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吴光炯原始病案 治小儿胃食管反流所引起的慢性咳嗽

全国名中医吴光炯是贵州中医药大学第一附属医院主任医师、教授。吴光炯医技精湛,学验颇丰。本人有幸整理吴光炯原始病案,发现吴老擅长诊治小儿肺系、脾胃系疾病,经验丰富,见解独到,尤其对小儿胃食管反流所引起的慢性咳嗽,临床疗效显著,兹介绍如下。
 
临证经验
 
胃食管反流所致慢性咳嗽多见于小儿,为虚实夹杂之病。虚实之间相互作用致使本病反复发作,症状时轻时重。本虚在于肺与脾胃不足,标实在于食积、痰湿及气滞互结,三者互为因果,形成恶性循环。疾病初期以邪实为主,但很快转入虚实夹杂之证。李杲在《脾胃论》中说:“内伤脾胃,百病由生。”脾胃虚则失于健运,易致水液停聚,而痰湿内生;且湿性重浊、黏腻,易阻滞气机,故痰湿易阻滞中焦气机,导致脾气不升反降,胃气不降反升,脾胃升清降浊气机升降失常,积、湿、滞等病理产物易反流于咽喉,致肺气失宣,发为咳嗽;同时肺为贮痰之器,气滞使痰湿生成更多,导致咳嗽加重;脾脏具有喜燥恶湿的特性,因此痰湿易困脾胃,从而加重食积,如此循环,致使本病反复发作、迁延难愈。
 
小儿胃食管反流所致慢性咳嗽临床常用橘皮竹茹汤治疗。橘皮竹茹汤出自张仲景《金匮要略》。由橘皮、竹茹、党参、大枣、生姜、甘草组成,具有补虚清热,理气降逆之功。方中橘皮又名陈皮,性温,味辛、苦,归脾、胃、肺经,能健脾理气、燥湿化痰。《本草纲目》:“橘皮,苦能泄燥,辛能散,温能和。同补药则补,同降药则降。”竹茹,性微寒,味甘、苦,归肺、胃经,能清热化痰、醒脾开胃止呕;现代药理研究认为其有止咳、祛痰及止呕的功效。党参,性平味甘,归脾肺经,能补脾肺气。《本草从新》:“补中益气,和脾胃,除烦渴。中气微虚,用以调补,甚为平安。”《本草纲目拾遗》:“治肺虚,能益肺气。”生姜,性温味辛,归肺脾胃经,能温中止呕、温肺止咳。《药性论》:“生与干并治嗽,疗时疾,止呕逆不下食。”现代药理研究认为生姜能促进消化液分泌,保护胃黏膜,具有镇吐、祛痰及止咳功效。方中橘皮行气和胃以止呕、竹茹清热止呕,共为君药;生姜和胃止呃、党参扶正补虚,合橘皮行中有补,为臣药;大枣、甘草益气补中治脾胃虚,为佐使药;结合本病病位在肺、脾胃,诸药合用,补脾胃虚,降胃逆,共奏补肺气、健脾胃、和胃降逆、止咳化痰之功。
 
随证加减:临证时若咳嗽重者,可加前胡、蜜紫菀、款冬花等;若痰多者,可加浙贝母、法半夏、陈皮、桔梗等;若咽痒、咽痛者,可加蝉衣、薄荷、马勃、射干等;若呃逆、嗳气者,可加旋覆花、半夏、厚朴、代赭石等。
 
典型医案
 
李某,男,3岁1个月,2016年4月8日初诊,因“反复咳嗽2月余”就诊,咳嗽夜间多见,白天少发,餐后加重,少痰,无发热、鼻塞、流涕、打喷嚏等症,汗少,食欲可,偶有反酸、呃逆,时有上腹疼痛,有睡前进食习惯,平素嗜食碳酸饮料,二便正常,舌红润,苔薄白。查体:扁桃体(-),听诊双肺呼吸音稍粗,未闻及干、湿性啰音及哮鸣音,舌红润,苔薄白;辅助检查:胸部X线:未见明显异常;1个月前做胃镜提示:食管增生,胆汁反流;支气管激发试验(-);24h食管下端pH监测提示:pH<4.0。
 
诊断:(肺胃不和型)咳嗽(西医称为胃食管反流性咳嗽)。
 
治则:和胃降逆,化痰止咳。
 
橘皮竹茹汤加味:陈皮3g,竹茹9g,泡参15g,苍术9g,甘草6g,桔梗5g,前胡5g,枇杷叶6g,黄芩4g,大枣5g,共3服,水煎服,日1服,分3次服,40~50mL/次。嘱睡前2h内不要进食,包括碳酸饮料;并将床头稍抬高。
 
4月11日二诊:诉夜间咳嗽次数较前明显减少,反酸、呃逆明显缓解。但仍有微咳,少痰,前方去黄芩,改陈皮为4g,去泡参改为党参20g;5服,水煎服,日1服,分3次服。后因他病就诊时随访,诉服药后咳嗽已基本消失,嘱患儿多食易消化食物,睡前2小时内不进食。由于患儿家长拒绝治疗后行胃镜及24h食管下端pH监测,故治疗后相关辅助检查资料缺失。
 
按吴光炯认为该患儿本为肺与脾胃不足,加之多有睡前进食习惯,平素嗜食碳酸饮料,加重脾胃负担,导致脾失健运,易生痰湿,阻碍气机,久则肺失宣肃,发为咳嗽。治疗应和胃降逆,化痰止咳,标本兼治,在基础方上加桔梗、前胡、枇杷叶以加强止咳之功。同时也强调饮食调护,嘱睡前2小时内不进食等,有助于巩固疗效。(李小兰 遵义医科大学  陈宗礼 张洋 贵州中医药大学  文松 吴泽湘 贵州中医药大学第一附属医院)

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