上热下寒为寒热错杂证的表现之一，临床主要表现为患者在同一时期内，上部表现为热性，下部表现为寒性，其寒热分明，热者自热，寒者自寒。临床较常见的上热下寒证多以上半身发热汗出、下肢肢冷无汗的表现为主，治以清上温下，方用乌梅丸，但临证时有患者服乌梅丸而无效，后细查其病因病机与舌脉，改方用甘草泻心汤而见效。因此，笔者结合临床重审此证，认为临证所见上热下寒证并非皆发于肝，亦有发病于中焦脾胃者，故结合临床以论之，以期为该病的诊治提供新的思路，现浅析如下。
1 厥阴病上热下寒
1.1 厥阴病病因
(1)邪气传经：厥阴病大多从太阳、少阴病传入。(2)外邪直中：厥阴经脏腑虚弱时为外邪所伤[1]。
1.2 厥阴病上热下寒病机
两阴交尽，名为厥阴，厥阴为阴之尽，阳气初生之脏，两阴交尽，一阳初生，主阴阳枢机，故厥阴具有阴阳寒热之性[2]。《医宗金鉴》曰：“厥阴者，阴尽阳生之脏，与少阳为表里者也，邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病，阴阳错杂，寒热混淆。”《伤寒论》第326条论述：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”邪犯厥阴时，寒邪郁遏厥阴相火，相火郁极乃发，郁火上冲。郁火上冲心胸则见气上撞心，心中疼热；厥阴郁火消灼津液，则见口渴能饮；厥阴郁火犯胃，胃有热则消谷善饥，厥阴寒邪未退，寒邪犯脾，脾寒不运，故饥而不欲食；脾虚肠寒，蛔虫不安其位，上入于胃，故有蛔者可见吐蛔；厥阴郁火上冲，出现上热，厥阴寒邪未退，表现为下寒，则人体出现上热下寒的变化[1]。
《临证医案指南》曰：“其性急而动……肝病必犯土，是侮其所胜也。”《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”脾本虚寒，日久可见伤及肾阳，肾阳被伤，则下寒诸症加重；脾土又受厥阴风木克伐，运化失司，升降失常，气机逆乱，上下阴阳不得交通，又因肝为阴尽阳生，阴阳相交之脏，肝木脾土交互影响，阴阳不交，使厥阴病诸症加重，可见上半身发热汗出、下肢肢冷无汗之症。
1.3 治疗
本病发病之机为寒邪郁遏相火，相火郁极上冲心胸，横犯胃腑；肝气、寒邪横犯脾土，脾伤及肾，脾肾阳虚。故治宜清上温下、敛肝实脾，方选乌梅丸加减[1]。
本方用乌梅味酸入肝，养肝阴；当归补血养阴，补肝之体；黄连、黄柏苦以泻肝之用，寒以清厥阴郁火；炮附片、干姜、蜀椒温里散寒；干姜、黄连合用，辛开苦降，调和脾胃；桂枝、细辛散经中之寒，桂枝又可通阳，以交通上下；人参补中益气，恢复脾胃纳运之职及升降之司。乌梅丸滋阴泄热，温阳通降，敛肝实脾，使肝寒得散，肝气得疏，相火不郁；脾肾阳气得助，中焦升降之职可复。上下相通，阴阳相会，寒热均除。
1.4 乌梅丸治疗上热下寒证验案
患者，女，54岁。2020年7月29日初诊。主诉：上半身汗出较多，下半身发冷2个月。现病史：患者数月前行肝癌放化疗后出现上述症状，心烦，入睡困难，口渴，纳差，畏寒，便干，舌红、苔黄腻，脉弦弱。患者因肝癌放化疗致肝脏受损，失其条达，郁而化火，郁火上冲；肝木横犯中焦脾胃，运化失司，升降失常，阴阳不得相交。舌红、脉弦且左关弱明显，结合患者病因，考虑其病机为肝郁化火，郁火上冲，脾胃受肝木克伐，升降失常，以致阴阳不得相交，可见上热下寒之症。治疗当以清上温下，敛肝实脾。予乌梅丸加减：乌梅10g，当归10g，黄连片6g，黄柏10g，桂枝10g，干姜10g，细辛3g，花椒10g，党参片10g，附片10g（先煎），酸枣仁15g，桑寄生15g，黄精10g。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：患者自述服药后诸症减轻，但畏寒症状改善甚微，未见其他不适。上方附片改为15g（先煎），以温其元阳，固其表阳。后随诊，患者自述症状消失。
2 太阴病上热下寒
2.1 太阴病病因
(1)脾胃素虚，邪气直中。患者素体脾胃虚弱，感邪之时，外邪直中脾胃。此谓“邪之所凑，其气必虚”。(2)误治伤阳。太阳病误用泻法，伤及太阴脾阳，可致太阴病。观《伤寒论》中寒热错杂证、上热下寒证条文，皆有误下伤脾阳之治，可知脾胃阳虚是上热下寒证发病的关键所在。(3)邪气传经。当正气虚弱，无力抗邪时，邪气在六经中传变，邪至太阴时，便发为太阴病[2]。
2.2太阴病上热下寒病机
