混称。
中医学气论的思想实际上取材于中国古代传统哲学，起源于先哲以气为本原探讨宇宙生成的“气一元论”，而哲学探讨宇宙本原的目的在于探求天人关系。人生于天地间，亦以此一气而成，中医学将此哲学之气的概念引入对人体生命活动的探讨，进而形成了对人体气论的认识。
笔者认为，元气、原气、真气、正气均为中医理论中的重要概念，其内涵各有所指，相互之间又密不可分。从哲学“元气论”的角度来看，不论探讨宇宙生成、天人关系，或是人体生命活动，元气均具有本原与本体双重属性特征；而原气即特指元气中气形质未分、具有化生之性的混沌一气，其强调了元气的本原与生生之性；《黄帝内经》中真气的特性与元气极为类似，或可等同；与病邪相对而言的人体正气，则包含了元气与后天呼吸、水谷之气。明晰诸气的概念与关系，可为更好地理解中医学原理、指导临床奠定基础。
元气兼具本原性与本体性
古代哲学中元气为万物之本原，具有本原、本体两层含义
“元气”最早用作表示宇宙万物生成之本原，即“元气论”，或称“气一元论”。气的本义，指天地自然间云气一类，如《说文解字注》“气本云气。引申为凡气之称”。较早将气的本质与功能属性进行抽象的为西周太史伯阳父，其以阴阳二气解释地震现象，曰：“阳伏而不能出，阴迫而不能蒸，于是有地震”，使“气”的概念由具体客观感知，逐渐向中国古代朴素唯物主义哲学和自然科学的基本范畴演变。
而将气上升到兼具本原性与本体性高度的哲学概念，则始于老子。老子探讨天地起源的问题，认为“道”为“天地之始”“万物之母”，如《道德经》云：“道可道，非常道；名可名，非常名。无，名天地之始；有，名万物之母。”“有物混成，先天地生，寂兮寥兮，独立而不改，周行而不殆，可以为天地母。吾不知其名，强字之曰道。”即道为天地间混然一物，似无而有，先天地而生，独立于意识之外，恒动不息，为超越具体实相的形而上的存在，为天地万物生成之本原。对于道生万物的模式，即“道生一，一生二，二生三，三生万物。万物负阴而抱阳，冲气以为和”，“一”在道教理论中多指气，为从道之虚无而有的过程，已具备了动而生阳、静而生阴的进一步发展变化的条件。此时气虽已展露了本原性之端倪，但老子并未明言气即万物之本原。其后，庄子提出“通天下一气耳”，认为道的内涵即为气，进一步指出天地万物皆由一气而生，万物的本质皆为气。
“元气”一词始见于先秦道家著作《鹖冠子·泰录》，云“天地成于元气，万物乘于天地”，指构成天地万物的本原。其后，西汉董仲舒在《春秋繁露·重政》中指出“元者为万物之本”，东汉王充在《论衡》中言“万物之生，皆禀元气”，以元气作为宇宙本原的思想基本形成。而先秦时期如阴阳之气、天地之气、冲气、精气等诸多气论，发展至两汉时期已被元气说同化。
北宋张载为气论的集大成者，提出万象万物皆为气，虚空亦为气，气之聚散形成万物，即“凡可状，皆有也；凡有，皆象也；凡象，皆气也”，“太虚无形，气之本体；其聚其散，变化之客形尔”。宋代张君房《云笈七签·元气论》对元气的体性作了较为全面的表述，认为元气生于太无，“无始无终，无形无象，清浊一体，混沌之未质，故莫可纪其穷极”，且“元气本一，化生有万。万须得一，乃遂生成”，强调元气即老子之“道”。其后，王廷相、王夫之、戴震等均对“气一元论”有所发挥。
由上可见，元气本原的思想在先秦已具雏形。而细推气的概念可以发现，其内涵实际上包含两重：一是气为宇宙万物初始状态的浑然一气，无形无相，其包含着化生万物的可能；二是气为构成万物的本体，是一种自然物质，充斥于宇宙自然之中。而元气与气的关系也包括两种：一是元气即为气；二是元气为初始状态、混沌未分的气。
因此，结合先哲对元气的论述，可将元气的概念推论为狭义和广义两层含义：狭义之元气，即为先宇宙万物而存在的混沌之气，形无而性有，可化生万物，为万物化生的原始存在；广义之元气，即除本原之混沌一气以外，还为构成万物之本体，其构成何物即为何物之名。也就是说，在哲学层面，元气可等同于气，具备气的一切特性，因强调其本原、本体性故名为元气。因此，元气既有其代表本原、本体的特殊属性，又可具备阴阳、五行、天地等多重属性。元气的范畴大可包含一切性质的气，小仅指本原之气，故本文暂且以广义元气与狭义元气称之。
