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论治外感咳嗽内伤咳嗽 三组中医药方

咳嗽是指肺失宣降,肺气上逆,发出咳声,或咳吐痰液的一种肺系病证。咳嗽既是肺系疾病的一个主要症状,又是一种独立性的疾患。《黄帝内经》云:“ 五藏六府皆令人咳,非独肺也。”《伤寒杂病论》对咳嗽的辨证施治做了具体的论述,如《伤寒论》治疗伤寒不解、心下有水气、干呕发热而咳的小青龙汤,《金匮要略》治表邪夹寒饮咳喘气逆的射干麻黄汤等。隋代巢元方《诸病源候论》将咳嗽分为十类,即风咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、肾咳、胆咳、厥阴咳。金元时期,《儒门事亲》认为外因六气皆可致咳。明代《景岳全书》将咳嗽分外感与内伤两类,认为外感咳嗽为六淫外邪犯肺所致,内伤咳嗽由脏腑功能失调、内邪干肺引起。不论邪从外入,或邪自内生,均可致使肺失宣降,而引发咳嗽。一般而言,外感咳嗽多为新病,属邪实,治以宣肺散邪为主。内伤咳嗽多为宿病,常反复发作,多属邪实正虚,治当祛邪扶正,标本兼治。西医学的上呼吸道感染、急慢性支气管炎支气管扩张肺炎肺结核肺气肿等以咳嗽为主症的疾病,皆可参照本病辨证论治。
 
颜正华教授推崇《景岳全书》。他对咳嗽成因、症状及证候分类有深刻的认识。认为咳嗽主要分为外感与内伤两类。外感咳嗽可分为风寒咳嗽、风热咳嗽、燥热咳嗽等。内伤咳嗽又可分痰湿蕴肺、肝火犯肺、肺气亏虚、肺肾阴虚、肾阳不足等,临证主张审因辨证,灵活用药。
 
分型论治外感咳嗽
 
风寒咳嗽 风寒咳嗽多以咳嗽痰稀,鼻塞流涕,头疼,恶寒无汗,舌苔薄白,脉浮为主症。治以宣肺散风寒。咳吐稀痰者当加燥湿化痰药。颜正华教授常用杏苏散加减。常用药物:杏仁、苏叶、生甘草桔梗前胡枳壳、法半夏、橘红、茯苓生姜
 
风热咳嗽 风热咳嗽多以咳痰黄稠,口渴咽痛,身热,头疼,恶风,有汗,舌苔薄黄,脉浮数为主症。治以散风热,宣肺。颜正华教授常用桑菊饮加减。常用药物:桑叶、杭菊花连翘薄荷桔梗杏仁、生甘草芦根;有痰者,常加前胡瓜蒌皮、浙贝母发热较重者,常用银翘散加减。
 
燥热咳嗽 燥热咳嗽干咳无痰,或痰如线粉,不易咳出,鼻燥咽干,咳甚则胸痛,舌尖红,苔薄黄,脉细数为主症。治以清肺润燥。颜正华教授常用桑杏汤加减。常用药物:桑叶、豆豉、杏仁浙贝母栀子沙参、梨皮。燥咳甚者加沙参麦冬、天花粉;痰多者加浙贝母瓜蒌。此外,也可以选用清燥救肺汤加减。
 
外感久咳 颜正华教授临证遇外感咳嗽缠绵不愈者每用止嗽散加减,屡见奇效。常用药物:荆芥桔梗、橘红、紫菀、百部、白前。风寒外感者加苏叶、防风;风热外感者加金银花连翘薄荷久咳不止者加杏仁、大贝母、款冬花;痰多者加半夏茯苓;肺热者加桑白皮、黄芩、鱼腥草;久咳气虚者酌加党参白术;阴虚者酌加沙参麦冬五味子
 
分型论治内伤咳嗽
 
痰湿蕴肺 痰湿蕴肺型以咳嗽痰多,痰白而稀,胸脘作闷,苔白厚,脉濡滑为主症。治以健脾燥湿,化痰止咳。颜正华教授常用二陈汤加厚朴、杏仁治之。常用药物:半夏、橘红、茯苓甘草、厚朴、杏仁。如兼外感风寒者,常用杏苏散加减;如寒热错杂者,常用止嗽散加减;如痰湿化热,痰火犯肺者,常用清气化痰汤加减。
 
肝火犯肺 肝火犯肺型以气逆咳嗽,面红喉干,咳引胁痛,舌苔薄黄少津,脉弦数为主症。治以清肺,平肝,降火。颜正华教授常用泻白散加减。常用药物:桑白皮、地骨皮、生甘草、粳米。如痰中带血,甚至咯血气急,去粳米,加黛蛤散、黄芩、天花粉等。
 
