傅延龄应用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗小儿咳嗽经验
咳嗽是小儿临床常见肺系疾病,各年龄均可发病,多由过敏性疾病、呼吸道感染等原因诱发,现代医学尚无特效疗法,目前临床主要采用抗过敏、抗感染、镇咳对症治疗,但大部分患儿用药后疗效不明显,且小儿体质娇嫩,对药物耐受性低,为临床处方增加困难,因此及时准确诊治,开出简单味美、行而有效、无不良反应、适合小儿服用的方药是医生面临的重要问题。
咳嗽是小儿临床常见肺系疾病,各年龄均可发病,多由过敏性疾病、呼吸道感染等原因诱发,现代医学尚无特效疗法,目前临床主要采用抗过敏、抗感染、镇咳对症治疗,但大部分患儿用药后疗效不明显,且小儿体质娇嫩,对药物耐受性低,为临床处方增加困难,因此及时准确诊治,开出简单味美、行而有效、无不良反应、适合小儿服用的方药是医生面临的重要问题。
傅延龄教授师从临床大医李培生和刘渡舟,是刘渡舟入室弟子及学术继承人,擅长用经方治疗多种疾病,取得显著疗效。在中医治小儿咳嗽方面,傅教授结合小儿脏腑娇嫩、形气未充的生理特点,考虑小儿坚持服药易行性,提出临床用药当“谨守病机、精简处方、随症施量、调和五味、配伍精当”治疗理念,临床选用针对小儿咳嗽病证特点、用药精简、无不良反应、口感较好的桂枝加龙骨牡蛎汤治疗小儿咳嗽,疗效显著。文章总结整理傅延龄教授应用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗小儿咳嗽临床思维及用药特点,与同道共勉。
小儿咳嗽诊治现状分析
小儿咳嗽是小儿呼吸系统疾病最常见症状之一,病因复杂,传变迅速,治疗难度大,容易从外感咳嗽发展为肺炎喘嗽,甚至心阳虚脱危重证候,影响患儿的身心健康和学习生活。目前,临床中医治疗小儿咳嗽仍多与成人无异,常以疏风清热之桑杏汤、宣肺散寒之三拗汤、润燥利咽之清燥救肺汤、清肺泻火之清气化痰丸、消积化痰之保和丸等为基本方进行加减治疗[1],很少兼顾小儿脏腑娇嫩、形气未充生理特点,更较少在处方中调和五味,增加小儿坚持服药的易行性。因此,总结傅教授“简少简洁,不蔓不枝;平淡平常,无偏无奇;调和五味,无不良反应”的处方特点,并运用到小儿咳嗽诊治中,尤为重要。
傅延龄教授辨治小儿咳嗽的临床思路及用药特点
1. 标本兼顾,肺脾同调
傅教授认为,小儿具有“脏腑娇嫩,形气未充,肺脾肾三脏尤为突出”的生理特点,是小儿咳嗽高发病率的重要原因。肺主气,司呼吸,天之清气由肺呼入人体。脾主运化,水谷精微从脾转输,营养全身,为后天之本。肾藏精,主生殖,为先天之本,元气之根。清气、水谷精微和元气,共组卫气,运行脉外,保护机体,抵御外邪,《灵枢·本脏》云:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合者也”。小儿肺脾肾三脏常不足,卫气不固,易为外邪所伤;加小儿脾气尚虚,运化失职,暴饮暴食,更易饮食积滞,如此迭为因果,脾胃更虚,一方面脾虚不能运化,痰湿内生,上阻于肺,肺失宣降,发为咳嗽,另一方面,食积日久,内有实邪,更易招感外邪,导致咳嗽。
因此,傅教授认为,小儿咳嗽病机常为肺脾两虚,外感邪气,病位涉及肺脾两脏,病性多虚实夹杂,治疗当在疏散外邪基础上,补肺健脾,与成人外感咳嗽治疗略有不同。《素问·咳论》言:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,亦与傅教授小儿咳嗽病位在肺脾两脏观点息息相应。然肺脾两虚,又有阳虚有寒和阴虚有热之别,究其原因,盖小儿饮食积滞,日久化热,热伤阴液,形成阴虚有热病理机制;或小儿平素嗜食生冷,寒冷伤阳,损伤脾阳,形成阳虚生寒病理机制。即小儿咳嗽中医证型常为脾肺虚弱,风痰阻肺,兼有阳虚生寒化饮,或阴虚生热食积的证型,治疗当标本兼顾,肺脾同调。
2. 谨守病机,异病同治
