“望而知之谓之神”, 望而知其病变层次, 故可为之神矣!时下中医之望诊研究多停留于局部诊断, 而缺乏一种疾病传变层次的系统性构建, 而《黄帝内经》 (以下简称《内经》) 中早有记载, 今追溯经典, 希冀整理构建《内经》经络病位望诊系统, 望同道斧正。
中医学有自己清晰的经络病位思维模型, 从《内经》的体例编排上我们就可以清楚地看到中医学经络病位思维模型, 如:《素问·皮部论》《素问·经络论》《灵枢·经脉》《灵枢·经水》《灵枢·经别》《灵枢·经筋》《灵枢·骨度》等篇, 从篇名上可以看出《内经》为我们展现了一个清晰的人体经络解剖结构, 这个经络的解剖结构由两部分组成, 其一有形者, 即皮部、络脉、经筋、骨等;其二无形者, 即经脉。《灵枢·经脉》所言:“经脉十二者, 伏行分肉之间, 深而不见”。经脉是不可见的, 是存在于皮肉筋骨间的缝隙, 是无形可见的空间。《灵枢·九针十二原》“所言节者, 神气之所游行出入也。非皮肉筋骨也”。也明确提出了穴位不是有形的实体解剖结构, 也是无形可见的空间, 穴位是肌肉筋骨缝隙较大者。可见, 经脉及穴位都是无形之空间, 而这种有无相生的思维模型, 并非中医所独有, 更确切地说是中医传承了黄老哲学在医学体系中的应用而已。《道德经·无用第十一》曰:“故有之以为利, 无之以为用”。此处讲的就是事物的有无相生, 若只有实体则难有大用, 而没有实体又难以施用, 经脉就是存在于人体有形解剖结构中的“无”, 是人体之大用, 这正是中医学的高明之处, 也是现代经络研究很难突破的一个瓶颈, 如果只在有形形体中寻找经脉, 结果很可能是缘木求鱼, 一无所得。而这个“空无”的经脉存在于有形的解剖当中, 这个有形经络解剖的层次由外向内依次是:皮部、络脉、经筋、骨, 疾病则按照这个系统由外而内的层次依次传变。这在《素问·皮部论》中就有记载:“是故百病之始生也, 必先于皮毛。邪中之, 则腠理开, 开则入客于络脉, 留而不去, 传入于经, 留而不去, 传入于腑, 廪于肠胃”。在《素问·缪刺》中也有“夫邪之客于形也, 必先舍于皮毛, 留而不去, 入舍于孙脉, 留而不去, 入舍于络脉, 留而不去, 入舍于经脉, 内连五脏, 散于肠胃, 阴阳俱感, 五脏乃伤, 此邪之从皮毛而入, 极于五脏之次也”的论述, 而且这种经络病位思想还被广泛地应用到临床实践之中, 如《史记·扁鹊仓公列传》载有“君有疾在腠理, 不治将深”, “君有疾在血脉, 不治恐深”, “君有疾在肠胃间, 不治将深”, “今在骨髓, 臣是以无请也”。扁鹊望齐桓公疾病的传变次序依次为:皮部腠理、络脉、肠胃、骨髓, 与《内经》病位思想基本一致。
由此可见, 《内经》经络病位思想, 不仅有理论, 而且还能应用于临床实践, 对于诊断、治疗疾病以及推测病情的发展等意义深远, 为预防和诊断治疗疾病提供新思路。
《素问·皮部论》论皮部
皮部相当于现代医学的皮肤, 是保卫人体的最外层。《素问·皮部论》言:“欲知皮部以经脉为纪者, 诸经皆然”。十二皮部根据十二经脉的循行路线将人体皮肤划分为十二份, 《素问·皮部论》曰:“故凡十二经络脉者, 皮之部也”。指出皮部中包含着络脉, 《灵枢·经脉》云:“经脉十二者, 伏行分肉之间, 深而不见;其常见者, 足太阴过于外踝之上, 无所隐故也。诸脉之浮而常见者, 皆络脉也”。指出经脉是不可见、无形的, 是软组织间的空间, 络脉是可以看到的。络, 网状也, 肉眼可见, 这些网状的解剖结构是皮肤中丰富的毛细血管网与神经网络的感受器, 相当于中医孙络的范畴。《灵枢·卫气》云:“其浮气之不循经者, 为卫气”。又指出浮越于体表的气叫卫气, 卫气骠疾滑利, 循皮肤之中, 分肉之间。而皮部是人体最大的感受器官, 内含丰富的毛细血管网与神经末梢网, 它的功能在中医学中属于卫气的范畴, 临床治疗疾病, 通过刺激卫气, 常可快速起效, 正如《素问·阴阳应象大论篇第五》曰:“故善治者治皮毛”。孙慧卿[1]先生发明的保健针, 就是通过梅花针刺激皮部的神经感受器, 来调节人体的神经系统功能, 从而强壮卫气的一种治疗方法。
《素问·经络论》论阴络
阴络一词, 见于《素问·经络论》:“阴络之色应其经, 阳络之色变无常, 随四时而行也”。指出阴络是血管[2], 对应静脉网, 其色暗黑;对应动脉网, 其色鲜红。“阴络之色应其经”指的就是阴络因动静脉血液颜色的不同而表现于外的颜色也不相同。《素问·阴阳应象大论》言:“阴在内, 阳之守也, 阳在外, 阴之使也”。指出阳在外阴在内, 那么阴络就是在内的网状结构。董氏经外奇穴的传承人左长波先生发明的“阴络刺法”, 就是用注射器针头, 深刺深层静脉来放阴络血液的治疗方法, 由上可以推测《内经》所指阴络与人体内较深的血管网关系最为密切。
