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“肝主疏泄”协调脾升胃降 调畅情志

•大多数学者认为,虽然《内经》并无“肝主疏泄”的明确记载,但其理论来源于《内经》。1974年北京中医学院主编的教材《中医学基础》确定了肝的核心功能是“肝主疏泄”和“肝主藏血”,此后各版中医基础理论教材均沿用此说法。
 
•经历多版中医基础理论教材不断补充扩展,肝主疏泄”内涵逐渐扩大,最终形成了调畅情志、协调脾升胃降、促进胆汁泌泄、调畅气机、调畅血和津液运行输布和调节排精行经六个方面。
 
肝主疏泄是肝主要生理功能之一。但关于肝主疏泄的生理功能是如何形成及演变的,则众说纷纭。兹对肝主疏泄的内涵及其发展过程进行梳理。
 
概念确立
 
疏泄,《说文解字》将“疏”释为通,有疏导、开通的意思。“泄”引申为发泄、发散之意。大多数学者认为,虽然《黄帝内经》(简称《内经》)并无“肝主疏泄”的明确记载,但其理论来源于《内经》。《素问·五常政大论》曰:“发生之纪,是谓启陈,土疏泄,苍气达……其脏肝脾……”由于《内经》仅此一处谈到“疏泄”,且只言“土疏泄”,未谈及“木疏泄”,“土疏泄”是生理问题还是病理问题一直存在争议。如唐代王冰释为:“生气上发,故土体疏泄。”明代张介宾认可王冰的观点,释为:“木气动,生气达,故土体疏泄而通也。”两位医家都认为“土疏泄”是“苍气达”的结果,是一种正常的生理过程。而清代高世栻则在《黄帝素问直解》中释为:“木胜土衰,故土疏泄。疏泄,虚薄也。”高世栻认为“木运太过曰发生”。木运太过是指万物未至其所主时令而先生发荣美,《素问·五常政大论》将之命名为“发生”,是一种病理现象。从《素问·五常政大论》原文来看“发生之际”,确是在讲木运太过的问题,释为病理现象更符合原文。但如果从中医理论及临床实际来看,唐代王冰与明代张介宾解释也较合理。这种情况与《素问·宝命全形论》“土得木而达”类似,但从《内经》原文来讲,达与伐、灭、缺、绝意思相近,但今人多释为“通达”,认为肝疏泄有助于脾土运化。
 
自《内经》以降,“疏泄”一词很少被提及,直至金元时期朱丹溪在其《格致余论·阳有余阴不足论》中提出“主闭藏者,肾也;司疏泄者,肝也”。其弟子戴思恭在《推求师意·梦遗》中解释为“肾为阴,主藏精;肝为阳,主疏泄”。明代薛立斋受朱丹溪影响在《内科摘要·脾肺肾亏损遗精吐血便血等症》中曰:“肾主闭藏,肝主疏泄。”虽然朱丹溪、戴思恭、薛立斋所述句式不同,但均将肝之疏泄与肾之闭藏联系在一起,疏泄与闭藏相对,分别描述肝肾不同的生理功能。此后,清代喻嘉言提出“肝主谋虑,性喜疏泄”,将“疏泄”作为肝的生理特性。其后,清代陈梦雷提出“肝主疏泄,故曰散”,完成了从《内经》的肝脾关系、朱丹溪等提出的肝肾关系,到肝独有生理功能的转变。自此之后,“肝主疏泄”的理论才日臻完善和发展。
 
20世纪五六十年代的中医基础理论相关教材,在表述肝的功能时,仅仅谈到“肝主藏血”,并没有论及“肝主疏泄”。直到1974年北京中医学院(现北京中医药大学)主编的教材《中医学基础》(全国统编第3版中医基础理论教材)才确定了肝的核心功能是“肝主疏泄”和“肝主藏血”,此后各版中医基础理论教材均沿用此说法。
 