脾胃为后天之本，气机升降之枢纽，脾升清，胃降浊，脾宜升则健，胃宜降则和。脾胃久病而失和，无力转枢，人体气机不畅，浊清之气逆乱不能各归其位，浊气不降反升，郁于上则生热，清者不升反降，陷于下则生寒，以致上热下寒，虚实互见。尤在泾在《伤寒贯珠集》中曰：“胃中者，冲气所居，以为上下升降之用者也。”“胃受邪则失其和，则升降之机息，而上下之道寒矣。”《伤寒论直解》曰：“阴阳水火，位居上下，而土居其中，上下交合，必由中土。”所以脾胃虚弱日久、升降失司为太阴病上热下寒证发病的关键所在。阳气不降郁滞于上，可见发热、心烦等症；胃气不降则见不欲饮食、干呕；脾气虚弱日久伤阳则见腹泻、谷不化；脾虚日久必然伤肾，肾阳不足，又因中焦之道阻塞，不得阳气温煦，则阴寒内生，下寒之症更甚；中焦痞塞不通，可见痞满之症。
肝、脾共同调节人体气机，关系密切。脾胃气化与转枢功能对厥阴阳气的升发及出、入于阴的转枢运行有重要的影响；同时厥阴的疏泄之力有助于脾胃枢机运转，因此脾胃虚弱可致厥阴病发，临床可见厥阴病诸症。厥阴病发又可反作用于脾胃，脾胃更虚，二者互为影响，循环往复，以致上热下寒之症更甚[3]。
2.3 治疗
该病以上热下寒为主症，其关键病机为脾胃虚弱，运化失常，升降失司，中焦道路不通，阴阳不得相交，其本质为脾胃虚弱引发的寒热错杂证。张仲景言：“观其脉症，知犯何逆，随证治之。”故随其病因病机，应治以健脾益胃、平调寒热，方选甘草泻心汤加减。
甘草泻心汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，记载：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安……甘草泻心汤主之。”甘草泻心汤重用甘草，佐以人参、大枣补中焦之虚，以复其运化之能，升降之司；干姜辛温，黄芩、黄连苦寒，以清其寒热；半夏消其痞塞，以通中焦。本方健脾和胃，调畅气机，强健中土受纳运化之能，通畅中焦气机升降道路，交通上下寒热阴阳，脾升胃降，枢轴运转，纳化相依，上下交会，阴阳两和，寒热自除。枢机运转，肝气得疏，厥阴诸症自消。
2.4 甘草泻心汤治疗上热下寒证验案
患者，男，60岁。2020年8月10日初诊。主诉：上半身发热汗出、下半身肢冷无汗1年。现病史：患者1年前出现上半身发热汗出、下半身肢冷无汗症状，初始症状较轻，未经系统治疗，后逐渐加重。现症见：上半身发热汗出，下半身肢冷无汗，心烦，腹胀，纳差，便秘，排便困难，约2d一行，每晚后半夜苏醒，醒后难以入睡，舌淡胖，苔黄腻，脉弦弱。予乌梅丸治疗，后患者言服药无效，甚至服药则吐。遂细审其病，患者素来体虚，1年前在他院服中药后出现该症，观其方药，皆为补益中焦药物，查其舌脉以舌淡胖为主，脉虽弦但虚弱明显，且右关较别部脉象虚弱明显。考虑患者病因为服大剂量补益药物以致脾胃运化不及，病机为中焦虚弱，无力运化，痞塞不通，升降失常，阴阳不得相交，厥阴郁而不疏。予甘草泻心汤加减：甘草片20g，法半夏10g，黄连片3g，黄芩片10g，干姜10g，桂枝10g，白术10g，大枣9枚，生姜9g。每日1剂，水煎服。
1周后二诊：患者自述服药后自觉身体舒适，上半身汗出减少，诸症减轻，但下肢冷加重。患者久病，肾阳受损，适逢天气转凉，内外相合，寒凉加重。上方去半夏，加附片6g（先煎）以温其元阳。后患者述服药后诸症减轻。
3 小结
以上二证，主症相同，均为上热下寒证，且与肝、脾关系密切，相互影响，所以肝、脾症状同见，但其发病之本脏不同，脉证有别，治病当求其本，故当鉴别。鉴别之要点以舌脉为重，以病因、病程为辅。
厥阴病上热下寒发病之本在肝，厥阴相火被寒邪所郁，郁极而发，上冲发为上热；寒邪侵犯中下二焦，发为下寒。因寒热皆为实，所以临床症状较重，其发病之初先出现厥阴诸症，因肝易犯脾，后出现脾胃症状，其辨证要点以舌色红、脉弦、左关弱为主。治疗以清其寒热为主，方用乌梅丸加减以清上温下、敛肝实脾。寒热得清，肝气得疏，厥阴症消，不犯脾胃，则脾胃自复。
太阴病上热下寒发病之本在脾，脾胃虚弱日久，升降失司，无力转枢，上下之道阻塞不同，阴阳不得相交，以致上热下寒。其发病之初先出现脾胃症状，迁延日久不愈，后出现上热下寒及厥阴诸症，其辨证要点以脉弱为主，且右关脉虚弱为重，舌体以淡胖为主。治疗以甘草泻心汤加减以健脾益胃、平调寒热，复其脾胃，通其中焦，待脾胃恢复，中焦道路通畅，枢机运转，阴阳相交，则寒热自除，厥阴诸症可消。
来源：中国民间疗法 作者：刘奇 王立存
天津中医药大学 天津中医药大学第二附属医院