异病同治是指不同疾病,如果病机相同,亦可以用同一种方法进行治疗。桂枝加龙骨牡蛎汤原方出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》,原方云:“夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟,为清谷,亡血,失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之”,常用于治疗汗出[2,3]、围绝经期综合征[4]、遗精[5]、脱发[6]、虚劳[7]、小儿抽动[8]等疾病,其中医病机均抓住了脾胃虚弱这一要点。
傅教授将桂枝加龙骨牡蛎汤应用于治疗小儿咳嗽,实乃异病同治之法,其中脾胃虚弱,偏有寒气体质患儿更为适用。方中选用桂枝汤外以调和营卫、解肌散邪,使肺无邪扰,肺气得清。内以化气调阴阳,使脾胃得养,内外标本兼治,使肺脾同调而咳嗽自止。且《神农本草经》中言:“牡桂,味辛温,主上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,利关节,补中益气”,可知桂枝有平逆气、安中土之效,切合小儿咳嗽肺脾两虚病机。“芍药,味苦平,主邪气腹痛……益气”,小儿脾胃未健,易于停食为积,而生腹痛,故可酌情增加芍药用量以缓解腹痛,一药多用,方简效验。“龙骨,味甘平,主治心腹鬼疰,精物,老魅,咳逆……小儿热气,惊痫”,明言龙骨有止咳逆之功,龙骨、牡蛎相伍为用,收敛肺气而除咳逆,且兼夜寐不安、喜汗出者尤良。傅教授认为小儿咳嗽根本病机为肺脾两虚,外感邪气,桂枝加龙骨牡蛎汤既能调节脾胃功能,又能疏散外邪,与小儿咳嗽根本病机相合,用于治疗小儿咳嗽,尤其是偏虚寒体质患儿有良好疗效。
3. 随症施量,擅用经方
原方处方剂量为:“桂枝3两,芍药3两,生姜3两,生甘草2两,大枣12枚,龙骨3两,牡蛎3两,上七味,以水七升,煮取三升,分温三服”。傅教授经过严格考证认为张仲景之1两,为现代之13.8g,但结合小儿年龄、体质量,临床常辨证施量,常用处方剂量为桂枝5～8g,炒白芍6～10g,干/生姜3～6g,生甘草5～6g,大枣15～20g,煅龙骨、煅牡蛎各15g。
此外,傅教授临床应用桂枝汤常选用白芍,而非赤芍,并认为白芍具有缓泻作用,如《伤寒论》云:“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也”,如果脾胃虚弱,平素大便稀溏患儿,傅教授常选用炒白芍,以减轻或消除白芍致泻的不良反应,且此时常用干姜配之,以增温中健脾之效,共筑温中止泻之功。
更为重要的是,傅教授考虑到小儿一次饮水量偏少,对中药耐受度较低,因此活用原书“日三服”服用方法,将其改为不拘时服,即嘱患儿及家属“少量频服,不拘时候”。这种服药方法在张仲景《伤寒论·辨少阴病脉证并治》苦酒汤中即有描述,书言:“少少含咽之”,指每次服用一点,含在咽喉处。傅教授借用此法,又加以活用,结合小儿生活习性,立“随时、不拘时服用,少量频服”服用方法,大大增加了小儿对中药汤剂耐受性,保证中药疗效。
4. 调和五味,投其所好
傅教授除了辨证论治,专于处方用药外,还兼顾患者自身对中药敏感度和喜好度。小儿多心智尚未成熟,选择食物每多依赖自己喜好,味道欠佳、酸苦怪味中药,多服药艰难而有抗拒。桂枝加龙骨牡蛎汤,味甘甜,略带酸辣,口感较好,患儿常喜欢喝,不会抗拒喝药,可以有效增加患儿服药易行性,这就为提高临床疗效提供了基本保证。且该方药物组成皆为现代家庭常用食材,无不良反应,显著降低患儿家属忧虑,能大幅度提高患儿及其家属对医生认可度,为患儿坚持服药治疗提供了前提和保证。
验案举隅
案1患儿某,女,4岁。2017年3月20日初诊,咳嗽2周。刻下症见:咳嗽,纳可,时便溏,面色青,舌尖红、苔白。西医诊断:咳嗽。中医诊断:咳嗽;证型诊断:脾肺虚弱,风邪扰肺证。处方:桂枝6g,炒白芍6g,生甘草6g,大枣15g,干姜3g,煅龙骨、煅牡蛎各15g,麦冬6g,姜半夏3g。7剂,水煎服,日1剂,不拘时服。