古代哲学认为人体亦以元气为本原、本体
古代先哲以明天道来晓人纪，因此，在探讨气的概念时将其引入对人体生命及社会道德层面的解释，如《庄子·知北游》“人之生，气之聚。聚则为生，散则为死”。庄子提出人的生命由气聚而形成，且“察其始而本无生，非徒无生也而本无形，非徒无形也而本无气。杂乎芒芴之间，变而有气，气变而有形，形变而有生，今又变而之死，是相与为春秋冬夏四时行也”。庄子认为，原始一气变而有形，而后有生命诞生，人死之后又归于无形之气，与天地自然无异，即将人的生命统一于宇宙万物之中。《论衡·辨祟》亦云：“人，物也，万物之中有智慧者也。其受命于天，禀气于元，与物无异。”也就是说，在哲学概念里，人也同天地万物一样，由元气所化生，由元气所构成。在元气从宇宙本原推及人体生命活动的过程中，其狭义与广义的两重内涵并未发生改变。
中医学以哲学元气思想为基础解释天人现象
作为“医家之宗”的《黄帝内经》，虽未使用“元气”一词，但汲取了传统哲学“元气论”气生万物的思想，构建了“天人相参”的理论模型。如“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳”（《灵枢·决气》），认为气为构成宇宙万物的本原，并以气的概念来解释天地自然的各种生命现象、气候变化和物化规律，又如《素问·五常政大论》曰：“气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变，其致一也。”
在元气化生万物的基础上，《黄帝内经》进一步拓展，提出气的盛衰、运动变化主宰了生命过程的始终，并且升降出入为气运动化生万物的基本形式，决定了所有生命的存在与消亡，如《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏，是以升降出入无器不有。”其后，中医学理论体系在发展过程中基本延续了《黄帝内经》的这些观点。如《难经》明确提出元气为人之根本，即《难经·十四难》云：“譬如人之有尺，树之有根，枝叶虽枯槁，根本将自生。脉有根本，人有元气，故知不死。”《素问病机气宜保命集·素问元气五行稽考》云“五行以元气为根，富贵寿夭系之……是以元气为根本，五行为枝叶”，《轩岐救正论·治病求本》云“元气者生身之本也”，均以元气作为人体生命活动存在与维持的根本来源。另如《针灸大成·诸家得失策》指出：“吾人同得天地之理以为理，同得天地之气以为气，则其元气流行于一身之间，无异于一元之气流行于天地之间也。”人生天地之间，人体的元气与天地万物元气均为一气，人体的生命活动亦顺应天地运行的自然规律。
因此，中医学理论虽对元气内涵进行了拓展，但元气的内涵与古代哲学相较并无根本差异，不论天地宇宙，或是人体，元气均包括了本原属性与本体属性两层含义。
元气为生命诞生的本原，精为人体形质的初始
在这种推论之上，对于人体元气的理解还需厘清一个问题，即人体先生“精”还是先生“气”的问题。《素问·金匮真言论》曰“精者身之本也”，《灵枢·经脉》云“人始生，先成精，精成而脑髓生”，《灵枢·决气》云“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”，据此可理解为人身之生由精而始。然《素问·宝命全形论》亦云“人以天地之气生，四时之法成”“天地合气，命之曰人”。因此，在人之始生，由精而始还是由气而始的问题上，当今学者的论述多含糊不清。虽观点各异，但在本文所述元气体系的基础上，要厘清这个问题，还需从气一元的宇宙生成论入手。
