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张伯礼论治湿浊痰饮类病

张伯礼将湿、浊、痰、饮四者合论,创立“湿浊痰饮类病”学说,归纳了津液异化类疾病的病证思维主线,建立了湿浊痰饮类病证治体系。该体系具有丰富的科学内涵和临床意义,可在更高层次上阐明复杂性疾病的病证关系,把握其演变规律与辨治策略,从而更好地指导中医临床。
 
湿、浊、痰、饮是临床常见中医病证,虽名称不同、症状多样,但均为津液运化失常而产生的一类关联性病证,且同属阴邪病证,重浊黏腻,或弥漫无形、易于流溢,充斥三焦百骸而引发疾病。湿、浊、痰、饮病临床呈现起病隐缓温和、症状复杂多变、病程绵延难愈的特点,具有易兼夹六淫之邪,更易与瘀血胶结难解的共同特性。湿、浊、痰、饮也是当前多种慢性复杂性疾病的重要病理因素,蕴蓄日久,生热化火,或酿生浊毒,成为诸多慢病恶化转归的核心病机基础。
 
天津中医药大学教授、国医大师张伯礼将湿、浊、痰、饮四者合论,创立“湿浊痰饮类病”学说,归纳了津液异化类疾病的病证思维主线,建立了湿浊痰饮类病证治体系。该体系具有丰富的科学内涵和临床意义,可在更高层次上阐明复杂性疾病的病证关系,把握其演变规律与辨治策略,从而更好地指导中医临床。
 
创立湿浊痰饮类病之说
 
水谷津液入体,得其正化则为津液;若失其正化,则生湿、浊、痰、饮等壅滞停聚之变。就形质而言,津液弥漫则为湿,聚而生浊,热煎稠浊者为痰,寒凝清稀者为饮。因此,四者同属一类阴邪病证,张伯礼将四者合论,提出“湿浊痰饮类病”说。此类病者同气相召,共性致病特点可概括为:①起病和缓、蓄积致病,缠绵难去。湿浊痰饮类病常有发病隐匿、缓而不觉、蓄积成病的特点,如人常感受湿邪而不觉,痰浊饮亦渐生蓄积发病。其来也渐,其去亦迟,因此病症缠绵,难以速去,且易反复。②阴邪为害,易伤阳气。“湿胜则阳微”“痰饮者,胃阳不足以腐消”。张伯礼指出湿浊痰饮类病非阳不运、非阳不化。临证但见四者,多兼阳气之损,或不伸、不舒,或不化、不振、虚衰,诊查之时需明辨之。③黏腻胶结,壅滞为患。作为津液凝滞的病理产物,湿浊痰饮类病均具有不同层次的黏滞之性。湿邪尚氤氲,饮质清稀,痰、浊黏稠浑浊胶结,壅滞为患乃为致病共性。其壅遏阻滞过程常呈现渐进之势。津液生长、输布全赖气化输传,一旦阻滞,失其生化则成邪。故湿浊痰饮类病最易阻滞枢机,致开阖输传失司,气郁、气滞为先导,继而瘀塞血脉经络,最终积聚脏腑而成痼疾。④流窜停聚,害清蒙窍,兼邪致病,多生变证。湿浊痰饮类病流窜无形,停聚成积,以致清浊不分,并困遏清阳,上蒙清窍,阻滞下窍,为病多端。湿浊痰饮类病常与六淫及多种内生病理因素相兼为患,成为疑难疾病缠绵难愈的主要原因。在临床主要呈现寒化和热化的趋势,与火、热相兼则易热化,热久或自身蕴化成毒;久病不愈易痰瘀互结;与寒相兼则易寒化,与风相兼则有流窜、煽动等特点。
 
厘清湿浊痰饮类病层次
 
湿浊痰饮类病虽同源,但病有层次、状有特征。总体而言,湿浊痰饮类病起于湿,进于痰,危于浊,重于饮。
 
湿为类病之端
 
湿邪致病,可内生可外触。外湿侵袭人体,易郁闭玄府,留滞关节,表现为头身沉困、四肢懈怠等。内湿则弥散周身,三焦流窜均可为患,如头昏、咳喘、胸痞、腹闷、呕恶、泄泻、苔白滑等多种症状。湿为水液之“汽态”,其性弥漫,多无定体,故致病广泛;发病隐匿,氤氲黏腻,易壅遏气机;湿邪留而不去,最易生痰成浊为饮。因此,湿病多作为疾病早期或亚临床阶段的主要病理因素而存在,为类病之端。
 
