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临床运用经方 抓主证 握病机 辨病时

伤寒杂病论》之方,被后世誉为“经方。”其中《伤寒论》实载113方,《金匮要略》实载262方,除去其中重复之方,共计178方,用药151味。古今中外的中医学家常以经方作为母方,化裁出一系列的方剂。经方的特点可概括为“普、简、廉、效”,经方配伍精当,运用得当,往往起到覆杯之效,达桴鼓之功。但应用时如何减少盲目性,提高经方的治疗效果,做到知方知病,百用皆效,确实是值得思考并加以重视的问题。笔者从抓主证、握病机、辨病时等方面,阐述经方运用指征及经方的扩展运用,希冀能为各位同道临床运用经方提供一些启发。
 
抓主证
 
方证对应,是《伤寒杂病论》的一大特点,亦是运用经方的一大原则,是寻找方药与其主治适应证之间特殊对应关系的学说。临证时,抓住了主证,就赢得了辨证论治的先机,故有是证则用是方,方证紧密结合,成为临床取效的关键。
 
何为主证?刘渡舟曾经说过,主证是决定全局而占主导地位的证候。主证就是张仲景所描述的特征性证候,这些证候集中反映了疾病的病机所在,在其书中已辨析无误,临床中遵张仲景之言,抓主证,对应方剂,即可获效验。六经方证的主证是临床辨证的关键,能够反映疾病的规律,反映疾病欲解的方向,并提示医者应该选用何种治疗方法,是汗法或是下法,是补阳气或是益阴津。以太阴病为例,“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”即为太阴病的主证;小柴胡汤的主证是口苦咽干,心烦喜呕,胸胁苦满,往来寒热;桂枝汤的主证是发热、汗出、恶风;桂枝葛根汤的主证是发热、汗出、恶风、项背强几几;葛根汤的主证是发热、无汗、项背强几几、下利。
 
握病机
 
病机是指疾病发生发展的机制,《素问·至真要大论》提出 “谨守病机,各司其属”;张仲景在《伤寒论》第16条提出“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,说明把握病机是辨证论治的关键,医者必须对四诊获得的检查资料进行仔细全面的分析、归纳、概括,以求得疾病现象背后的病机,握病机于病象之先,知犯何逆,依照病机选择经方,方能灵活运用,达预期疗效。
 
伤寒论》与《金匮要略》字字珠玑,用词严谨简略,所载178方,未能尽述其主证,个别条文只有方没有证,故“握病机”就成为经方使用的临床法则。需要根据药物的作用,推求全方的功效及病机。
 
临床所遇疾病不会完全展现经方的适应证,更多地需要从辨别病机入手进行论治,因而张仲景指出用经方的原则之一就是“但见一证便是不必悉具”,比如小柴胡汤有四大证,七或然证,一主脉,临床上不可能都出现,只要有一两个证即可应用。但是,此时应用经方的前提是这个证的病机必须符合经方的方义即病机,如发热用小柴胡汤,此时发热的病机应是少阳枢机不利;自汗出用桂枝汤,这个自汗出的病机应是营卫不和。根据病机选用经方,要求医生精究方药的功效,并具备较好辨证求机的能力。根据病机选方用药,不应受病名的限制,是“异病同治”精神的体现。经方的功能及适应证有相对固定的病机范畴。因而,在临床上,不论是否看到经方的主症,只要病症的病机符合经方的功用范畴,便可放手应用经方。后世的许多经方新用原理大多源于此。
 
辨病时
 
张仲景在《伤寒杂病论》自序中说:“天布五行,以运万类,人察五常,以有五脏。”其后在《伤寒论》中提出六经病各有欲解时,是天人相应观念在临床经方治疗学的完美体现,也是时间医学运用于临床的起源。
 
《素问·至真要大论》提出“审察病机,无失气宜”及“谨候气宜,勿失病机”,明确告知后学,病机与气宜,二者相辅相成,缺一不可。六经病欲解时是阴阳之气消长变化的体现,由少阳之枢开始,在表之阳气由少变多,到太阳时达到最盛,极则必反,由阳转阴,阴气最盛,继则由盛渐衰至厥阴,后而阴尽阳生,开始下一个循环,如环无端,永不停歇。而且,三阳病欲解时多在白昼,三阴病欲解时多在黑夜,从阴阳相应关系讲,阳以应昼,阴以应夜,而人体阳气昼行于阳夜行于阴,又与人体生理节律密切相应。太阳病多为表寒,治以解表散寒为法,阳明病多为里热,治以清泻里热为法,少阳病为半表半里,治以和解枢机为法,至于三阴病,里虚寒证始终贯穿其中,温阳建中法可以通用。阴阳气的出入运动是形成六经病欲解时的最基本原理。
 
“太阳病欲解时,从巳至未上”,巳、午、未三个时辰,正值一天之中自然界阳气最隆盛之时,人体的阳气也随之盛于表,有助于驱散在表之寒邪,使太阳病从表而解。“阳明病欲解时,从申至戌上”,申、酉、戌三个时辰正是自然界的阳气进入潜藏阶段之时,在外之阳气由盛而渐衰,人体之阳气也随之由表入里,在表之阳气渐衰,而在里之阴气开始由内出表,正好可以抑制阳热过度亢进之象,则阳明实热之邪气可以顺势而解。“少阳病欲解时,从寅至辰上”,寅、卯、辰三个时辰,为阳气初生渐长之时,少阳主枢,枢机转运,少阳被郁之火顺其势而抒发。“太阴病欲解时,从亥至丑上”,亥、子、丑三个时辰为阴气极盛之时,太阴开,阴气由内达外,阳气必藏于内,在外之阴极盛,阴极于亥而阳生于子,至丑时阳气已增而助病解。“少阴病欲解时,从子至寅上”,子、丑、寅三个时辰正值阳气生长,阳长而阴消,阳尽而阴退,少阴心肾阳衰之候的阳生之气,则此时寒退病解。“厥阴病欲解时,从丑至卯上”,厥阴为合,丑、寅卯三个时辰正值阴气入内而阳气将出,为阴尽阳生之时,厥阴病多寒热胜负之证,得阳气外出之助,邪随之而消散。各经病在其欲解时或欲解、或加重,是病情发生显著变化的时刻。各经病欲解时亦是该经病的最佳治疗时机。使用经方,须把方证前后相关信息有机地进行联系,将古人的思想、逻辑性与经方的治疗性糅合在一起。
 
通过对《伤寒论》六经病欲解时条文的学习,提示医者应该对时辰医学有进一步的认识,重视疾病发生、发展、转归过程中的时辰规律,可以根据患者不同时辰里的规律性的不同症状,进行具体分析,辨病时,重整体,因时制宜。《素问·宝命全形论》云:“人以天地之气生,四时之法成。”人与自然息息相关,天之六淫能伤人致病,但一年、一季、一天的阴阳盛衰序变也能助人之正气抗邪外出。“欲解时”既是人体正气得天时之气之助驱邪外出、疾病向愈之时,也是疾病治疗的最佳时机,又是判断疾病病机的关键。医者若能抓住良机,因时制宜,施以针药,用在疾病的诊断、治疗、服药时间以及疾病的预后判断等方面,往往能取得事半功倍的效果。(杨光)

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