前文谈到，气为本原、本体的哲学含义肇始于老子之“道”，道为宇宙最初始的本原，为虚无的状态。《老子·四十章》云“天下万物生于有，有生于无”，《淮南子》亦云“有生于无，实出于虚”。宇宙间一切的“有”都从“虚无”而生，但既然是虚无的，又如何化生出“有”呢？《列子》曰：“昔者圣人因阴阳以统天地，夫有形者，生于无形，则天地安从生？故曰：有太易，有太初，有太始，有太素。太易者，未见气也。太初者，气之始也。太始者，形之始也。太素者，质之始也。气形质具而未相离，故曰浑沦。浑沦者，言万物相浑沦而未相离也。视之不见，听之不闻，循之不得，故曰易也。”《易纬·乾凿度》也有极其相似的说法，都是对“有生于无”这个过程的解析。从虚无的太易到气之始、形之始、质之始，随后化生为“气形质具而未相离”的混沌状态，这种混沌具有了“易”的性质。易即变化之意，也就是说，气形质具备而又未分离的混沌具备化生万物的能力。因道为虚无，虚无化生出气之始有逻辑上的缺陷，故先哲将“道”的内涵规范为气，其形无而性有。那么这种气形质具备而又未分离的混沌实际上就是我们前面所谈到的“狭义之元气”，也就是所谓的“太极”，虚无的“太易”即“无极”。因此，元气即成了万物从无到有最初始的本原。
回到对人始生的探讨上，人道遵循天道，人亦从无而有，这个有之始即“狭义之元气”。此元气同宇宙初始之元气具有同样的体性，即混沌未分，具有化生之性。这种元气由父母交媾而成，为混沌一气，无形无相，性恒动而具有化生形质的功能。稷下道家首提“精气”的概念，认为“精也者，气之精者也”，人之生“男女精气合，而水流行”。因气聚而成形，精即气中之华者聚而形成的精微之物，男女精气相合而生人。因此，《灵枢·经脉》所述“人始生，先成精”，从气到精，为从无形到有形的变化，此精与元气相合继而化生脏腑形体气血等。由此可见，在生命诞生的问题上，元气为最初始的本原，精为人形质的初始。从元气到精为从先天无形到先天有形的过程。
原气为狭义之元气
除认为元气为人之根本以外，《难经》还提出“原气”的概念。原，为“源”的本字，指水源、源泉，有根源、源头的意思。原气，即强调气的源头、根源，相当于前文所述狭义的元气，指人生身之始禀受于先天的混沌一气。
混沌之元气（即原气）本为无形无相的存在，但在《难经》中将此原气当作有边界的存在，并以此构建了一个原气的流通模型：其系于命门，为“肾间动气”，位于脐下，通过三焦流通于五脏六腑、十二经脉。原气为一身之气的源头，五脏六腑生成的本源，亦为呼吸的出入之处。如《难经·八难》云：“诸十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五藏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原，一名守邪之神。”《难经·六十六难》云：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”并且原气通过系于命门，与人之神、精、肾、男女生殖联系在一起，正如《难经·三十六难》所云：“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也，男子以藏精，女子以系胞。”
因此，《难经》中的元气思想较之于《黄帝内经》更加本原化、具象化，实际上这也是元气论在中医学理论体系发展中的必然趋势。因医学目的即祛病延年，元气为生身之本始，又在生命过程中发挥着根本动力、化生脏腑气血等功用，元气的盛衰决定了人的生死，如此重要的先天之气，若无形无相、视之不见、听之不闻、循之不得，又如何为医者所用？若只能保之、护之、不妄耗，必然无法满足医学的需求。因此，在中医学理论体系构建的过程中，医家着力对人体元气的体用进行探索与阐发，进而使得元气与脏腑、气血、疾病等都能有所关联，才可以药食之力护其长全，以保生身。
