国医大师熊继柏教授为中医学徒出身, 青少年时期练就了扎实的中医经典“童子功”, 先在乡村基层行医21年, 后在湖南中医药大学执教业医40余载, 理验俱丰。从中医学徒到国医大师, 熊继柏教授成才之路不同寻常, 极具传奇性;其学术特色兼备“学徒派”和“学院派”特点, 对当下中医人才培养很具启发性;“中医的生命力在于临床”, 中医人要“熟读经典, 立足临床, 用经典指导临床”, 熊老知行合一的中医治学观, 对中医后学具有重要的指导性。笔者有幸成为熊继柏教授国家级学术经验传承人, 跟师侍诊多年, 兹整理熊老学术思想与临证特色, 简介如下。
熊老学术思想与临证特色
1. 融贯中医经典, 活用经典理论指导临床
医者皆知中医经典的重要性, 然知之易, 精熟难;由于术业分工, 今之名医名家往往偏通偏执某一理论某一流派, 或精伤寒, 或专温病。熊继柏教授由于自身独特成才之路, 打下了非常扎实的中医经典“童子功”, 又长期大学执教, 因此通熟中医经典, 且真正烂熟于胸, 能够脱口背诵。正因为熊老的经典知识是真正了然于胸, 故而在临证时, 能够融会贯通, 灵活运用于指导临证。理论与临证的紧密结合, 是熊老非常鲜明的治学特色。熊老一直倡导要运用中医经典指导临床, 他在这方面达到了一定的高度, 也是当下中医特别需要学习、需要加强的一个方面。兹举一临证验案, 可窥熊老对中医经典的活用发挥。
如, 患者某[1], 女, 68岁。其主诉是忍尿则立觉双手掌心胀痛, 而且胀痛逐渐加重, 只要解完小便, 其胀痛则随之消失。曾去医院做过多次检查:膀胱未发现任何病变, 尿检无任何异常, 手掌部位经几次照片亦未发现异常。此症诊断不明, 几经中西药治疗都无效, 病情疑难。熊老辨证认为该病为水气凌心 (经) , 因为手掌为神门、劳宫所处之位, 手少阴心经与手厥阴心包经所过之部。而《灵枢·经脉》云:“心手少阴之脉……入掌内后廉……心所生病者, 掌中热痛”, 又云:“心主手厥阴心包络之脉……入掌中……是动则病手心热”。小便者, 膀胱所主;膀胱者, 肾所主。若膀胱气化不利, 致水气盛, 水盛可以凌心。而此案患者却并无心下悸等水气凌心的症状, 而是突出的表现在忍小便则掌中胀痛, 掌中者, 心经经脉所达之位也。如此推敲, 岂不是由于水气所凌, 影响到心经经脉所致的掌中胀痛吗?治以五苓散化气利水, 并重加一味丹参 (处方:丹参30g, 茯苓20g, 炒白术10g, 猪苓10g, 泽泻10g, 桂枝6g) , 入心脉以达到通络止痛的目的, 药仅15剂, 病即消失。
2.诊断善察隐微, 辨证强调病性与病位
熊老强调, 准确辨证是精准施治的重要前提。熊老很重视中医诊断基本功, 其提倡的“中医看病三要素”的第一条就是要“四诊合参察隐微”, 认为高明的医生辨证候要细察隐微, 在望、闻、问、切四诊中, 特别重视望诊的重要性, 尤其是望舌。辨证时, 熊老善于根据不同病情, 综合运用八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证等不同的辨证方法。在诸多辨证方法中, 熊老特别强调八纲辨证, 并深入浅出地指出不管用何种辨证方法, 不管是外感还是内伤病, 辨证关键在于两点:一辨病性, 二辨病位。
如, 熊老曾经去外院会诊过1例痢疾患者, 女, 50多岁, 大便脓血十余天, 并伴高热不退, 前医根据症状多用黄芩、黄连等苦寒药物无效, 病情危重。熊老细察舌脉, 观其舌绛红无苔, 脉数而疾, 辨证为热入营血, 用犀角地黄汤, 患者服药3剂而高热退, 下血止。