肺气亏虚 肺气亏虚型以久咳,气短,自汗,脉虚为主症。治以补肺气,止咳喘。颜正华教授常用人参胡桃汤合四君子汤加减。常用药物:人参(或党参)、胡桃肉、炒白术茯苓、炙甘草款冬花百部陈皮。如肺肾两虚,久咳、气短、乏力、自汗、腰膝酸软者,用补肺汤加减。常用药物:人参黄芪、熟地、五味子、炙桑白皮,气阴两虚者用生脉饮。
 
肺肾阴虚 肺肾阴虚型以咳嗽,咽喉干燥或痛,手足烦热,或痰中带血,舌红少苔,脉细数为主症。治以滋阴,润肺,止咳。颜正华教授常用百合固金汤加减。常用药物:生地、熟地、麦冬玄参百合、生甘草当归白芍川贝母桔梗等。
 
肾阳不足 肾阳不足型以咳嗽反复发作、痰涎清稀,头晕心悸,畏寒肢冷,兼小便不利,舌苔白润,脉沉滑为主症。治以温阳散寒,化气行水。颜正华教授常用肾气丸合苓桂术甘汤加减。常用药物:茯苓桂枝白术、干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓丹皮桂枝附子等。
 
医案举隅
 
案一 李某,女,36岁。初诊:2009年2月14日。
 
主诉:咳嗽1个月。
 
现病史:咳嗽1个月,痰多色白质黏,胸闷。平素喜食,食后易胃胀、反酸、打嗝,口腔有异味,口干,大便偏干,2日1行,小便正常,易急躁,易自汗。末次月经:2月12日,色黑,量可。舌尖红,苔薄黄,脉弦细。
 
辨证:痰湿阻肺,肝胃失和。
 
治法:理气化痰,和胃通腑。
 
方药:荆芥穗6g,桔梗6g,陈皮10g,杏仁10g,大贝母10g,全瓜蒌30g,决明子30g,香附10g,神曲12g,生麦谷芽各12g,炒枳壳10g,佛手6g,益母草15g,7剂,水煎服,日1剂。
 
二诊:2009年2月21日。药后情绪改善,仍喜食,纳多,咳嗽,胸闷气短,痰多色灰黄,鼻塞涕黄,咽痒痛,左胁下压痛,大便调,小便黄,舌尖红,脉细滑。
 
方药:荆芥穗6g,金银花15g,黄芩10g,鱼腥草(后下)30g,桔梗6g,生甘草5g,杏仁10g,大贝母10g,瓜蒌皮12g,陈皮10g,郁金12g,枳壳10g,款冬花10g,竹茹6g。14剂,水煎服,日1剂。
 
三诊:2009年3月14日。咳嗽痰多,色白易咳,易怒,咽痒,大便时溏,舌尖红苔薄白,脉细滑。
 
方药:荆芥6g,鱼腥草(后下)30g,桔梗6g,生甘草6g,款冬花10g,百部10g,白前10g,陈皮10g,茯苓30g,生薏苡仁30g,香附10g,益母草20g。14剂,水煎服,日1 剂。
 
四诊:2009年3月28 日。咳嗽胸闷减轻,咽痒红,二便调。末次月经:3月26日。舌红苔薄白,脉细滑。上方去香附益母草。待月经完,加大贝母10g,金银花12g,连翘 10g。继服10剂,诸症均释。
 
按:本案患者平素喜食,饮食不节,损伤脾胃,脾运失健,致痰湿内生,上渍于肺,则咳嗽痰多。痰阻气机,胃失和降,故见胃胀、反酸、打嗝、口腔有异味等。颜老抓住病机之关键,选用桔梗陈皮杏仁、大贝母、全瓜蒌以理气化痰。加少许荆芥穗以疏散外邪。针对患者易急躁,又正值经期,故在方中加用佛手香附益母草以理气活血调经。用神曲、生麦谷芽、炒枳壳以消食和胃,决明子一药专为便干而设。二诊时患者仍咳嗽,但为黄痰,提示已化热,且出现鼻塞涕黄,咽痒痛,故在一诊处方的基础上加用金银花黄芩、鱼腥草、竹茹以疏散、清热,加用款冬花以增强止咳化痰之力。随后在三诊、四诊中根据病情变化,灵活加减药物,最终使疾病痊愈。
 