二诊(2017年8月24日):服上方后咳嗽愈。近日受凉后咳嗽不止,晨轻夜重,有痰量少,纳可,大便较前好转,盗汗,面色萎黄,山根青,舌质略红,舌尖为甚,苔少。西医诊断:咳嗽。中医诊断:咳嗽;证型诊断:脾肺虚弱,风痰阻肺证。处方:桂枝6g,炒白芍6g,干姜3g,生甘草6g,大枣15g,麦冬6g,桔梗6g,煅龙骨、煅牡蛎各15g,百部6g,紫菀6g,前胡6g。7剂,水煎服,日1剂,不拘时服。
三诊(2017年12月28日):服上方后咳嗽愈。2天前受凉后咳嗽再发。刻下症见:咳嗽,有痰,脐周痛,大便不成形,食多则吐,前额痒,面无热色,山根青,舌尖红、苔薄白。西医诊断:咳嗽。中医诊断:咳嗽;证型诊断:脾肺虚弱,寒饮射肺证。处方:桂枝8g,干姜6 g,炒白芍6 g,生甘草6 g,细辛2g,清半夏6 g,五味子6 g,煅龙骨、煅牡蛎各15g。3剂,水煎服,日1剂,不拘时服。随诊,咳嗽愈。
按:该患儿前后就诊3次,每次处方略不同。患儿面色或青或萎黄,总无热色,山根色青,脐周痛,时便溏,皆为脾胃虚寒确证,其脾胃虚寒特质一直贯穿患儿始终。每遇天气转凉原因,感受邪气,发为咳嗽。故每以解表散寒、温中止咳为法,用桂枝加龙骨牡蛎汤加味。且以干姜代生姜,增加温中之力。一诊,患儿咳嗽较重,便溏明显,舌苔白,是脾虚寒饮之象,故加半夏以化饮降逆,理肺止咳。但由于患儿舌尖红,恐其内有热象,心火略盛,或过服温热药物导致热象加重,故再加麦冬,一则能滋阴润肺,清心降火,二则能佐制全方,防止药物过于温燥。二诊,患儿咳嗽明显,但大便较前好转,舌苔略少,提示饮邪减轻,故未用半夏之化饮降逆,选择止嗽散中之桔梗、百部、紫菀、前胡代之,又加麦冬以滋阴清热利咽。三诊,患儿咳嗽,有痰,脐周痛,大便不成形,食多则吐,提示脾虚痰饮,上泛于肺更为明显,故改用姜辛夏味,仿小青龙之法,一收一散,温化寒饮,愈。
案2患儿某,女,3岁。2017年11月23日初诊,1个月前发烧咳嗽治疗后未愈。刻下症见:咳嗽鼻塞,纳多,嗳气酸腐,大便偏干,偶有腹痛,6天前呕吐1次。舌尖红,苔薄少。西医诊断:咳嗽。中医诊断:咳嗽;证型诊断:脾肺虚弱,风邪扰肺,食积化火,阴虚有热证。处方:桂枝5g,白芍8g,大枣20g,干姜5g,生甘草5g,玄参10g,牛蒡子10g,麦冬10g。4剂,水煎服,日1剂,不拘时服。
二诊(2018年3月8日):服上方后咳嗽即愈。此次受凉咳嗽再作。刻下症见:咳嗽,有痰,咽痛,咽后壁不红,颈旁淋巴结肿大,腹痛,大便偏干,下唇红,面色黄,舌红苔白腻。西医诊断:咳嗽。中医诊断:咳嗽;证型诊断:脾肺虚弱,痰热互结证。处方:桂枝6g,白芍10g,生姜3g,大枣15g,生甘草6g,煅龙骨、煅牡蛎各15g,牛蒡子10g,麦冬10g,桔梗6g。7剂,水煎服,日1剂,不拘时服。随诊,病愈。
按:该患儿前后就诊两次,处方大致相同。患儿纳多,嗳气酸腐,大便偏干,偶有腹痛,呕吐1次,舌尖红苔薄少,是小儿食积内停,食郁化热之象,盖小儿脾常不足,运化无力所致。考虑患儿首诊为外感迁延数日,余邪不解,故选以桂枝汤调理脾胃兼解外邪,疗咳嗽,是属《伤寒论》“喘家作桂枝汤,加厚朴杏子佳”之卒疾加痼疾一并而治的方法。因停食化热,热伤阴津,出现舌尖红苔薄少,故加玄参、麦冬滋阴清热。二诊时,患儿受凉后咳嗽复作,较前诊咳嗽、咽痛、颈旁淋巴结肿大明显,故于桂枝汤基础上加龙骨、牡蛎、牛蒡子、桔梗,增加止咳利咽、消肿散结之力,因患儿大便质干、腹痛明显,故在遵上法同时,增加芍药用量,以通便止痛,收获疗效。
结语
傅延龄教授坚持传统中医“整体观念,三因制宜”的诊疗特点及“简少简洁,不蔓不枝;平淡平常,无偏无奇;调和五味,无不良反应”处方特点,灵活应用中医“辨证论治、异病同治”辨治思想,选用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗小儿咳嗽,处方精简,疗效确切值得进一步深入学习和推广。
来源：中华中医药杂志 作者：宋文杰 傅延龄