内涵演变
 
“肝主疏泄”内涵发展演变过程中,有以下六个重要节点:一是张锡纯将“主疏泄”与“肝郁”联系起来,首次提出肝主疏泄、调畅情志的思想;二是《内经》对“土疏泄”的论述是“肝主疏泄”促进脾升胃降的理论源泉;三是中西汇通医家受西医学影响,将疏泄胆汁作为“肝主疏泄”的重要内容;四是张锡纯将肝的疏泄功能扩展至对气机的疏泄;五是张志聪、唐容川将肝的疏泄功能推及至水液与血的运行输布;六是朱丹溪从肝肾关系出发,首论肝疏泄生殖之精。
 
全国统编第3版中医基础理论教材仅将“肝主疏泄”概括为“情志”“消化”和“通利三焦、疏通水道”三方面。全国统编第5版中医基础理论教材又补充了“调畅气机”“女子排卵行经和男子排精”。经历多版中医基础理论教材不断补充扩展,“肝主疏泄”内涵逐渐扩大,最终形成了调畅情志、协调脾升胃降、促进胆汁泌泄、调畅气机、调畅血和津液运行输布和调节排精行经六个方面。以下详论。
 
1.调畅情志
 
全国统编第3版中医基础理论教材将“疏泄情志”作为“肝主疏泄”的重要内容。明代赵献可认识到郁病与肝失疏泄有关,主张用逍遥散治疗。清代王孟英从病理上说明肝与情志的关系,有“七情之病,必由肝起”的论述。张锡纯则认为“诊其脉左关微弱,知系怒久伤肝,肝虚不能疏泄也”,将“主疏泄”与“肝郁”联系起来,首次提出肝主疏泄、调畅情志的思想。情志泛指人的情绪、情感活动。《灵枢·本神》有“所以任物者谓之心”,情志活动首先由心所发,但“心藏神”功能的发挥还受肝主疏泄的影响,“心藏神”“肝藏魂”,五脏之中,以心肝二脏与情志关系最密切,《素问·灵兰秘典论》曰:“心者,君主之官也,神明出焉……肝者,将军之官,谋虑出焉。”二者之间,母子相生,肝气通畅,则心气平和;肝气郁滞,则心气不足,无力养神。因而情志活动由心所统领,肝所调控。只有肝疏泄功能正常,肝气平和、气机畅达,气血调顺,精神情志才能平和无害,否则就会出现《灵枢·本神》所谓“肝气虚则恐,实则怒”的情志异常情况。
 
2.协调脾升胃降
 
消化方面主要包括协调脾升胃降和促进胆汁泌泄两个方面。《素问·五常政大论》曰:“发生之纪,是谓启陈,土疏泄,苍气达……其脏肝脾。”按王冰与张介宾的注释,“苍气达”有助于“脾疏泄”,是最早对肝气畅达能促进脾疏泄水谷关系的论述。唐容川《血证论·脏腑病机论》进一步表述为:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之……设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷。”肝只有疏泄功能正常,才能维持脾升胃降,升清降浊功能正常,也即是唐容川所言“盖肝木之气,主于疏泄脾土,而少阳春生之气又寄在胃中以升清降浊,为荣卫之转枢”。病理上,清代叶天士在《临证指南医案·木乘土》中较详细论述了肝郁影响脾胃,其“治肝可以安胃”的名句,即出自这一理论。《沈氏尊生书·杂病源流犀烛》亦云:“嗳气、嘈杂、吞酸……皆胃家之病,而治之之法,固不离乎胃矣。而亦有时不专主胃者,盖胃司纳食,主乎通降。通降则无此四者之病,其所以不通降而生病之故,皆由肝气逆冲,阻胃之降矣。”可见,胃气失于通降,亦与肝气失于疏泄密切相关。
 