浊为类病之张
 
浊本为水谷精微稠厚者,谷精壅滞异化则成浊邪。浊邪更为黏腻、瘀结、秽浊,因此乖戾难驯,为类病之张。张伯礼认为浊邪是当前心脑血管疾病、代谢综合征等多发的重要原因。浊病在早期常出现湿邪类病的病理特点,蓄积日久,深入血脉、经络、脏腑,则逐渐从功能失调转变为器质损害,呈现清浊相混、壅滞秽浊的疾病特征。秽浊更能困扰清阳、蒙蔽机窍、阻塞气机。此外,浊易夹杂他邪,堆积不去以致成毒,浊毒耗气动血、败坏脏腑,是疾病恶化及变证的主要病理基础。
 
痰乃类病之进
 
痰为湿邪久着人体所致,其性顽劣,变化多端,有“百病兼痰”之说,为类病之进。痰者更易壅滞气机,壅塞血脉经络,与瘀成窠囊之患,造成脏腑、组织失养,出现“不荣”“不仁”“不用”的相关病症。此外,痰还多困厄清阳,易扰神志。常扰脑腑、蒙心窍、阻中焦,导致头眩、昏厥、中风、痴呆、胸痹、心悸、痞满、呕恶等多种病症。
 
饮为类病之重
 
饮者,水蓄也,其性坠积。水饮得温则行,积阴则发为饮病。因此饮病以阳虚阴盛为本,水饮内停为标,常见于慢性支气管炎、慢阻肺、胸腔积液、渗出性胸膜炎、心衰、肝硬化腹水、慢性肾病等多种慢病后期或病重阶段,故而为类病之重。饮匿伏体内,更能困遏阳气,寒多热少。此外,饮易停聚脏腑、组织的疏松部位为患,随病所而各有其征,可有痰、悬、溢、支饮之别,亦有伏、留、微饮之谓,导致眩悸、咳喘、呕痞、闷胀、肿痛、振颤等病症。
 
确立湿浊痰饮类病治则治法
 
湿浊痰饮虽各病有各性,但类病可同治。张伯礼根据病邪演变及病变层次,提出了先证而治、因势利导、治病求早、各从其治的治疗策略,以及斡旋枢机、药不远温、标本兼顾、润燥相济等治则治法。
 
察源识机,察其苗兆,遂治之于势
 
张伯礼提出辨治湿浊痰饮应以类病思维主线贯穿,先察标实之源,即辨类病主次先后,明确当前阶段各病主次、轻重与兼夹。正如《神农本草经》曰:“欲疗病,先察其源,先候病机。”顺势而治应先明类病之“势”,于症情中审察病情,从而把握治疗先机。再借病机之势,察其发展演变与虚实,把握隐潜特性及预判态势,如寒化与热化、本虚与标实转换等。正如《素问玄机原病式》言:“随其浅深,察其微甚,适其所宜而治之。”随后分层据证遣药,序贯前瞻以治之,可以易解者先治原则,如见湿即治湿,新病则先治;若类病虽未发或轻浅,但察其苗兆已具,成必病之势,当及早治诸邪于未萌;而诸邪缠绵胶结,亦是病症波动、激化、反复的推手,当守法守方,治之以恒,用药勿责近功,除邪务尽。还应兼顾四时而治,四阴类病常延缠累月,夏日阳旺则消痰化浊甚好,冬日寒盛则培本固元为佳。如此可遣方有纪、所治无失,借其势而破其在。
 
因邪制宜,各从其治,早治勿遗患
 
见湿即治湿,以防盛候。湿病层次虽浅,但发病隐而不著,至病成者受害却深。因此,治湿是防止病进之首务。临证治湿要点为:尽见湿之症,当治湿为先。治疗多从中焦入手,燥、化、渗均为所宜。用药悉遵“平以苦热,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之”原则,注重选用轻清流动之品。此外,湿为阴邪,非温不解,温通助阳、宣畅气机不可废。
 
治浊当早务尽,芳化为“王道”。浊邪常兼夹交互为病,损伤脏腑,阻滞三焦,蕴结化毒,为疾病复杂、恶化的重要因素。张伯礼提出祛浊务早务尽,则事半功倍。浊者黏腻,慎热慎寒,阳气不得宣畅,芳香化浊最宜。常以藿香、佩兰、白豆蔻、白术、石菖蒲等治之,可化湿、破浊、开窍,以透泄痰浊、疏通阳痹。此外,浊邪难骤化,用药需恒,切不可见三两剂不效而改投他药。
 
治痰辨其兼夹,化瘀当早。痰邪黏滞,又每胶黏留恋他邪,常兼风、寒、火、湿、燥、热、瘀等合邪致病,易生转变,治疗需明痰之兼夹转化,寒热轻重,结合多法并治。痰病渐积发病,症情多样,治痰非一日之功,贵在贯彻始终。张伯礼总结痰瘀互生为病重所归,一再强调痰瘀胶结难解,故治之要于无显之处见显象,舌显紫气即是瘀,化瘀当早,防微杜渐。若遇老痰顽结,酌早加咸寒软坚以清化软消。
 