案二 邱某,女,31岁。初诊:1998年7月19日。
 
主诉:咳嗽3个月余,加剧1周。
 
现病史:3个月前感冒,反复发作,伴咳嗽。近日咳嗽加剧,胸闷痛,痰黄量多,牙龈肿痛,发热,体温37.5℃ ,微恶寒,口干喜饮,纳可,二便调,舌红苔黄,脉细滑。胸部Χ线检查示:肺纹理增粗。西医诊断:支气管炎
 
辨证:风热袭肺,痰热内蕴。
 
治法:疏风清热,化痰止咳
 
方药:荆芥6g,金银花12g,连翘10g,杏仁10g,浙贝母10g,生甘草5g,百部10g,白前10g,郁金12g,鱼腥草(后下)30g。4剂,水煎服,日1剂。
 
二诊:1998年7月25日。服药4剂后,咳嗽等诸症平息。效不更方,在前方的基础上略施调整。
 
方药:荆芥5g,金银花12g,连翘10g,杏仁10g,浙贝母10g,桔梗5g,生甘草5g,陈皮6g,黄芩10g。7剂,水煎服,日1剂。
 
随访知,继服7剂,病痊愈,半年咳嗽未见复发。
 
按:颜正华教授认为,本案患者虽咳嗽3个月余,然发热、恶寒之症犹在,说明表邪尚未祛除,仍在肺卫作祟,故施以疏风清热、化痰止咳之法,以止嗽散合银翘散加减施治。方中百部为君,味苦,均入肺经,性温而不热,润而不寒,对于新久咳嗽均可使用。桔梗味苦辛,善于开宣肺气,白前味辛甘,长于降气化痰;杏仁亦为降气止咳之佳品。三者协同,宣降相成,为臣药,以增强君药止咳化痰之力。荆芥辛而微温,疏风解表,以除在表之余邪,为佐药。甘草既有利咽止咳之功,又有调和诸药之能,为佐使之品。颜正华教授详知本案患者有牙龈肿痛、痰黄、舌红、苔黄等热象,故而施以金银花连翘、鱼腥草、大贝母清热化痰。纵观三诊处方,升降兼备,清散同施,于看似简凡配伍之间,尽显颜正华教授用药之精妙。
 
案三 方某,女,56岁,初诊:2008年8月8日。
 
主诉:咳嗽痰多20年。
 
现病史:咳嗽痰多20年。常年大便不成形,排便不畅,1日2~3次,现腰酸背痛,乏力,足跟痛,关节痛,腹胀,鼻干,两目干涩,纳可,眠可,易上火,舌下青紫,舌暗苔薄黄,脉弦滑。
 
辨证:痰浊阻肺,脾肾两虚。
 
治法:止咳化痰,补脾益气,强筋健骨。
 
方药:杏仁10g,薏苡仁30g,大贝母10g,化橘红10g,百部10g,白前10g,生甘草5g,炒枳壳10g,炒白术12g,茯苓30g,黄芩6g,枇杷叶(去毛)10g,桑枝10g,桑寄生15g,川断15g。14剂,日1剂,水煎服。
 
二诊:2008年10月18日。药后诸症减轻,效不更方,继服14剂。
 
三诊:2008年12月6日。现大便成形,每日1次。仍有咳嗽,但痰量减少。于半个月前又感冒,咽红,鼻干,低热,自汗出,舌暗红,苔薄白。
 
方药:金银花12g,连翘10g,桔梗6g,生甘草5g,大贝母10g,化橘红10g,百部10g,白前10g,制僵蚕10g,炒枳壳10g,炒白术12g,茯苓30g,黄芩6g,生薏苡仁30g,竹茹10g。7剂,水煎服,日1剂。
 
患者服药后随访,感冒痊愈,其他症状亦明显改善。
 
按:脾为肺之母,患者咳嗽痰多20年,肺病日久,累及母脏,出现乏力、大便不成形等脾虚之象,久病必穷及肾,肾主骨,则见腰酸背痛、足跟痛等症。
 
故本案辨为痰浊阻肺,脾肾两虚。颜振华教授综合病情全面考虑,选用了三组药物:用杏仁、大贝母、化橘红、百部、白前、生甘草、枇杷叶止咳化痰;用生甘草、炒枳壳、炒白术茯苓薏苡仁理气健脾,其中茯苓薏苡仁兼能利湿以减少痰湿的生成;用桑枝、桑寄生、川断补肾强骨,通络止痛。药证相合,诸症减轻。二诊时,针对感冒,用金银花连翘、制僵蚕以散风,解毒,如此随证灵活选药,终使宿疾得以显著改善。 (张冰)

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