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《伤寒论》中“上二焦”辨析

“热入血室”最早载于张仲景的《伤寒论》中。赵开美翻刻宋版《伤寒论》曰:“妇人中风发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟。身凉、胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也。当刺期门,随其实而取之。”又:“妇人中风七八日,续得寒热,发作有时。经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”又:“妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气及上二焦,必自愈。”
 
文中“无犯胃气及上二焦”,历代医家多释为强调该证的治疗禁忌。以本证的谵语,并非胃实所致,故不用下法;又病不在中上二焦,也不适合汗、吐等法。如成无己《伤寒明理论》曰:“以里无留邪,但不妄犯,热随血散,必自愈。经曰:血自下,下者愈。故无犯胃气及上二焦,必自愈。所谓妄犯者,谓恐以谵语为阳明内实,攻之犯其胃气也。此无胸胁之邪,恐刺期门犯其中焦也。此无血结,恐与小柴胡汤犯其上焦也。”又方有执《伤寒论条辨》曰:“上二焦,谓上焦中焦,以禁汗吐言也。”程郊倩《伤寒论后条辨》曰:“无犯胃气,以禁下言;汗犯上焦,吐犯中焦,是三法皆不可也。”
 
剖析“无犯胃气及上二焦”的含义,对诊治热入血室一证,有重要意义。
 
“血室”为机体的哪个器官,常见有四种观点:①《古今图书集成·医部全录》引成氏观点以冲脉为血室。曰:“血室者,血之所居也,荣卫停止之所,经脉流会之处,冲脉是矣。”又《女科经纶》曰:“冲为血海,诸经朝会,男子则运而行之,女子则停而止之,谓之血室。”②张景岳以胞宫为血室。《类经附翼》曰:“故子宫者……医家以冲任之脉盛于此,则月事以时下,故名之曰血室。”③指肝脏。清·柯琴《伤寒来苏集》曰:“血室者,肝也,肝为藏血之脏,故称血室。”④冲任二脉合而称之为血室。吴又可《温疫论·妇人时疫》曰:“血室者一名血海,即冲任脉也。”
 
按:冲任二脉,起于胞宫;肝肾同源,主女子排卵及月经。孙思邈《千金要方》曰:“下焦……主肝肾病候也。”故医家认为妇人经行,血弱气尽之时,邪气因入血室与正气相搏,则经为之断,血为之结,其病位于胞宫。故热入血室,病在胞宫。
 
无犯胃气之“胃气”,亦即脾胃之气,位居中焦。《灵枢》曰:“中焦亦并胃中,出上焦之后。”又《难经》第三十一难曰:“中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷。”
 
文中“无犯胃气及上二焦”一句,成无己等以为“上二焦”是中焦、上焦。《伤寒论》行文言简意赅,字字珠玑。那么上一句话说“无犯胃气”,既然胃气即是中焦,何必下一句又说无犯“中焦”。历代注家大多又随文敷衍,对“上二焦”避而不谈,抑或敷衍了事,致使现代读者心中朦胧。本证即为热入血室,病在血而不在气;又病位下焦,肝主疏泄,与情志密切相关,血室之热或影响于肝,故出现谵语。昼日卫气行于阳,热势外迫,血室之热稍减,故神志可明了;夜间卫气行于阴,阳气内迫,血室之热更甚,故暮则谵语。因此成无己等以为此谵语与胃家实无关,所以不能用下法以犯胃气。
 
按:《脉经》有论无方,而《伤寒论》则有论有方。二书,一源而二歧,同体而异名。故笔者倾向于《伤寒论》“上二焦”可依《脉经》作“上三膲(焦)”,不但文理通顺,而且其义深远。《伤寒》“无犯胃气及上二焦”,必是“无犯胃气及上三膲”之讹。因此,“上三焦”,当如《黄庭经》解作“上合三焦”。“上”字,作使动用法。其意为病在胞宫,没有伤及胃气及传至三焦。此处所言三焦,当为脏腑之三焦而言,按中医学源出于道家,道家言“肺首为三焦”,又“三焦者,水谷之道路,气之所终始也。”因此,三焦是饮食水谷及呼吸的通道,故三焦病变,则水谷之道路不畅,或呼吸为之不顺。
 
综上所述,“上二焦”当是“上三膲”之讹。“热入血室”之证,若“无犯胃气及上三膲,必自愈。”而一旦伤及胃气乃至侵犯了三膲,当法仲景所言:“知犯何逆,随证治之”,于文于理,较为通顺。(李保平 孙奇)

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