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仲景示范对中医方剂的加减运用进行粗略分析

千百年来,中医学在临床实践中总结出丰富的治疗经验,积累了盈千累万的治疗方剂,为临证的选方用药提供了极大便利。总体而言,这些方剂大都循证而立,即每个方剂都有其特定的适应证。但由于疾病复杂及个体差异,应用时大都需要对其作出化裁。兹对方剂的加减运用进行粗略分析。
 
仲景示范
 
作为“方书之祖”,《伤寒杂病论》是张仲景“勤求古训,博采众方”的毕生心血之作。书中详细记述了其对六经病及杂病的诊疗经验,并演示了灵活多变的加减方法,充分体现了辨证论治的精神。总结张仲景所用的加减法,大致可概括为“两类三种”。
 
“两类”
 
“两类”指随症加减与辨证加减。随症加减是指不论其证候病机如何,只针对症状用药。一是根据或然症加减,有时一些或然症与主症的证候病机并不一致,因而须在主方之外加用治疗或然症的相应药物。如“咳”在小柴胡汤证、真武汤证、四逆散证中的病机都不尽相同,但均随症加干姜细辛五味子;又如“渴”在小青龙汤证、小柴胡证中的病机也不同,但都去半夏加栝蒌。二是根据症状有无加减,如小柴胡汤证心下悸、小便不利,及四逆散证小便不利,均加茯苓;又如《伤寒论》174条方后“小便不利,当加桂”“小便自利,去桂也”;又如凡呕吐多加半夏生姜,小柴胡汤证见“胸中烦而不呕者,去半夏”。
 
辨证加减者是根据主证病机变化加减相应药物,这也是张仲景用药加减法的主要形式。一是据病势加减,如小青龙汤证兼内喘者,去麻黄之升散,加杏仁之苦降;桂枝汤证兼喘者,加厚朴、杏仁;小柴胡汤证见不渴、外有微热者,则去人参之壅补,加桂枝以外散邪气。二是据病情加减,如同治少阴病、以姜附为主药的四逆汤、通脉四逆汤、白通汤,即是通过药物及用量的加减,用于治疗轻重缓急不同的病证。三是据或然症病机辨证加减,如真武汤证中,小便利去茯苓、下利去芍药干姜;理中丸证中,渴欲得水者重用术,腹痛者重用参。四是据体质加减,如桂枝附子去桂加白术汤用于“虚弱家及产妇,宜减服之”,瓜蒂散则“亡血虚家不可与”,十枣汤则“强人服一钱匕,羸人服半钱”等。
 
“三种”
 
“三种”是指方剂加减变化的三种形式。一是原方下的加减,即方名不变,在方后进行随症或辨证加减。如《伤寒论》中的小青龙汤、小柴胡汤、真武汤、四逆散、通脉四逆汤、理中丸等,《金匮要略》中的防己黄芪汤、《千金》三黄汤、厚朴七物汤、当归生姜羊肉汤、己椒苈黄丸、越婢汤、白术散、竹叶汤等,方后都列有或然症的加减法。
 
二是主方名不变的加减,即加减方的方名是以原来的主方名加上新加或减的药物的名称,如桂枝汤的加减方有桂枝葛根汤、桂枝附子汤、桂枝芍药汤等。
 
三是整方加减,即直接将两个方加在一起,如有桂枝麻黄各半汤、桂枝麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤等。
 
诸家观点
 
总体而言,张仲景之学备受后世推崇。金元时期李杲说:“易水张先生云,仲景药为万世法,号群方之祖,治杂病若神,后之医家,宗《内经》法,学仲景心,可以为师矣。”清代刘奎亦云,无岐黄而根底不植,无仲景而法方不立,无诸名家而千病万端药证不备。尽管如此,由于受时代背景、师从门派等因素的影响,医界又在经方派之外形成了时方派,并据临床实践创制了大量方剂,大大丰富了方剂内容。
 
晋唐以后,方剂数量激增,可谓卷帙浩繁,致学用不易。而不少医家认识到:方剂并非多多益善,关键在于如何用好。此如明代医家陈实功云:“方不在多,心契则灵。”清代医家陈修园更是直言,方不在多,贵乎加减得法。日本丹波元坚氏也体会到:“盖用方之妙,莫如于加减。用方之难,亦莫如于加减。苟不精仲景之旨,药性不谙,配合不讲,见头治头,滥为增损,不徒失古方之趣,亦使互相牵制,坐愆事机者,往往有之。加减岂易言乎。”
 
在论述对前人方药进行加减的必要性时,《济生方》序中有“慨念世变有古今之殊,风土有燥湿之异,故人禀亦有厚薄之不齐,概执古方,以疗今之病,往往枘凿之不相入者”之言。《成方切用》序中也说:“迩来风气浸薄,人之禀受,远不及古,故方有宜古不宜今者。设起仲景于今日,将必有审机察变,损益无已者,而谓录方可不切于时用乎。”又云:“苟执一定之方,以应无穷之证,未免实实虚虚,损不足而益有余,反致杀人者多矣。”《伤寒溯源集》则云“圣贤立训之规格有限。病情变幻之伎俩无穷。”
 
