门九章中医临证模式探索
门九章，医学博士，教授，博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，家学渊源，是全国首批中医学术流派“山西门氏杂病流派”学术带头人，从事临床实践与教学工作30余载，临证善用经方，在培养学生的临证思维方面有独到见解，其认为仲景之精髓唯“方证经验”。仲景之“证”可概括为“功能五态”，即功能不足态、功能不调态、功能衰竭态、功能失常态、功能阻滞态。门九章教授运用“功能态说”指导临证，可实现整体观与辨证观的具象化统一，或称“整体功能状态”[1]或“功能态”[2]，可实现方与证的有序对应。
整体观与辨证论治是中医的两大基本特点，自先秦伊始，《黄帝内经》之后，辨证论治体系经历代医家的不断充实与完善，逐渐形成八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、三焦辨证、气血津液辨证、六经辨证等诸多体系。随着时代的进步，更有人提出了微观辨证、证素辨证、方证辨证等新的辨证体系[3]。如何在整体观的前提下合理选择辨证体系，实现方证对应，关乎医学传承与临证实践。“功能五态说”为上述问题打开了一扇窗户。
1“功能五态说”的现实意义
1.1医学的研究方向、角度及层次取决于研究对象
“人体是一个高度复杂的有机体，结构及功能均非常复杂，其状态变量或子系统数目已不是几十、几百个，而是成千上万，甚至更多，形成一个十分庞大的巨系统。”[4]钱学森提出：“人这个巨系统，又是个开放的系统，人和环境有着极为密切的关系。”[5]面对如此复杂的研究对象，临证医师坚守整体观及合理辨证困难，进而延伸至方证对应较难取舍。当前部分医师过度关注辨病、辨证等诊疗技巧，忽视了整体观念，也忽视了医者临证的主体是“病的人”，而不是“人的病”。因此，探讨如何使整体观、辨证分型及方证对应合理衔接并应用于临床，使医者临证思维实现全面、有序、客观及规范化成为可能，意义重大。
1.2“功能五态说”可实现整体观的具象化
当前中医诊病面临诸多现状。首先，内科杂病多病情复杂、病理性症状及体征繁杂、变证颇多，医者临证时常陷于虚虚实实之惑；其次，当今科技飞速发展，医学研究已触及基因片段，医师临证常聚焦微观而忘谨守整体。整体是疾病发生之本，微观是疾病变化之标。任何疾病的发生、发展及演变均以整体功能态为基础。因此，如何谨守整体观，关乎疗效。
门九章教授认为，仲景辨证不越五态，谨守五态即掌握中医的病之要、证之要及治之要[6]。
1.3“功能五态说”引导方证对应
人体这个复杂的巨系统，存在多种辨证体系。八纲辨证的提纲挈领性，脏腑辨证的人体系统相关性，气血津液的物质与功能性，六经辨证、卫气营血及三焦辨证的空间与时间性，经络辨证的沟通联络性等，均表明中医辨证体系各有侧重。整体观下辨证体系的合理运用是方证对应的前提。
门九章教授认为，功能态的分类是对仲景脉证的高度概括；脉证是一组有规律的人体功能变异现象；中医治疗的关键是在辨证基础上对方证经验的准确把握。而经方之治，治的是人体功能，是对功能态的调整。功能五态分类如下：①功能不足态即为正气不足态，临床代表方剂为桂枝汤、四君子汤、小建中汤等。②功能不调态即脏腑气血阴阳的失调、生理功能的紊乱，临床代表方剂为小柴胡汤、逍遥散等。③功能衰微态指脏腑功能的极度衰弱，包括阳气和阴精的极度亏损，临床代表方剂为四逆汤、麻黄附子细辛汤、附子汤等。④功能失常态指脏腑组织变异及变态反应，较严重者出现恶性病变等，临床代表方剂为自拟门氏保元汤等。⑤功能阻滞态指由于脏腑的各种病变，导致脏腑及气血功能阻滞，不能发挥正常的生理功能，临床代表方剂为承气汤、大柴胡汤、十枣汤等。功能五态的设立为临床辨证方法的选择提供了一定方向，为不同功能态疾病的治疗提供了较为明确的用药原则。此种分类方式与当前的“体质学说”有异曲同工之效。此外，该分类便于初学者掌握。以小柴胡汤为例，《伤寒论》及《金匮要略》中涉及小柴胡汤的条文20余条，太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病及妇人篇均有小柴胡汤的主证，充分反映了功能不调态存在的普遍性。这种普遍的、规律性的存在恰是我辈医者应准确把握之要。
2 功能五态的临床应用
2.1 兴阳温运———振兴机体功能
《素问·生气通天论》载：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明。”门九章教授认为，慢性疾病、疑难病多病程日久，久则功能虚衰，阴阳两虚。此类疾病的治疗，恢复机体功能、补益阴阳当为首要，然临床实践中兴阳易而育阴难，因此通过温热药物振奋阳气，振兴人体功能，从而使疾病向愈，方为正途。门九章教授习用兴阳解表法、兴阳温中法、兴阳除痹法、兴阳利水法及兴阳通脉法。
案例1：患者，女，60岁，2018年9月3日初诊。诉活动后易心慌、胸闷1年余。刻下症：怕冷，纳差，大便不成形，舌红胖，苔白腻，脉沉细。心电图示：频发房性期前收缩。予以四逆汤：制附片6g（先煎），干姜4g，炙甘草4g；参苓白术散加减：党参片9g，茯苓12g，桔梗6g，炙甘草6g，麸炒白术9g，山药15g，芡实6g，黄芩片6g,7剂。水煎服，二方早晚交替服用。2019年9月17日复诊：症状均减，继服。
