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慢性胃炎伴异型增生中医用药思路

随着内镜技术的发展和体检的普及,慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生等胃癌前病变的检出率越来越高。目前公认的胃癌的发生模式为:正常胃黏膜→慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌。异型增生属于临床上难治性消化系统疾病,目前现代医学对于慢性胃炎伴异型增生尚无疗效确切的治法,主要以根除幽门螺旋杆菌、抑酸、保护胃黏膜等对症治疗为主。而中医治疗本病独具优势,可阻止甚至逆转胃癌前病变。
 
陈卫建是浙江省中医药管理局重点学科带头人,擅长脾胃病的中医诊治,对萎缩性胃炎、异型增生等癌前病变的诊疗,有丰富的经验。健脾、祛湿、解毒、化瘀为陈卫建治疗本病的四大要点,并创三草调胃汤治疗本病,临床疗效良好。
 
根本病机
 
本病总属本虚标实、虚实夹杂,陈卫建认为脾胃虚弱为根本病机,湿浊、热毒、瘀血、气滞是疾病发展的病理因素。脾胃居中焦,脾主运化,胃主受纳,为后天之本,气血生化之源。脾胃虚弱,生化乏源,运化失司,气血失调,则致气虚或气滞、血虚或血瘀、阴虚或阳虚,湿浊、热毒、瘀血等有形之积阻于胃腑,诸症皆生。肝与脾胃密切相关,肝主疏泄,若情志不畅,疏泄失常,肝木乘脾,横逆犯胃,则脾失健运,胃失和降,可见气机郁滞,日久化热。脾胃虚损日久,或因饮食不节,饮酒过多,或因外邪侵袭,酿成湿热,均可推动慢性胃炎向异型增生、胃癌发展。本病病程长,病情重,久病入络,病理见肠上皮化生、异型增生的患者皆可有血瘀,且瘀血的严重程度与病理表现的严重程度密切相关。
 
用药思路
 
本病病因病机复杂,陈卫建认为湿浊、瘀血阻滞胃络,胃体失养,胃腺萎缩,逐渐恶变,导致慢性炎症发展至恶性肿瘤,凭借多年的诊治经验,提出了健脾、祛湿、解毒、化瘀这四大治疗方法。健运脾胃是治疗的根本方法,临证以健脾益气的药对作为君药,苍术、炒白术用于脾虚湿阻证者,湿邪较盛者,再伍生薏苡仁、白扁豆、茯苓等;生黄芪太子参、山药用于脾胃气虚者,阳虚者伍肉桂、桂枝干姜等。以清热祛湿解毒的药对作为臣药,常用药对有白花蛇舌草与土茯苓仙鹤草与石见穿,半枝莲、黄连蒲公英。以疏肝行气、活血化瘀药为佐使药,活血常用莪术丹参、生鸡内金,理气常用预知子、枳壳佛手,气郁化火者,可配伍柴胡与焦栀子,对于异型增生者运用活血化瘀法,可贯穿于治疗的始终。
 
典型病案
 
患者,女,43岁,首诊时间为2020年10月29日。因胃脘胀痛不适3月余就诊。于当地医院查胃镜报告为:(胃窦)重度慢性浅表性、活动性胃炎,灶区腺体轻度异型增生;(胃角)重度慢性浅表性、活动性胃炎伴糜烂。症见胃脘隐痛,不剧,胀闷不适,口干,有口气,胃纳尚可,夜寐安,二便基本正常,舌红苔黄腻,舌下静脉迂曲,脉弦。
 
诊断:(脾胃湿热型)胃痛(西医称为慢性胃炎伴轻度异型增生)。
 
治法:健脾祛湿,理气活血
 
方药:北沙参15g,炒白术30g,生黄芪30g,茯苓12g,蜜桂枝12g,皂角刺10g,蒲公英15g,炒黄芩9g,麦冬15g,仙鹤草15g,白花蛇舌草15g,石见穿15g,土茯苓30g,半枝莲15g,枳壳9g,丹参15g,莪术15g,郁金10g,白芍15g,炙甘草6g。14剂,每日1剂,水煎服,分早晚2次温服。
 
嘱患者注意饮食调护,忌辛辣生冷油腻之品,保持心情愉悦。
 
二诊:上述症状减轻,胃脘隐痛好转,舌脉大致同前。继服前方。
 
三诊:初诊症状明显改善,舌苔黄腻较前改善,原方半枝莲加量至30g,加强清热解毒抗癌之力。患者无胃脘痛,去白芍,炙甘草减为3g,加干姜6g以温中,制约清热药之苦寒。
 
患者定期调方,均以此方加减,连服5个月,不适症状消失,纳寐佳,二便正常。2021年4月19日复查胃镜报告为:(胃窦)慢性浅表性胃炎;(胃体)轻度慢性萎缩性胃炎伴糜烂,轻度肠上皮化生,轻度活动性胃炎。患者诸症消失,异型增生消失,逆转为轻度肠化,嘱继续巩固治疗。
 
小结
 
患者中年女性,平素饮食、作息习惯不佳,日久脾胃受损,气机不行,水谷不运,内生湿热,故出现以上表现。本病案以陈卫建自拟方三草调胃汤加减,炒白术、生黄芪健脾益气,患者口干故予北沙参麦冬滋养胃阴,蜜桂枝温中暖脾,五药共为君药。茯苓健脾宁心、利水渗湿;白花蛇舌草、土茯苓、半枝莲、蒲公英清热解毒仙鹤草、石见穿、皂角刺解毒散结,皆为臣药。丹参莪术活血化瘀;枳壳郁金调畅气机,气行则血行;患者胃脘隐痛,用白芍、炙甘草柔肝止痛,取“芍药甘草汤”之意,为佐使药。全方润燥相济,寒温并用,共奏健脾祛湿、理气活血之功。 (曹颖)

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