治饮温通,贵在及时。治疗当权本虚与标实,衰其大半则止,用药顾护阳气。此外,治饮非待水饮盛而治,临证多数心衰早期或慢性咳痰者饮病体征虽不显,但已有水饮内伏,如周身沉重、下肢肿胀、便溏无形、咯泡沫痰等。需明治痰与治饮理法不尽相同,水饮尚微即可治饮,泻肺利水、通利小便、温阳化水等均可用。此外,水饮蓄久停瘀,治瘀不可偏废。
 
治必求本,悉运枢机,用药不远温
 
湿浊痰饮为水液壅滞停聚之变,张伯礼提出治疗此类病之要,一者使气化复常,借药剂之力使脏腑气化恢复、三焦通利,则大气得转,水精四布。二者治气化非单纯理气,而宜斡旋枢机,复中焦升降之畅,无使之滞。湿土之气同类相召,终归治在脾胃。张伯礼主张畅中焦贵在理枢机,使脾胃健、运、宣、畅,通为所宜。常选藿、佩、蔻、砂、蒿之类轻宣醒脾;用参、苓、术等补运相兼;焦三仙、苏梗等增纳健运;以薏苡仁、泽泻、车前草、茯苓等淡渗利湿;选大黄、瓜蒌、槟榔等宣滞通腑泄热,以护周全。诸法之中,尤崇辛开苦降法,称其为解“火之将聚、气之欲滞、郁之将结、痰之欲形、瘀之将成”之良法。常用半夏、黄连药对辛开苦降、斡旋中焦,吴茱萸、黄连、煅瓦楞寒热同调、和胃降逆抑酸,旨在开降配合,共运中焦之郁滞,从而畅达全身气机。
 
湿浊痰饮类病,易损阳气,轻者困遏,重者阳微。前有仲景“病痰饮者,当以温药和之”之旨,后有叶天士“欲去浊阴,急急通阳”、吴鞠通“湿为阴邪,非温不解”之论。张伯礼引而广之,主张温法虽为主旨,但相对而言,意在用药“不远温”。首先,湿浊痰饮类病,临证寒热虚实错杂者十居八九,谨守阴阳寒热是关键,而非专事温补或呆用温药。用药常效仿仲景寒热并用法,如附子伍芍药、干姜配黄连等对药,对类病易寒、易热之性,起到了寒化有热药、热化有寒药的兼顾相佐作用,实为良法。其次,治以温,意在忌凝滞。无论寒化、热化或兼风夹瘀化毒,临证组方均不远温通之品,辛温、苦温、甘温均为所宜,以达温补、温运、温燥、温宣、温利之效,勿使三焦气机窒滞。此外,无虚则湿浊痰饮不自生,注重谨守先后二天,适时补虚以复常气化,防痰饮之复萌,组方常佐杜仲、狗脊、桑寄生、淫羊藿等。
 
标本兼顾,润燥相济,辅以活血,各得其所宜
 
湿浊痰饮未尽而阴分已亏者,临证不鲜也,如消渴者气阴不足兼痰湿秽浊内扰,顽固湿疹患者不乏阴虚湿恋证,心衰病阴虚兼水饮痰阻为患,脑病痰浊祸乱于上而肝肾阴亏于下。盖由湿浊痰饮之变必致阴津化源不足,气血营卫滞涩不畅,短则津液不足,久则阴气不用不养。张伯礼指出重点在于权衡湿浊痰饮与津亏阴虚孰轻孰重,寓补于消或寓消于补,采用标本兼顾、润燥合宜、刚柔协济、淡渗并施的方法治疗,并用不悖。对于此类病症,用药不可过用辛温芳香,防耗津伤阴。滋阴亦不可投厚腻之品,习以苍术易白术,配麦冬、知母、女贞子、墨旱莲、元参等,燥湿之余亦不伤阴;需健脾益气者,还常易党参为太子参、黄精、山药等,增养阴生津之效,可堪效法。此外,张伯礼治饮病在利水之余,还注重固其阴,常选利水缓药,防止渗利伤正。
 
仲景有“水病及血”之明训,张伯礼亦提出“水不行亦可为瘀”的观点,指出湿浊痰饮类病由隐而显、从微及著,瘀态贯穿其中。湿邪虽轻浅,但有生瘀之患;痰浊者,气血为之行涩,最易与瘀互生胶结,成顽疾、病重之源;饮病为水液停聚之盛者,久病终成水病累血、血病兼水之态。因此,治湿浊痰饮类病应贯穿以活血之法。临证对于未成之瘀,稍加活血之品以未病先防,如丹参、郁金对药,或祛湿化瘀兼顾之品,如益母草、泽兰等;对既成之瘀,如痰瘀互结、湿浊瘀阻,必投活血药队治之,以痰瘀并治,相互为解。饮病者,积停日久,气、血、水分俱病,活血利水是治标之要,须注重兼顾合治,分消其势。
 