又如, 熊老曾治一感冒发热之后突发昏迷的患者, 女, 19岁, 开始是感冒、发热、头痛、恶寒, 当地医生治疗两天, 第3天开始进入昏迷, 发热38℃, 已持续昏迷3d。熊老受邀会诊, 诊见患者:两手握拳, 牙关紧闭, 口不能言, 目不能视, 体不能动, 摸其皮肤温度是低热, 脉细数。用镊子撬开患者牙关, 察见满口流涎, 舌苔白厚腻。熊老辨证是邪入心包。然《温病条辨》中记载邪入心包有二:一是热蒙心包, 一是痰蒙心包。热蒙心包多见胸腹灼热, 舌绛无苔;而痰蒙心包舌苔多厚腻而黄白相兼。此例患者熊老根据舌苔情况辨证为感冒引起的湿热夹痰浊蒙蔽心包证, 用菖蒲郁金汤鼻饲灌服2日而苏。
3.强调因证选方, 因方遣药, 用方范围特别广泛
熊老认为, 临床施治的关键是“选方”, 要因证立法, 因法选方, 因方遣药, 反对中医开药而无方。他从不开无“汤头”之处方;熊老方剂知识特别精熟, 用方范围十分广泛, 熟练掌握并经常运用的方剂至少在1 000首以上, 包括《伤寒论》方、《金匮要略》方、《温病条辨》方、叶天士以及其他一些温病学家的方, 还有内科杂病的方、程钟龄方、陈修园方、张景岳方、妇科傅青主方, 以及《医宗金鉴》的内科方、外科方、妇科方、幼科方;主张临证处方必有主方, 善于将经方与时方合用, 特别反对执一方以应百病。兹举数案以证之。
3.1禹功散合五苓散治腰痛案
患者某[2], 男, 25岁。1978年深秋就诊, 诉4日前猝然发作腰痛, 痛引背腹, 呼叫不绝。曾以闪挫腰痛论治, 药投罔效。视之患者面色淡白, 四肢欠温;痛处拒按, 不可俯仰;腰腹皆胀痛, 腹中漉漉有声, 口中泛吐清水;舌苔白滑, 脉沉弦。熊老细询其未曾闪挫, 辨证为寒饮为患。熊老用禹功散 (《儒门事亲》) 合五苓散 (《伤寒论》) 治之:桂枝10g, 白术12g, 茯苓15g, 猪苓10g, 泽泄10g, 小茴香10g, 黑丑牛10g。服药1剂, 痛势即大减, 连进3剂, 痛胀均除。盖饮为阴寒之邪, “腰者肾之府”, 肾为水寒之脏。水寒之邪客于水寒之脏而痛胀乃作矣。治以温阳利水, 决水饮寒邪由小便出之。禹功散出自《儒门事亲》, 为下水之剂, 寓大禹决水之意, 熊老用禹功散合五苓散治此“寒饮腰痛”, 切中病机, 故药到病除。此案充分体现了熊老经典之熟, 用方之广。
3.2滋肾通关丸合倒换散治癃闭案
患者某, 男, 42岁。1973年仲夏就诊, 患者于劳动中突然发作左侧腰部绞痛, 小便淋漓涩痛, 痛极乃厥, 被送往医院抢救。经治4日, 痛犹未止, 且时时昏厥。大小便均不通, 予以导尿之后亦复点滴不出, 遂邀熊师会诊。诊视患者面色黯然, 四肢厥冷;间或神志昏昧, 间或呼痛不休;腹部胀满, 舌苔黄厚, 脉数大。辨证为癃闭证, 亟宜清湿热而复气化, 投以滋肾通关丸 (《兰室秘藏》) 合倒换散 (《宣明论方》) , 处方:黄柏30g, 知母30g, 肉桂3g, 荆芥9g, 大黄12g, 滑石30g。上方浓煎频服, 药后3时许, 大便得解;4时许, 小便亦通;患者苏醒, 腰痛亦随之缓解, 继进2剂, 病愈出院。此乃古方新用活用, 解决难题。熊老认为古方之制, 规矩存焉, 治病必须因证选方, 有是证则用是方, 有是方必有是证, 医者需明悟古方之旨, 方能妙手回春。
3.3经方时方合用治胸痹心痛案