按语：四逆汤出自《伤寒论》，用于回阳救逆，治疗心肾阳衰、阴寒内甚所致疾病，门九章教授取其振奋阳气、振兴人体功能之意。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，具有益气健脾、渗湿止泻之效，佐芡实健脾止泻，黄芩清上焦郁热。二方联用各有主治，心、脾、肾阳气得以振奋，脾气健，湿邪祛。
2.2 大病以胃———维护功能修复之源
《素问·平人气象论》曰：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”“大病”指病程久长、症状复杂、病情危重、预后不良的一类疾病。《伤寒论》113条及《金匮要略》252条中参、草、枣、姜的使用频率极高，佐证顾护胃气的重要性。门九章教授认为，扶助胃气是恢复正常功能态的关键，只有顾护胃气，危证才能转安，疾病方可愈除。临证大病每喜四君、建中之辈顾护胃气。此法多用于功能不足态及功能衰微态。
案例2：患者，男，30岁，2019年9月25日就诊。肺癌患者，行化疗，第2个疗程出现脱发、恶心、呕吐及腹泻，纳差，不能进食，无法完成化疗。给予理中汤：小红参5g，白术9g，炙甘草6g，干姜5g。水煎服，每2日1剂。1周后症状缓解，再次进行化疗。化疗期间上方加姜半夏6g，每日少量频服，患者第3、4、5次化疗期间坚持服用，化疗不良反应减轻，不影响饮食。
按语：理中汤亦出自《伤寒论》，第396条述：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”该例患者本就肺脾皆虚，加之化疗攻伐，身体羸弱显见。因此，中医治疗首当顾护后天生化之源，增益胃气，以理中之小方治大病，凸显小治与巧治。
2.3 联合组方———重视整体观与辨证观的结合
凡大病、久病多病因复杂，寒热、虚实及表里并见。从功能态而言，主要致病因素之一是功能失衡（主证），主要致病因素之二当属功能失衡诱发的饮停、痰阻、血瘀等病理产物（兼证）。基于上述现象，门九章教授认为，慢性疾病及疑难疾病的演变规律比较稳定，医者可把握规律并预见性地联合组方治疗。如临床运用六君子汤与胃苓散的交替服用、小建中汤与小柴胡汤的交替服用等均取得满意疗效。其优点主要有注重胃气，体现大病以胃原则；体现中医整体观；便于主证与兼证同治；诊中有治，治中有诊。
案例3：患者，女，49岁，2018年5月7日初诊。主诉：膀胱癌术后5年。现病史：膀胱癌术后5年，自觉乏力，口干口苦，纳差，眠差，大便不成形，胃脘部时有憋胀不适。1年前胃镜示：慢性萎缩性胃炎。舌淡红，苔白，尺脉沉。予以五苓散：茯苓10g，桂枝10g，麸炒白术10g，泽泻10g，猪苓6g；小儿异功散：党参片9g，麸炒白术9g，茯苓12g，炙甘草6g，陈皮6g。各10剂，早晚交替服。2018年2月4日二诊：胃脘部憋胀，无恶心，眠可，自觉咽喉部有痰，大便不成形，下肢自觉憋胀，夜尿不多。舌淡红，苔白，尺脉沉。给予香砂理中汤加减：干姜6g，木香4g，砂仁4g（后下），陈皮6g，姜半夏6g，党参片9g，麸炒白术9g，茯苓12g，炙甘草6g；参苓白术散加减：党参片9g，茯苓12g，山药15g，桔梗6g，炙甘草6g，麸炒白术9g，芡实9g，黄芩片9g。各10剂，早晚交替服。
按语：小儿异功散源于《小儿药证直诀》，在四君子汤的基础上加陈皮，意在行气化滞、醒脾助运。五苓散出自《伤寒论》，具有温阳化气、利水渗湿之效，“膀胱者，州都之官，气化则能出矣”。香砂理中汤出自《医灯续焰》，具有健脾和胃、温中行气之效。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，具有益气健脾、渗湿止泻之效。
联合方组方是门九章教授父亲门纯德先生在治疗慢性病、疑难病时自创的特殊用方用药形式[7]。这种组方方式是在中医理论指导下，辨证基础上，制订的治疗方案，即在每次诊病之后，一次性地分别处以二首、三首，甚至更多的方剂，或轮流服用，或按一定的顺序依次服用，既突出地解决疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面，又能顾及次要矛盾和矛盾的次要方面，也避免了大杂烩方，临证治疗某些疾病常能出奇制胜，取得满意疗效。
3 小结
综上所述，门九章教授提出的“功能五态学说”是基于深入研习《伤寒论》的基础上，结合临床实践凝炼出的宝贵经验，是中医整体观、辨证论治观的具象化体现，谨供同仁借鉴。
参考文献
[1]刘仕琦，许凯霞，门九章．从功能五态学说论治癌症术后及化疗不良反应[J]．新中医，2019,51(5):302-304．
[2]门九章，李孝波．证是功能态——从辨证论治谈起[J]．山西中医学院学报，2010,11(1):2-4．
[3]宋美芳，侯雅静，卞庆来，等．中医辨证方法体系概述[J]．湖北中医药大学学报，2018,20(3):46-50．
[4]黄欣荣，朱昌彻．钱学森人体科学思想研究[J]．赣南师范学院学报，2004,25(4):7-11．
[5]钱学森．建立唯象气功学[J]．中国气功科学，1996,3(2):20-22．
[6]贺崇寅，朱润龙，朱怡怡．人体功能态学说初识[J]．自然杂志，1983,6(8):568-572,640．
[7]门九章．门氏中医临证实录[M]．北京:人民卫生出版社，2016:54.
刘建唐 魏峰明 刘竺华 门九章
山西中医药大学附属医院 山西中医药大学