清代医家徐灵胎对前人之方的运用有非常深刻而精当的认识,在《医学源流论·古方加减论》中称“能识病情与古方合者,则全用之;有别症,则据古法加减之;如不尽合,则依古方之法,将古方所用之药,而去取损益之。必使无一药之不对症,自然不倍于古人之法,而所投必有神效矣”。又在“执方治病论”篇中说:“欲用古方,必先审病者所患之症,悉与古方前所陈列之症皆合。更检方中所用之药,无一不与所现之症相合,然后施用,否则必须加减。无可加减,则另择一方,断不可道听途说,闻某方可以治某病,不论其因之异同,症之出入,而冒昧施治。虽所用悉本于古方,而害益大矣。”清代医家计楠在《客尘医话》说得直接:“病情古今无印板式样,即方无一定呆药,必须加减,寓变通于成法之中,斯神乎技矣!”
 
历代在应用前人验方时,通过加减又诞生了不少名方,如钱乙之六味地黄丸。《四库全书总目提要》论其立方时说,本后汉张机《金匮要略》所载崔氏八味丸,钱乙以为小儿纯阳,无须益火,除去肉桂、附子二味,以为幼科补剂。明·薛己承用其方,遂为直补真阴之圣药。其后,本方在应用中又进一步衍化出知柏地黄丸(加知母黄柏),杞菊地黄丸(加枸杞子、菊花),麦味地黄丸(加麦冬五味子),归芍地黄丸(加当归白芍),七味都气丸(加五味子),耳聋左慈丸(加柴胡、磁石)等。
 
又如小柴胡汤,除了张仲景通过加减衍化出柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤外,后世还化裁出柴苓汤(合五苓散),柴胡四物汤(合四物汤),柴平汤(合平胃散),及加减小柴胡汤、柴胡芍药汤、柴胡竹茹汤、柴胡连翘汤、柴胡桔梗汤、柴胡羌活汤等。
 
再如《和剂局方》之四君子汤,后世据此衍化出六君子汤、香砂六君子汤、归芎六君子汤、百合四君子汤、异功散、参苓白术散、七味白术散、六神散、和中散等。
 
个人认识
 
中医的诊疗过程,大都是在辨证的基础上,确立治法,选定主方,化裁用药,或增减药味,或调整药量,而用原方原量、不增不减者,则少之又少。这一选方用药的过程能反映出医者的不同风格。经方派多遵循张仲景方,如近代的曹颖甫,当代的胡希恕、刘渡舟等经方大家,对桂枝汤、小柴胡汤等的运用可谓已臻化境。时方派则多选用宋代以后医家的方剂,如金元四大家、张景岳、傅山、叶天士、唐容川、王清任、张锡纯等。
 
关于临证用药加减,笔者有如下认识:
 
一者,经方或名方,大都组方严谨、用药精当,且久经考验,屡试不爽,因而值得学习借鉴。但临证唯学深悟透,善于机变,方能执简驭繁,举一反三。而若按图索骥,不知变通,则令名方蒙尘矣!同样,一些医家通过长期临床实践形成了自己的学术观点与用药习惯,常表现为对某些药物的偏好。对于这些经验,致用时也一定要弄清背景,切忌盲目照搬。
 
二者,对一个方剂加减应用,前提是所治病证与其所主大同小异,即主要病机基本一致,具体环节有所不同,因此加减的内容不应包括主药,且宜增减适度,方为名副其实。
 
三者,中医临床辨病、辨证用药重在治本,对症用药意在治标。辨证加减是基本要求,但也不能忽略辨病与对症加减,如常山截疟、使君子驱虫、马齿苋治痢,及茵陈退黄、元胡止痛、生姜止呕、罂粟壳止泻、冬瓜皮利水消肿、麻黄根止汗、焦三仙消食等。如此标本兼顾,方为万全之策。
 
四者,从历代医家加减用药的经验看,用作加减的“原材料”常是一些由二、三或味药物组成的小方子,或是一些常用的对药、角药等。这些固定搭配被证实能相辅相成,互为帮衬,形成合力,因此多加掌握对临证加减非常有利。
 
五者,一些医者信奉张元素“古方今病不相能”的论点,临证喜用自拟方,但不少组方法度欠严,拼凑痕迹明显。还有一些医者受西医思维影响,常依检查结果而增减药物,如抗病毒、抗风湿、抗过敏,降压、降糖、降酶、降脂等,并美其名曰“个体化治疗”或“提高治疗针对性”,实则背离了辨证论治的精神。
 
总之,方药加减“运用之妙,存乎一心”,关键在于识变宜准确,应变宜得当。这也是医者应努力提高的基本功之一。(朱光  河南中医药大学)

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