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小儿乳蛾咳嗽案辨治思路

患儿,女,6岁。数日前突发咽痛,发热,恶寒,后出现扁桃体化脓,于医院静滴后热退。当夜患儿再次发烧,清晨患儿咽喉肿痛加剧,以致无法发声、吞咽,并出现剧烈咳嗽。医院建议行扁桃体手术,患儿家属拒绝,请求中医治疗。
 
刻见:发热38.9℃,恶寒,咳嗽,汗出较少,喉核肿大化脓明显,舌质暗红,苔薄黄略腻,大便偏稀,不欲饮食,烦渴引饮,脉浮细无力,患儿整体精神状态较差。
 
病情分析:患儿数天前突发咽痛,后出现扁桃体化脓为暴病与苗窍病的范畴,多从少阳与少阴论治;发病早期即出现发热、恶寒说明可能兼有表证;于医院静滴后,当夜再度发烧,清晨咽喉肿痛加剧,以致无法发声、吞咽,并出现剧烈咳嗽,说明此前的治疗有误治之嫌,而患儿正气还相对较足,以致正邪再争且少阳的问题明显加重,故也暗示了疾病已内陷少阳,或可内传少阴;患儿现发热38.9℃,恶寒,咳嗽,汗出较少,喉核肿大化脓明显,舌质暗红,苔薄黄略腻,烦渴引饮,说明表证仍在且兼有郁热(气分兼血分);脉浮细无力,患儿整体精神状态较差说明不能排除存在少阴表证的可能;大便偏稀,不欲饮食隶属于少阳病或少阴病的或然证。患儿主证当为少阴病风寒表证兼少阳病半表里郁热(气分兼血分),处方可拟桂枝附子汤合柴胡栀子豉汤加麻黄杏仁,患儿6岁,剂量当取一两为3g。
 
此外,芍药选用赤芍,取“凉血、活血、散结、消肿”之意;患儿无典型阴津耗损之象,酌去人参;患儿少汗而非无汗,麻桂比例调为2∶3。
 
方药:桂枝附子汤合柴胡栀子豉汤加麻黄杏仁。肉桂9g(碎),赤芍9g,生姜12g(切),大枣12g(擘),生甘草9g,生附片9g(碎),生麻黄6g,杏仁9g,柴胡9g,栀子9g(碎),豆豉9g,生半夏9g(碎)。3剂。
 
嘱忌口生、冷、水果、油腻、发物。
 
复诊:一剂药后患儿于凌晨1点左右突然出现周身大汗,随即呕吐清水样物。清晨体温降至37℃,腹泻1次,扁桃体肿势与痛感未消,咳嗽减轻。
 
嘱续服剩余2剂。
 
三诊:患儿乳蛾已消,咳嗽消失,无明显不适。
 
嘱清淡饮食,“以新虚不胜谷气故也”。
 
按 凌晨1点左右属“少阴欲解时”,突然出现周身大汗,随即呕吐清水样物当属“瞑眩反应”,类比“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”;清晨出现腹泻,推测其在“少阳欲解时”出现,亦当属“瞑眩反应”,类比“与柴胡汤,后必下重”。(张耕铭 李政霖)

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