患者某, 女, 2006年3月5日首诊:诉患心脏病, 发作时心脏部位呈阵发性刺痛, 痛甚则呕, 夜甚昼轻。曾多处求医, 服过不少中药、西药均未效, 至今3年不愈。诊见心前区阵发性刺痛, 右胸亦痛, 舌质略紫而苔薄黄腻, 脉细。辨证:痰瘀闭阻心脉。治法:化痰祛瘀, 通络止痛。主方:丹参饮、颠倒散合瓜蒌薤白半夏汤。处方:丹参30g, 檀香10g, 砂仁10g, 广香6g, 郁金15g, 炒瓜蒌10g, 薤白10g, 法半夏10g, 延胡索15g, 浙贝母20g, 田七粉30g。7剂, 水煎服。二诊 (2006年3月12日) :心前区仍刺痛, 痛甚欲呕, 夜甚昼轻, 诉左乳上方有小结节, 不硬, 舌红苔薄腻, 脉滑。拟原方加三棱6g, 莪术6g, 再进10剂。三诊 (2006年3月22日) :诉心前区痛已显减, 胸痛亦大减, 舌苔薄黄, 脉滑。原方再进10剂。四诊 (2006年4月2日) :诉阵发性胸痛减而复加, 查双乳正中及左乳内侧疼痛较显, 其痛如刺, 左乳中生一小结节, 月经量不多, 舌苔黄腻, 脉滑数。仍拟丹参饮、颠倒散再合小陷胸汤加味。处方:丹参30g, 檀香10g, 砂仁10g, 广香6g, 郁金15g, 黄连3g, 法半夏10g, 炒瓜蒌10g, 延胡索15g, 田七粉15g, 炮穿山甲10g, 红花5g。10剂, 水煎服。五诊 (2006年4月21日) :诉胸痛显减。近日兼见头痛, 巅顶为甚, 同时伴呕逆, 舌苔薄黄腻, 脉滑数。改拟通窍活血汤合黄芩温胆汤加味。处方:桃仁5g, 红花6g, 川芎15g, 赤芍10g, 黄芩10g, 陈皮10g, 法半夏15g, 茯苓10g, 枳实10g, 竹茹10g, 炙甘草10g, 丹参30g, 天麻20g, 藁本15g, 白芷20g。15剂, 水煎服。另:麝香3g, 每日冲服0.2g。六诊 (2006年5月28日) :头痛已止, 但心前区疼痛时而发作, 舌紫苔薄黄, 脉滑数。再拟通窍活血汤合颠倒散加味。处方:桃仁5g, 红花2g, 川芎15g, 赤芍10g, 广香6g, 郁金15g, 丹参30g, 延胡索15g, 田七粉20g。10剂, 水煎服。另:麝香2g, 每日冲服0.2g。七诊 (2006年6月10日) :诉心前区疼痛已止, 胸痛亦止, 舌苔薄黄, 脉细滑。拟通窍活血汤合颠倒散加味, 击鼓再进, 防其复发。
本例是一则胸痹心痛病案, 前后七诊, 期间反复性颇大, 且并发头痛, 然其辨证始终把握其痰瘀互结, 治法始终坚持祛瘀化痰。在治疗过程中, 根据病情变化, 熊老始终是因证立法、选方, 依方遣药, 先后调整用到了丹参饮 (《时方歌括》) 、颠倒木金散 (《医宗金鉴》) 、瓜蒌薤白半夏汤 (《金匮要略》) 、小陷胸汤 (《伤寒论》) 、通窍活血汤 (《医林改错》) 和温胆汤 (《三因极一病证方论》) 6首方剂, 既有经方, 又有时方, 且经方与时方合用。熊老对方剂的娴熟及灵活运用可见一斑。
学术创新与临证经验
1.治急暴病须有胆有识
熊老指出, 目前人们对中医存在一些认识误区, 其中之一便是“中医只是慢郎中”“中医只能治慢性病”。熊老认为, 自古以来, 一个真正的中医, 只要真正掌握了辨证论治法则, 能在临床上准确、熟练地辨证施治, 就能治各种疾病, 包括危急病症。在治疗危急暴病时, 要“心欲小而胆欲大”, 即须“有胆有识”。所谓“有胆有识”, 是指在治疗危急暴病时, 一要有见识, 要谨慎辨证, 诊断不可有误;二要有胆量, 弄清病证后果断用药, 大病必须用大药, 否则杯水车薪, 无济于事。二者缺一不可, 方能起死回生, 创造奇迹。熊老在60多年的临床经历中, 治验过很多急症, 有许多成功的案例, 用临床疗效阐释了中医在治疗急症时的特色和优势。