湿浊痰饮类病诊治特点
 
张伯礼诊断湿浊痰饮类病尤其重视舌诊,审舌苔之变化,察类病之进退;用药方面在循前贤温通芳化基础上,提出治湿须分度、用药有深浅等观点。
 
审舌苔之变化,察类病之进退
 
对于津液异化类病,张伯礼尤重舌诊,从舌象可甄辨类病之苗兆。湿痰秽浊之胶结、津液之多寡、病情之进退转归,患者张口伸舌,一望可知,常有“但见一证便是”之宜。如苔白薄腻,则湿邪轻浅,及早祛之;舌苔颗粒致密胶黏,揩之不去,或白苔满布,则湿浊胶结,顽痰不化;湿痰秽浊化热,苔必黄腻,并谨防浊重热盛病趋毒化;腻苔兼剥脱,则涤荡湿浊之余顾护津液,不可苦燥太过;苔腻而少津,干或燥,伤阴之征,急需滋润;药后苔腻渐退或斑驳状,即为秽浊将化,可乘胜追之;若药后渐起厚、腻苔,则知用药有助湿之嫌。如是辨证精确、运用得当,多效如桴鼓。虽以察舌辨治四阴类病最效,但不可拘泥绝对,总归四诊合参,才能准确辨证。
 
精巧配伍,用对(队)药治湿
 
张伯礼提出治湿用药须分度的原则,临床用药配伍精巧,善用对(队)药。对于湿浊痰饮类病,根据诸邪孰轻孰重、寒热性质、胶结程度,治疗层次井然、灵活机动,实为熟知药理,多年临证心法积汇而所得。整理常用药对(队)如下。
 
藿香、佩兰意在芳化,为芳化湿浊要药。常用于湿痰浊邪轻者。症见胸闷脘痞,倦怠纳呆,口黏便溏,苔白腻。若湿浊困脾更甚者,可加白豆蔻、青蒿、砂仁等清芳流动之品。
 
茵陈、苍术治在清化,适用于痰湿浊内蕴,以及日久化热,湿热并重者,症见舌苔黄腻,口黏、大便秘结、便黄。功能运脾燥湿,清利其热,兼泻浊散瘀。
 
萆薢、蚕砂用以燥化泄浊。与茵陈、苍术合用,用于湿浊重症、胶结之时,以舌苔腻腐致密、刮之不去为特征性表现。其中萆薢分清泄浊,蚕砂和胃化浊、消痞散结。可酌加皂刺。
 
大黄、瓜蒌用以通腑泄浊。以大黄泻热通便、化湿消浊、破瘀血,合瓜蒌利气开郁、导痰浊下行,用治顽痰瘀浊,蕴久化热,胶结难解,停滞中焦之证。
 
附子、干姜、薤白用以温化。适用于痰湿寒化内阻、寒饮内停者。舌淡、苔白腻或水滑,选附子、干姜温化通阳;痰浊内蕴,阳气被遏,用薤白通阳散结。
 
白豆蔻、砂仁、苏梗、枳壳、厚朴用以调畅气机。气机不畅则类病之邪不去,遂以芳香或辛散之药,行气降气以化湿燥痰。临证可根据气滞之轻重酌情选用。
 
茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子、萹蓄、瞿麦用治三焦湿阻,遵“通阳不在温,而在利小便”之意;或下焦蕴湿,治在利尿通淋。
 
前胡、白前、紫菀、款冬花外感风寒或感冒初起,肺气不宣时,常用前胡、白前宣肺疏邪、祛痰止咳;而干咳久嗽、肺虚少痰,宜用紫菀、款冬花。
 
鱼腥草、杏仁、浙贝母、橘红用于痰热壅肺证,症见咳嗽痰多、色黄黏稠,有渐成肺痈之势,此组药物可清热消痈排脓,以利肺络。更甚者酌加冬瓜子。
 
石菖蒲、郁金、远志可化湿豁痰、宁神益志。用于痰浊瘀血郁而化热,蒙蔽清窍之轻症。重者加胆南星;治中风、痴呆等,可配益智仁。
 
夏枯草、皂角刺、生牡蛎、海藻、昆布可治痰瘀凝结及老痰顽结。用夏枯草、皂角刺以涤痰散结、消释坚凝,酌加生牡蛎、海藻、昆布清化软消。
 
香加皮、大腹皮、葶苈子、益母草此治水饮队药,可用于阳虚、水道不利者,既可消水饮之邪,又兼顾祛风除湿、利尿强心、行水消肿、泻肺平喘、活血祛瘀,以通调水道,力挽将倾。(李霄 金鑫瑶 江丰 杨丰文 天津中医药大学  赵梦瑜 北京中医医院  吕玲 北京中医医院顺义医院  张磊 天津市天津医院)

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