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上热下寒证的同病异治浅析

上热下寒为寒热错杂证的表现之一,临床主要表现为患者在同一时期内,上部表现为热性,下部表现为寒性,其寒热分明,热者自热,寒者自寒。临床较常见的上热下寒证多以上半身发热汗出、下肢肢冷无汗的表现为主,治以清上温下,方用乌梅丸,但临证时有患者服乌梅丸而无效,后细查其病因病机与舌脉,改方用甘草泻心汤而见效。因此,笔者结合临床重审此证,认为临证所见上热下寒证并非皆发于肝,亦有发病于中焦脾胃者,故结合临床以论之,以期为该病的诊治提供新的思路,现浅析如下。
 
1 厥阴病上热下寒
1.1 厥阴病病因
(1)邪气传经:厥阴病大多从太阳、少阴病传入。(2)外邪直中:厥阴经脏腑虚弱时为外邪所伤[1]。
 
1.2 厥阴病上热下寒病机
两阴交尽,名为厥阴,厥阴为阴之尽,阳气初生之脏,两阴交尽,一阳初生,主阴阳枢机,故厥阴具有阴阳寒热之性[2]。《医宗金鉴》曰:“厥阴者,阴尽阳生之脏,与少阳为表里者也,邪至其经,从阴化寒,从阳化热,故其为病,阴阳错杂,寒热混淆。”《伤寒论》第326条论述:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”邪犯厥阴时,寒邪郁遏厥阴相火,相火郁极乃发,郁火上冲。郁火上冲心胸则见气上撞心,心中疼热;厥阴郁火消灼津液,则见口渴能饮;厥阴郁火犯胃,胃有热则消谷善饥,厥阴寒邪未退,寒邪犯脾,脾寒不运,故饥而不欲食;脾虚肠寒,蛔虫不安其位,上入于胃,故有蛔者可见吐蛔;厥阴郁火上冲,出现上热,厥阴寒邪未退,表现为下寒,则人体出现上热下寒的变化[1]。
 
《临证医案指南》曰:“其性急而动……肝病必犯土,是侮其所胜也。”《金匮要略》曰:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”脾本虚寒,日久可见伤及肾阳,肾阳被伤,则下寒诸症加重;脾土又受厥阴风木克伐,运化失司,升降失常,气机逆乱,上下阴阳不得交通,又因肝为阴尽阳生,阴阳相交之脏,肝木脾土交互影响,阴阳不交,使厥阴病诸症加重,可见上半身发热汗出、下肢肢冷无汗之症。
 
1.3 治疗
本病发病之机为寒邪郁遏相火,相火郁极上冲心胸,横犯胃腑;肝气、寒邪横犯脾土,脾伤及肾,脾肾阳虚。故治宜清上温下、敛肝实脾,方选乌梅丸加减[1]。
 
本方用乌梅味酸入肝,养肝阴;当归补血养阴,补肝之体;黄连黄柏苦以泻肝之用,寒以清厥阴郁火;炮附片、干姜、蜀椒温里散寒;干姜黄连合用,辛开苦降,调和脾胃;桂枝细辛散经中之寒,桂枝又可通阳,以交通上下;人参补中益气,恢复脾胃纳运之职及升降之司。乌梅滋阴泄热,温阳通降,敛肝实脾,使肝寒得散,肝气得疏,相火不郁;脾肾阳气得助,中焦升降之职可复。上下相通,阴阳相会,寒热均除。
 
1.4 乌梅丸治疗上热下寒证验案
患者,女,54岁。2020年7月29日初诊。主诉:上半身汗出较多,下半身发冷2个月。现病史:患者数月前行肝癌放化疗后出现上述症状,心烦,入睡困难,口渴,纳差,畏寒,便干,舌红、苔黄腻,脉弦弱。患者因肝癌放化疗致肝脏受损,失其条达,郁而化火,郁火上冲;肝木横犯中焦脾胃,运化失司,升降失常,阴阳不得相交。舌红、脉弦且左关弱明显,结合患者病因,考虑其病机为肝郁化火,郁火上冲,脾胃受肝木克伐,升降失常,以致阴阳不得相交,可见上热下寒之症。治疗当以清上温下,敛肝实脾。予乌梅丸加减:乌梅10g,当归10g,黄连片6g,黄柏10g,桂枝10g,干姜10g,细辛3g,花椒10g,党参片10g,附片10g(先煎),酸枣仁15g,桑寄生15g,黄精10g。7剂,每日1剂,水煎服。
 
二诊:患者自述服药后诸症减轻,但畏寒症状改善甚微,未见其他不适。上方附片改为15g(先煎),以温其元阳,固其表阳。后随诊,患者自述症状消失。
 
2 太阴病上热下寒
2.1 太阴病病因
(1)脾胃素虚,邪气直中。患者素体脾胃虚弱,感邪之时,外邪直中脾胃。此谓“邪之所凑,其气必虚”。(2)误治伤阳。太阳病误用泻法,伤及太阴脾阳,可致太阴病。观《伤寒论》中寒热错杂证、上热下寒证条文,皆有误下伤脾阳之治,可知脾胃阳虚是上热下寒证发病的关键所在。(3)邪气传经。当正气虚弱,无力抗邪时,邪气在六经中传变,邪至太阴时,便发为太阴病[2]。
 