1.1 治流行性脑脊髓炎高热痉厥案
患者某[3], 男, 16岁, 1966年仲春急诊。患高热烦渴、神昏谵语、手足抽搐、颈项强直、角弓反张, 面颊、前胸及臀部等处皆出现紫黑色斑块。患儿齿黑舌焦、声音嘶哑、舌上起芒刺, 脉数而大。西医诊断为流行性脑脊髓膜炎, 病已8日, 曾服清热泻火息风之剂而其效不显, 医院通知“病危”, 且束手无策。熊老诊为春温发痉, 考虑为邪热猖盛、营血被灼, 阴液将竭, 已呈一派凶险危急之候。病情危重, 此时若以轻缓平淡之剂, 不能拯此急暴垂危之势。乃以余师愚清瘟败毒饮大剂加减 (生石膏250g, 生地黄60g, 玄参60g, 栀子30g, 连翘30g, 黄连30g, 黄芩30g, 知母30g, 赤芍20g, 牡丹皮20g, 淡竹叶15g, 钩藤30g, 羚羊角片30g, 犀角片15g, 大青叶30g, 甘草10g) , 嘱取农村常用的铁锅浓煎其药, 昼夜频服, 药进2剂, 患儿高热退, 抽搐止, 继而苏醒, 其病竟转危为安。当时正值流脑流行期, 这一病例, 在当地引起了很大的轰动。
1.2 治急性胃肠炎吐泻暴脱案
患者某, 男, 27岁。1970年季夏诊治。其因冒烈日在田里抢收早稻, 口渴之极, 喝生水两碗, 当日下午突然上吐下泻, 腹中绞痛, 旋即昏倒在田间。入暮, 患者吐泻频频, 上则吐水, 下则泻水, 并伴畏冷自汗, 四肢厥逆, 口张气短, 精神疲惫, 且眼球内陷, 面部肌肉消瘦, 脘腹部凹陷, 舌淡白而干, 脉微细欲绝, 呈一派阴液将竭、阳气欲脱之候。当时农村条件有限, 离医院又远, 没有条件输液抢救。熊老认为, 大吐大泻, 直接损津耗液, 然气随津泄, 阴损及阳而为津气两夺之危候。救治之法, 应当先止呕吐继拯阳气。遂以乌梅30g, 干姜15g, 令煎浓汁冷服, 每次1汤匙, 半小时服3次。俟呕吐稍定, 即以白参15g, 附片30g, 干姜15g, 炙甘草15g, 浓煎频服。子夜时分, 患者吐泻渐缓, 汗止息平, 手足转温, 但觉口渴欲饮。翌日改用生脉散合理中汤, 5剂而愈。
2. 治慢性病须有守有方
对于治疗慢病久病, 特别是诊治久病中的疑难病症, 熊老则认为要在精准辨证的前提下, 对治疗方案要有自信, 要能坚守, 要有系统方略, 标本缓急的分辨, 怎么安排, 脏腑关连、虚实错杂的分辨, 要辨证精准;如何分步治疗, 要方案成熟, 心中有数, 如此方能从容不迫, 获得最终疗效。兹举熊老治疗慢病、疑难病验案二则, 读者可体悟其治慢病久病之方略。
2.1 治癫痫案
患者某, 女, 12岁, 1970年冬天就诊。罹患癫痫已历7载, 患儿癫痫发作频繁, 少则三五日一发, 多则一日一发, 甚则一日数发。发作昏倒喉中痰声漉漉, 啼喘吼鸣且兼手足瘛疭, 同时见有食少、体倦、便溏, 舌淡及舌边见齿痕。熊老认为, 乃由脾虚失运, 致湿痰内阻所致。治疗上一方面需健脾益气, 另一方面需豁痰息风。予以六君子汤为汤剂, 再以定痫丸为丸剂, 汤、丸并进, 坚持治疗达3个多月, 服汤药80余剂, 丸药2料, 患儿顽固痫病获得痊愈。
2.2 治久病泄泻腹痛案
