近日读贺学林先生《医林误案》，见其中一则宋道援回忆误治案，不胜唏嘘。感念其警醒意义重大,不揣冒昧，简要阐述。
雷某之子，年20岁，劳作后，抵家热甚，井水沐浴后出现发热、恶寒甚一周，皮肤干燥无汗出。语气高亢，虽萎顿，但目光炯炯有神，面红唇燥，齿鼻有衄，欲冷饮，口气喷人，腹中和，尿黄，大便六日来二行，舌红苔灰白干燥，脉浮数。患者急性起病，病程一周，又发热、恶寒、无汗、脉浮为典型表证；面红唇燥，齿鼻有衄，欲冷饮，口气喷人，尿黄，大便六日来二行，考虑病位亦在里。病位在表、里；病性属阳，则六经为太阳阳明合病，故治以解表清里，大青龙汤主之，与麻黄六钱（18克），桂枝二钱（6克），生石膏八钱（24克），杏仁五钱（15克），甘草二钱（6克）。服1剂。此时宋因事返沪，遂匆匆告别，未及问其后果。宋将所录脉案就教于陆渊雷先生，陆先生阅后谓：“病固大青龙汤证，但所用者究系何方？从药量比例，或可云仿之大青龙，但所列药物则非，称之为麻杏甘石加桂枝，亦可称之为麻黄汤加石膏，诚非马非驴汤。”宋谓：“姜枣在本方非属必要，故舍而未用。”陆先生对此语，大为不然，曰：“仲景方不特药量之比严谨之至，即一药之取舍，效若天渊，《伤寒论》中此类例证，不胜枚举。”当时宋虽唯唯，然内心实不折服。遂又质之章次公先生，并告己意。章先生云：“陆君之言诚然！余所欲知者，乃药后以何方继？”对曰：“未也。”章先生曰：“对如此重病，投如此峻剂，而不预谋善后，安危难卜，非万全策。”陡闻此教，宋顿觉冷水灌顶，虽欲亟知其果而不能。后再返，遂偕造雷家。其父称，服药一剂汗出未解，再进一剂后，四肢冷，浑身如冰，四肢抽筋，依次神识昏迷，话不能言，如此一昼夜，延至深夜而亡。含泪唏嘘，惨不忍闻，心为之碎，实无言可慰。
此案患者年事方壮，急性起病，发热、恶寒、无汗、脉浮为典型太阳表实证，发汗解表当选麻黄汤。又语气高亢，目光炯炯有神，面红唇燥，齿鼻有衄，欲冷饮，口气喷人，尿黄，舌红苔灰白干燥，脉数。故阳明里热明显，虽有内热但未及白虎；随齿鼻有衄，但未见心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，舌质不绛，故未及营血；随大便近六日二行，但腹中和，故无承气方证。张仲景论中解表清里只用麻黄石膏相伍，故选大青龙为正治。但患者服药后而亡，究其缘由其误有二。一者随辨证选方无误，但方药不全、药伍比例不对。如陆渊雷言：“诚非马非驴汤。”二者未言药后将息，对此重病，投此峻剂，而不预谋善后，非万全策。病家初服药后见汗，又现怕冷怕热，口渴难过，恐为邪传少阳阳明，或柴胡合白虎剂可解。再服汗少而热未退清或白虎加参、或竹叶石膏可救。然又汗而陷阴，热虽退清，但怕冷更甚，继而四肢亦冷，浑身如冰，四肢抽筋，或四逆辈可施。而药后未予方继，病者而亡。
通读此案后引发笔者几点思考。首先，临床上单一经病相对少见，更常见表里合病或者并病。阳明内热之体外感，更容易表现为表里合病，俗称寒包火。表里合病如只遵先表后里的原则，或可导致表邪虽解但里热加重；若表里双解，或为更妥。大青龙汤为辛凉解表法的肇始，方中麻黄辛以解表，石膏凉以清热，两药相伍，解表而不助热，清热而不碍表，合之则达到表里双解的目的。如《医宗金鉴》曰：“热者以辛凉发其汗，大青龙汤；寒者以辛温发其汗，小青龙汤。”
其次，使用经方药物取舍、用量配比需严谨。大青龙汤并非发汗重剂，虽麻黄增之六两，但有如鸡子大石膏辛寒之削减，故仍伍以桂枝、生姜增解表之力，故麻黄、石膏药量配伍比例很重要。大青龙方中姜、草、枣并非可有可无，其可充津液以资汗源，防攻伐伤正。如陆渊雷言：“仲景方不特药量之比严谨之至，即一药之取舍，效若天渊，《伤寒论》中此类例证，不胜枚举。”