2.2太阴病上热下寒病机
脾胃为后天之本,气机升降之枢纽,脾升清,胃降浊,脾宜升则健,胃宜降则和。脾胃久病而失和,无力转枢,人体气机不畅,浊清之气逆乱不能各归其位,浊气不降反升,郁于上则生热,清者不升反降,陷于下则生寒,以致上热下寒,虚实互见。尤在泾在《伤寒贯珠集》中曰:“胃中者,冲气所居,以为上下升降之用者也。”“胃受邪则失其和,则升降之机息,而上下之道寒矣。”《伤寒论直解》曰:“阴阳水火,位居上下,而土居其中,上下交合,必由中土。”所以脾胃虚弱日久、升降失司为太阴病上热下寒证发病的关键所在。阳气不降郁滞于上,可见发热、心烦等症;胃气不降则见不欲饮食、干呕;脾气虚弱日久伤阳则见腹泻、谷不化;脾虚日久必然伤肾,肾阳不足,又因中焦之道阻塞,不得阳气温煦,则阴寒内生,下寒之症更甚;中焦痞塞不通,可见痞满之症。
 
肝、脾共同调节人体气机,关系密切。脾胃气化与转枢功能对厥阴阳气的升发及出、入于阴的转枢运行有重要的影响;同时厥阴的疏泄之力有助于脾胃枢机运转,因此脾胃虚弱可致厥阴病发,临床可见厥阴病诸症。厥阴病发又可反作用于脾胃,脾胃更虚,二者互为影响,循环往复,以致上热下寒之症更甚[3]。
 
2.3 治疗
该病以上热下寒为主症,其关键病机为脾胃虚弱,运化失常,升降失司,中焦道路不通,阴阳不得相交,其本质为脾胃虚弱引发的寒热错杂证。张仲景言:“观其脉症,知犯何逆,随证治之。”故随其病因病机,应治以健脾益胃、平调寒热,方选甘草泻心汤加减。
 
甘草泻心汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》,记载:“伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安……甘草泻心汤主之。”甘草泻心汤重用甘草,佐以人参大枣补中焦之虚,以复其运化之能,升降之司;干姜辛温,黄芩黄连苦寒,以清其寒热;半夏消其痞塞,以通中焦。本方健脾和胃,调畅气机,强健中土受纳运化之能,通畅中焦气机升降道路,交通上下寒热阴阳,脾升胃降,枢轴运转,纳化相依,上下交会,阴阳两和,寒热自除。枢机运转,肝气得疏,厥阴诸症自消。
 
2.4 甘草泻心汤治疗上热下寒证验案
患者,男,60岁。2020年8月10日初诊。主诉:上半身发热汗出、下半身肢冷无汗1年。现病史:患者1年前出现上半身发热汗出、下半身肢冷无汗症状,初始症状较轻,未经系统治疗,后逐渐加重。现症见:上半身发热汗出,下半身肢冷无汗,心烦,腹胀,纳差,便秘,排便困难,约2d一行,每晚后半夜苏醒,醒后难以入睡,舌淡胖,苔黄腻,脉弦弱。予乌梅丸治疗,后患者言服药无效,甚至服药则吐。遂细审其病,患者素来体虚,1年前在他院服中药后出现该症,观其方药,皆为补益中焦药物,查其舌脉以舌淡胖为主,脉虽弦但虚弱明显,且右关较别部脉象虚弱明显。考虑患者病因为服大剂量补益药物以致脾胃运化不及,病机为中焦虚弱,无力运化,痞塞不通,升降失常,阴阳不得相交,厥阴郁而不疏。予甘草泻心汤加减:甘草片20g,法半夏10g,黄连片3g,黄芩片10g,干姜10g,桂枝10g,白术10g,大枣9枚,生姜9g。每日1剂,水煎服。
 
1周后二诊:患者自述服药后自觉身体舒适,上半身汗出减少,诸症减轻,但下肢冷加重。患者久病,肾阳受损,适逢天气转凉,内外相合,寒凉加重。上方去半夏,加附片6g(先煎)以温其元阳。后患者述服药后诸症减轻。
 
3 小结
以上二证,主症相同,均为上热下寒证,且与肝、脾关系密切,相互影响,所以肝、脾症状同见,但其发病之本脏不同,脉证有别,治病当求其本,故当鉴别。鉴别之要点以舌脉为重,以病因、病程为辅。
 
厥阴病上热下寒发病之本在肝,厥阴相火被寒邪所郁,郁极而发,上冲发为上热;寒邪侵犯中下二焦,发为下寒。因寒热皆为实,所以临床症状较重,其发病之初先出现厥阴诸症,因肝易犯脾,后出现脾胃症状,其辨证要点以舌色红、脉弦、左关弱为主。治疗以清其寒热为主,方用乌梅丸加减以清上温下、敛肝实脾。寒热得清,肝气得疏,厥阴症消,不犯脾胃,则脾胃自复。
 
太阴病上热下寒发病之本在脾,脾胃虚弱日久,升降失司,无力转枢,上下之道阻塞不同,阴阳不得相交,以致上热下寒。其发病之初先出现脾胃症状,迁延日久不愈,后出现上热下寒及厥阴诸症,其辨证要点以脉弱为主,且右关脉虚弱为重,舌体以淡胖为主。治疗以甘草泻心汤加减以健脾益胃、平调寒热,复其脾胃,通其中焦,待脾胃恢复,中焦道路通畅,枢机运转,阴阳相交,则寒热自除,厥阴诸症可消。
 
来源:中国民间疗法 作者:刘奇 王立存
天津中医药大学 天津中医药大学第二附属医院

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