患者某[4], 女, 50岁。1986年5月就诊。患者自诉患泻泄腹痛16年。病起1970年间, 因其家庭生活条件艰苦, 饮食生冷饥饱无节, 遂患泄泻兼腹痛的病症, 持续发作达半年之久, 经多方治疗始愈。但不久后或遇天气骤变, 或饮食过饱, 或食辛辣之物, 或进生冷及油腻之品, 则必触发, 发则大便泄泻, 腹中胀痛。延医用药, 多为黄连素、氯霉素之类, 服后痛泄即可控止。然仅过旬日又发, 如此数年, 其发作愈加频繁, 每月约发3～4次, 春夏秋冬几乎无有间断, 不得不经常自备黄连素、香连丸等随身携带服用。并先后5次住院治疗, 其间也曾多次延请中医治疗, 亦未获显效。今年入夏以来, 症状明显加重, 大便泄泻, 每日轻则3～4次, 重则7～8次, 自觉大腹胀满, 隐隐作痛, 每于食后胀痛明显, 欲其转矢气而胀痛才得以松缓, 并且泻而不爽, 所下稀便稠黏, 每便之后都要刷洗厕缸, 其粪始去。曾去医院做过数次大便检验, 均未发现痢疾杆菌。患者饮食日见减少, 精神日见衰弱, 口中时苦时腻, 脘腹时觉痞满, 嗳气、矢气常作。视患者, 其大腹较为胀满, 按之觉痛, 形体颇瘦, 舌红苔垢腻而黄滑, 脉滑。据脉症分析, 熊老辨证病属湿热挟积滞的泄泻腹痛证, 治必清其湿热, 去其积滞, 方可止其泻, 除其痛, 乃拟木香导滞丸加厚朴, 作汤剂服之。处方:广木香6g, 槟榔10g, 大黄6g, 枳实 (麸炒) 15g, 神曲15g, 茯苓10g, 白术 (炒) 10g, 泽泻6g, 黄连5g, 黄芩6g, 厚朴10g, 嘱服5剂。次诊:患者自诉服药后便泻爽快, 次数减少, 每日2～3次, 腹中胀痛明显减轻。察其舌腻苔亦已减退, 其脉仍滑。药已对证, 施以原法原方, 再进5剂。三诊:泄泻基本控止, 大便时溏, 腹中已不觉胀痛, 饮食增进, 舌苔转为薄腻, 脉滑。取效明显, 可望根治, 乃拟原方作丸剂, 缓缓服之。处方:广木香30g, 槟榔60g, 枳实60g, 大黄30g, 茯苓60g, 泽泻30g, 厚朴60g, 白术60g, 黄芩40g, 黄连30g, 神曲60g。合碾细末, 和蜜为丸如黄豆大, 每服20～30丸, 早晚用开水送服。约服月余, 其泄泻腹痛基本痊愈。四诊:时过半年, 患者复来求诊, 谓泄泻腹痛之病并未复发, 但逢饮食稍多之后, 便觉腹中微微胀闷不舒, 大便或时而溏泻1～2次。视其舌红苔薄腻, 脉缓。此乃脾气尚虚, 滞犹未尽之征, 改拟岳氏加减资生丸, 乃制丸剂服之。处方:党参50g, 炒白术50g, 茯苓50g, 甘草20g, 砂仁30g, 陈皮30g, 桔梗30g, 扁豆50g, 怀山药50g, 莲子肉30g, 薏苡仁50g, 芡实50g, 炒麦芽50g, 神曲50g, 炒山楂50g, 鸡内金50g, 白豆蔻30g, 藿香30g, 黄连20g。又过半年, 患者约见, 谢曰:“病已痊愈, 未见复发”。数年后余复追访, 言其病确未再发。其人精神饱满, 饮食正常, 大便正常。10余年的痼疾得以根治。
总之, 熊老临证不偏不倚, 执规守矩, 中医知识渊博全面, 在临床上创造了很多“奇迹”, 是当代中医大家的典范。“熊继柏成才之路”“熊继柏现象”值得我们深入研究, 以启后学。
参考文献
[1]熊继柏.中国当代医疗百科专家专著-熊继柏医论集.北京:中医古籍出版社, 2005:221-222
[2]熊继柏.中医创造奇迹-熊继柏诊治疑难危急病症经验集.长沙:湖南科学技术出版社, 2015:445-446
[3]郭振球, 熊继柏.专题笔谈-流行性脑脊髓膜炎.湖南中医学院学报, 1986, 1:14-16
[4]郭振球, 熊继柏.专题笔谈-急性胃肠炎.湖南中医学院学报, 1987, 1:30-31
来源：中华中医药杂志 作者：刘朝圣