《难经》的原气模型更适用于对人体生命活动的诠释，因而在后世尤其宋明时期受到了医家极大的重视。如孙一奎以《难经》原气为基础，提出原气为动气，居于两肾之中，即为命门，其具有“生生不息之机”“禀于有生之初，从无而有”，且“非水非火，乃造化之枢纽，阴阳之根蒂，即先天之太极。五行由此而生，脏腑以继而成”，进一步凸显了狭义之元气于人体的本原地位。但之后的医家对元气（原气）医理的阐发过程中，“元气”与“原气”，包括“命门”等相似的概念多同时应用，一定程度上造成了现今理解上的混乱。但若能明晰原气即为狭义之元气，特指元气之本原性，为先天混沌一气，而元气既包含原气的本原性，又包含气的本体性，则对相关医理的解读会更为明朗。如《景岳全书·命门余义》曰：“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋。五脏之阳气，非此不能发。”此处的“命门”“元气之根”均指原气而言，因原气混沌一体，故可化生阴阳水火。而与疾病、药物相关的元气大多指广义之元气，如《医方考·四君子汤》云“人参甘温质润，能补五脏之元气”，《赤水玄珠·注夏》云“本元气不足，唯当补元气，不当泻之”等。
实际上，在宋明医家的论述当中，对原气（命门）的推崇源于当时儒家的理学思潮。宋明时期理学盛行，众多医家援儒入医。程朱理学的肇启者周敦颐作《太极图说》，由天道推衍人道，确立了“太极—阴阳—五行—万物”的宇宙生成模式。其后朱熹在此基础上，建立了以理为太极的宇宙本体论，提出“总天地万物之理，便是太极”。朱熹将太极等同于理，同时以理为体，以气为用，对太极之体用进行形而上与形而下的划分，并且提出“人人有一太极，物物有一太极”“合而言之，万物统体一太极；分而言之，一物各具一太极”的“理一分殊”观点。
这种在儒学体系基础上对宇宙本体的探索促成了儒医群体对“人身之太极”的探索。如孙一奎即提出“人在大气中，亦万物中一物尔，故亦具此太极之理也”，其按照周敦颐从传统儒学经典中探求宇宙本体论以构建儒学哲学观的思维方式，寻找人体生命本原的“人身之太极”，进而从《黄帝内经》《难经》等医学经典中挖掘出“命门”“原气”的概念，将其按照太极的体用提升到人体生命本原的高度，仿照周敦颐《太极图说》而作《命门图说》，相当于阐发了“太极”的医学理论。
因此，“原气”的概念在一定程度上具有形而上的特点，是基于中医学理论与儒家“太极”发展起来的，其与元气相较，更适合仅用于思辨式的医理阐发，较难直接用于临床。故随着“命门”一起，在程朱理学的热潮退却之后，“原气”逐渐淡出医家的视野。现今学者所用的“原气”抑或是“元气”，实际上都是指的广义之元气，既包含了原气的本原性，又包含了气的本体性。
真气即为元气
真气出自《黄帝内经》。单从《黄帝内经》原文来看，真气包含一身之气、经气、正气、心气等多重含义，因而学者对真气的内涵及真气与元气的关系产生了不同观点。实际上，《黄帝内经》在构建自身思想体系的过程中，接受了哲学中人禀天地之气而生、人由气聚而成的观点。与此同时，《黄帝内经》为详细阐述人体生命活动、生理病理特点、诊治养生方法等内容，进一步将哲学形而上的气论转化为形而下的具体功能物象的存在。因此，《黄帝内经》按照人体之气的不同来源、功能属性、分布位置、形质特征等，将气的概念具体化，如真气、阴气、阳气、营气、卫气、脏腑之气、精气、神气、水谷之气等。
然《黄帝内经》所论诸气均可以前文所述哲学气论的内涵进行划分。按照来源，气可分为两种：其一源于先天，具有化生脏腑精血等有形之质的功能，潜藏人体生命活动的根本动力，且为构成人体形质的本体物质；其二为人体诞生之后，生命活动过程中直接或间接从外界获取的气，即非人身先天本原固有的，如呼吸之气、水谷之气，暂且称其为后天之气，如《类经·古有真人至人圣人贤人》云：“唯是气义有二：曰先天气，后天气。先天者，真一之气，气化于虚，因气化形，此气自虚无中来；后天者，血气之气，气化于谷，因形化气，此气自调摄中来。”而第一种又包含两个层次：一为形质未分的先天混沌一气；二为构成人身之气，可按照具体分布、来源、功能等进一步划分，如脏腑之气、经脉之气、阴阳之气等，与后天之气共同充养全身。