3.促进胆汁泌泄
 
近代中西汇通医家受西医学影响,对“肝主疏泄”内涵进一步扩充,将肝主疏泄扩展至疏泄胆汁。唐容川从生理病理角度谈及肝主疏泄对胆汁泌泄的影响,认为“西医言肝无所事,只以回血,生出胆汁,入肠化物”。张锡纯《医学衷中参西录》有“且因肝热而波及于胆,致胆汁因热妄行,随肝气之疏泄而下纯青色之水”的论述,亦说明了肝疏泄功能对胆汁的影响。肝胆互为表里,肝之余气化生为胆汁,只有肝的疏泄功能正常,胆汁才能正常分泌、排泄,饮食物的消化吸收才能正常。
 
4.调畅气机
 
第5版全国统编教材《中医基础理论》,首次将“调畅气机”作为“肝主疏泄”的主要内容进行阐述。第9版全国统编教材《中医基础理论》将“调畅气机”作为“肝主疏泄”的中心环节,认为只有肝气疏通,气机才能畅达,脏腑经络之气才能运行通畅无阻,升降出入运动才能协调平衡。近代张锡纯认为肝的疏泄功能对于五脏气机畅达至关重要,将“肝主疏泄”扩展至对气机的疏泄,其《医学衷中参西录》曰:“肝属木,木之条上达,木之根下达。为肝气能上达,故能助心气之宣通……为肝气能下达,故能助肾气之疏泄。”气机,即气的升降出入运动,《素问·六微旨大论》对升降出入运动的广泛性和重要性进行了论述:“故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”肝主升、动、散的生理特性,有助于气机的疏通、畅达、升发。因此,肝的疏泄功能正常,则气机调畅,脏腑、经络等活动才能正常和调。
 
5.调畅血和津液运行输布
 
全国统编第5、6版教材《中医基础理论》将肝调畅血和津液的运行输布作用归于肝调畅气机之中,并未单独列出。清代张志聪将肝的疏泄功能推及至津液的运行输布上,在其《黄帝内经素问集注》中言“木乃水中之生阳,故肝主疏泄水液”。《吴鞠通医案》中也记载:“肝主疏泄……失其疏泄之职,故不大便,小溲仅通而短赤特甚。”清代唐容川强调肝主疏泄对血运行的意义,其《血证论·脏腑病机论》云:“肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅。”明确了肝主疏泄对津液、血运行输布的促进作用。血的正常循行和津液的输布代谢,均有赖于气的推动和调控。肝气疏泄,畅达气机,气为血之帅,气行则血行,气行则津行,因此肝主疏泄正常可调畅血和津液的运行输布。肝调畅血和津液的运行输布最终要归因于肝调畅气机的作用。《素问·刺禁论》云:“肝生于左、肺藏于右”,肝主升、主动、主散的特性,有助于全身脏腑气机的平衡,才能发挥心行血,肺助心行血,脾统血的作用,血才能正常输布而不瘀滞。津液的输布运行依赖肺、脾、肾、三焦等脏腑功能活动,肝调畅气机还能通利三焦、疏通水道。
 
6.调节排精行经
 
《素问·上古天真论》认为人的生殖功能与肾关系最为密切,后世医家在治疗相关疾病时多从肾来论治。朱丹溪在论“遗精”中首次提到“主闭藏者,肾也;司疏泄者,肝也”,认为只有肝之疏泄与肾之闭藏协调平衡,男子才能正常排精。女子正常行经、按时排卵也是肝气疏泄和肾气闭藏相互协调的体现,其中肝气疏泄尤为重要。叶天士根据《素问·灵兰秘典论》中“肝者,将军之官”的论述,提出了“肝为风木之脏,又为将军之官,其性急而动,故肝脏之病,较之他脏为多,而于妇女尤甚”,进而有“女子以肝为先天”之说。相对于男子而言,肝的疏泄对于女子生殖更为重要。(本文摘编自《中国中医基础医学杂志》2021年第27卷第10期,霍磊 詹向红 河南中医药大学  张欢润 梁媛 中国中医科学院中医基础理论研究所)

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