《素问·经络论》论阳络
阳络这个概念, 源于《素问·经络论》:“阴络之色应其经, 阳络之色变无常, 随四时而行也”。这里将阳络与阴络对举, 那么阳络是什么呢?第一, 从解剖层面看, 阳络相当于现代医学的神经网。为什么是神经网呢?《素问·调经论》曰:“肌肉蠕动, 命曰微风……补其阳络……取分肉间, 无中其经, 无伤其络, 卫气得复, 邪气乃索”。治疗微风的记载接近于现代医学的面肌痉挛[3], 要补其“阳络”[4], 并且提出针刺阳络的方法是“取分肉间, 无中其经, 无伤其络”, 说明阳络不是经脉, 不是阴络, 在分肉之间。阳络病变的针灸治疗, 如挂针[5] (又称吊针、悬针, 将三根针一并刺入皮部的针刺方法) 、电针、火针、梅花针[6]、吴炳煌浅针疗法[7]等, 这些方法都是通过刺激神经来起效的, 阳络相当于现代解剖的末梢神经网。第二, 从表里分, 阳络是体表的毛细血管网。皮部中的络状物, 除了末梢神经网, 还有毛细血管网。综上, 阳络与体表的毛细血管网和末梢神经网关系密切。
明白了阳络的解剖实质是体表皮肤中的末梢神经网和毛细血管网, 就可以理解“八曰巨刺, 巨刺者, 左取右, 右取左”的巨刺法 (《灵枢·官针》) 与缪刺法 (《素问·缪刺》) , 这种毫针刺法又被高树中教授称为“关节对应取穴法”[8], 这里的机制就是应用了上下对称肢体在大脑皮层投影重合的原理, 通过毫针刺激对侧肢体, 引起神经冲动, 进而大脑反馈性抑制对侧肢体的神经兴奋, 从而达到治疗疼痛的效果, 故巨刺与缪刺属于《内经》阳络刺法的范畴。
《灵枢·经脉》论经脉
《灵枢·经脉》一篇专论经脉, 经脉是“伏行分肉之间, 深而不见”。它本身是肌肉缝隙, 是空间, 无形可见, 经络中运行人体的气血。经脉病的主要针具是毫针, 《灵枢·官针》云:“脉之所居, 深不见者, 刺之微内针而久留之, 以致其空脉气也”。这指出了毫针调整气机的作用机制, 故在《灵枢·九针十二原》载有:“欲以微针通其经脉、调其血气, 荣其逆顺出入之会”。所以, 毫针具有通经脉、调血气的作用。应用毫针针刺可以治疗各种脏腑经脉功能失调的病变。
《灵枢·经筋》论经筋
经筋病见于《灵枢·经筋》, 经筋相当于现代医学的软组织, 经筋病是针灸治疗的优势病种, 近年来各种针对经筋病的特效疗法层出不穷, 从师怀堂老先生的新九针、陈立新的七针、陈超然拨针、王自平异形拨针、朱汉章针刀疗法、李仲愚杵针[9]、宣哲仁银质针[10]、圆通针等各种疗法都在经筋病的治疗上疗效突出。《灵枢·官针》有“病在分肉间, 取以圆针于病所”、“病痹气暴发者, 取以圆利针”。提出用圆利针治疗经筋病, 因为圆利针针体较粗, 可以松解经筋间的粘连与卡压, 这就是《灵枢·刺节真邪》记载的“坚紧者, 破而散之, 气下乃止, 此所谓以解结者也”中“解结”[11]的作用;其次, 《灵枢·官针》:“病痹气痛而不去者, 取以毫针”。指出经筋闭阻不通可以用毫针针刺, 《灵枢·官针》:“十一曰傍针刺, 傍针刺者, 直刺傍刺各一, 以治留痹久居者也……三曰恢刺, 恢刺者, 直刺傍之, 举之前后, 恢筋急, 以治筋痹也。四曰齐刺, 齐刺者, 直入一, 傍入二, 以治寒气小深者;或曰三刺, 三刺者, 治痹气小深者也……三曰关刺, 关刺者, 直刺左右尽筋上, 以取筋痹, 慎无出血, 四曰合谷刺, 合谷刺者, 左右鸡足, 针于分肉之间, 以取肌痹, 此脾之应也”。这里记载了毫针刺法的操作, 有“傍针刺”“恢刺”“齐刺”“关刺”“合谷刺”等, 这些都是多针密刺, 相当于宣哲仁先生的“丛集密刺法”[10], 因为经筋病多是肌肉纤维大面积的损伤, 只有沿肌纤维循行方向多刺、密刺才有可能将软组织的水肿、粘连、卡压、结疤[12]消除, 需要注意的是毫针治疗经筋病, 远端取穴的操作法应该遵循《灵枢·周痹》记载的“其瘈坚转引而行之”, 也就是循经远取病变经筋相同经脉的荥输穴, 边针刺荥输穴边让患者活动患处。董景昌先生称之为“动气针法”[13]。
《内经》论骨
骨是人体的硬性结构, 治疗骨病的方法见于《灵枢·官针》中“八曰短刺, 短刺者, 刺骨痹, 稍摇而深之, 致针骨所, 以上下摩骨也……五曰输刺, 输刺者, 直入直出, 深内之至骨, 以取骨痹”。提出用毫针刺到骨面来治疗骨病。《素问·生气通天论》言:“是故谨和五味, 骨正筋柔, 气血以流, 腠理以密, 如是则骨气以精。谨道如法, 长有天命”。提出筋骨关系, 筋骨二者可以相互调节, 中医习惯称之为“筋柔骨正”“骨正筋柔”, 也就是通过调节经筋的应力来治疗骨病[14]。
来源：中华中医药杂志 作者：常虹 王栋