对于第一种来源于先天的气，《黄帝内经》中最为接近的即“真气”，既包含先天本原之意，又指一身之气，有时甚至指代一身中的某一气。如《素问·四气调神大论》云“逆其根，则伐其本，坏其真矣”，《灵枢·刺节真邪》云“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也”，此真气即指人体先天的本原之气；《素问·刺法论》云“刺毕，可静神七日，慎勿大怒，怒必真气却散之”，此真气为人体生理状态的一身之气；《素问·离合真邪论》云“真气者，经气也”，此真气为经络之气。
真，《说文解字》云：“仙人变形而登天也。”道教称存养本性或修真得道的人为真人，而道教修仙的理论根基亦为“气一元论”，因人与天地本同一气，故人可以通过炼气达到炼神还虚，化而为仙。道教的神祇亦为一气所化，如道教的最高信仰是“三清”，对于三清尊神的来源，有“一气化三清”的说法：“大罗生玄、元、始三炁，化为三清天；一曰清微天玉清境，始炁所成；二曰禹余天上清境，元炁所成；三曰大赤天太清境，玄炁所成”，“炁”指先天之气。由此可见，道教的终极信仰实为自然。因此，“真”实际上有原始的意思，修真即修炼原始一气。《庄子·秋水》云“谨守而勿失，是谓反其真”，此“真”即为本原、本性的意思。
故《黄帝内经》的“真气”指人体本原、本始之气，为人身生而固有的、非外来的、既“所受于天”（《灵枢·刺节真邪》），又包括人一身之气。这也就与前文探讨的“元气”极为接近。真气在人体不同部位或发挥不同功用时就有了具体的、不同的指向，如张介宾在《类经》中所言：“真气，即元气也……然钟于未生之初者，曰先天之气；成于已生之后者，曰后天之气。气在阳分即阳气，在阴即阴气，在表曰卫气，在里曰营气，在脾曰充气，在胃曰胃气，在上焦曰宗气，在中焦曰中气，在下焦曰元阴元阳之气，皆无非其别名耳。”“以名命气，谓正其名则气有所属。”因此，《黄帝内经》中的“真气”在一定程度上等同于本文所论述的“元气”。
元气为正气的关键组成部分
《黄帝内经》首提“正气”，后世多将其作为与病邪之气相对而言的概念（其“正风”之义本文不作讨论），为病机邪正斗争中的关键。但对于正气的具体所指，以及正气与真气、元气的关系，学界多有不同观点。
根据前文所述，人一身之气实际上可分为先天元气与后天的水谷之气、呼吸之气，皆为人生理之气。正气之于人身，即人一身生理之气，可包括元气、水谷之气、呼吸之气，仅因其功能而命名为“正气”。《素问·刺法论》云“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病论》曰“邪之所凑，其气必虚”，正气对于人体而言，具有抗邪的功能。正气亏虚，则外邪易侵袭人体而生病，如《灵枢·百病始生》云“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，《灵枢·口问》亦云“故邪之所在，皆为不足”。疾病的发展过程即正邪相争的过程，若正胜邪，则病易愈，邪胜正，则病进而难愈。
虽历代医家对于正气的理解也有不同观点，但实际上在论述正气时强调的多为元气的作用，如《古今医统大全·脉明表里虚实》云：“虚者元气之自虚，精神耗散，气力衰竭也。实者邪贼之气实，由正气之本虚，邪得乘之，非元气之自实也。”此处气之虚实均强调元气而言，因元气虚，故正气为虚。因此，元气与正气虽内涵并不完全相同，但与病邪相对而言，其实质是相同的。元气足则正气足，元气实则抗邪有力，元气虚则外邪易侵，如《不居集·攻补托三法论》云：“若元气大虚，正不胜邪，兼用补托之法。”
究其根源，因水谷之气、呼吸之气可充养先天元气，元气化生脏腑精气、营卫之气，脏腑坚实，气血畅通，内外和调，则邪不能害。所以医家强调元气，实际上也是强调正气的一种表达。总的来说，元气与正气相对而言，正气的范围大于元气，而元气实为正气中的关键。（本文摘编自《中医杂志》2022年3月第63卷第5期）（刘珍珠 刘修超 佟常青 翟双庆 北京中医药大学）