刘小虹辨治慢性阻塞性肺疾病之经验
慢性阻塞性肺疾病 (ch r on ic ob st r uct ive pulmonary diseases, COPD) 是一种常见的以持续气流受限为特征的疾病[1], COPD的诊出率逐年攀升, 我国COPD患者已经超约1亿, 成为仅次于高血压病、糖尿病的中国第三大常见慢性病[2]。目前, 现代医学对COPD尚无有效的根治办法, 只能改善症状和减少并发症, 长期的西药使用不良反应多, 如心律失常、增加心血管事件及肺炎的发生率[3]。中医药治疗COPD具有悠久的临床实践经验, 辨证论治在治疗中显出鲜明的特色和优势。不仅可以改善免疫失衡, 提高肺功能, 还可以通过调节气血阴阳, 维护机体“阴平阳秘”, 改善临床症状, 减少急性发作次数, 提高日常生活能力。
治病求本, 审机定治
中医学对此病有着独特的认识和见解。早在《黄帝内经》就已经出现了对该病的相关论述, 《灵枢·胀论》曰:“肺胀者, 虚满而喘咳”。《素问·大奇论篇》言:“肺之壅, 喘而两胠满”。《灵枢·经脉》述:“肾足少阴之脉, 是动则病……喝喝而喘”。《灵枢·本脏篇》诉:“肺高, 则上气肩息咳”。《灵枢·五阅五使篇》论:“肺病者, 喘息鼻张”。随着历代医家对该病的深入研究, 涌现出越来越多相关的医著, 如, 《诸病源候论·咳逆短气候》《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》《圣济总录·肺胀》《景岳全书·喘促》《寿世保元·痰喘》等对该病的症状、病因病机、辨证用药等多个方面进行了阐述, 对后世影响深远。刘小虹教授汲古求新, 透过患者的症状特点及疾病演变规律, 结合自身丰富的临床经验, 对COPD的辨治有独到的见解。
病因病机上, COPD病变首先在肺, 继则影响脾、肾, 后期病及于心。病机演变多经由肺气虚、脾气虚、肾气虚、心气虚等不同阶段而逐渐加重, 痰瘀胶结, 虚实夹杂。外邪从口鼻、皮毛入侵, 多首先犯肺, 导致肺气宣降失常, 肺气上逆, 发为咳, 病久肺虚, 气失所主而喘;当子盗母气, 肺病及脾, 气血生化无权, 肺失所养则肺气更虚, 气津失布则痰饮内蕴, 痰气搏结, 壅塞气道, 则咳喘咯痰、胸中胀满、憋闷如塞;肺为气之主, 肾为气之根, 母病及子, 金不生水, 肾气衰惫, 摄纳无权, 则气短不续, 动则益甚;肾主水, 肾阳衰微, 则气不化水, 水邪泛溢则肿, 凌心肺则喘咳心悸。同时, 肺辅心行血, 肺虚治节失职, 日久心失调节, 心气渐虚, 无力推动血脉, 血行不利则面如烟熏, 唇舌紫暗, 舌下脉络曲张;瘀滞肺脉则肺气壅塞更甚, 造成气虚血滞, 血滞气郁恶性循环。
治则治法上, 总结刘教授多年治疗COPD的临床经验, 均遵循“未发以扶正气为要, 已发以攻邪气为主”的辨治思维, 提出急性加重期当治其标, 祛痰利肺、化瘀通络, 稳定期当治其本, 充实脾肺肾三脏, 培土生金、滋水润金, 以减少急性发作。此外, 不忘其“痰挟瘀血”之性, 提倡痰瘀同治, 治血 (瘀) 必治痰, 痰化血易行[4]。
分期分型, 方随证立
1. 急性加重期
主要表现为短期内喘咳加重。急性发作期以标实为主, 治疗以治实邪为先。对于痰热壅肺, 表现为咳逆喘息气粗, 胸满, 痰黄黏稠者, 刘教授多用千金苇茎汤加减, 其中, 苇茎善清肺热, 其茎中空, 专于利窍, 肺与大肠相表里, 大肠通畅则肺得肃降, 桃仁与冬瓜仁相配取痰瘀两化更通大肠而降肺气, 上清肺热而排痰脓, 下使湿热之邪从二便分消。对于热像不甚明显, 短气喘息稍劳即着, 痰多色白者, 常以三子养亲汤加减, 药用紫苏子、莱菔子、苦杏仁、浙贝母、紫菀、款冬花、法半夏、桃仁, 重点攻克痰邪, 佐以化瘀行血。
2.稳定期
患者咳嗽、咯痰、气短等症状稳定, 表现轻微, 刘教授主张以补益肺脾肾三脏之本虚, 重视先后天之本, 培土以生金, 补肾以纳气。对肺脾两虚的患者, 自拟方药 (党参、五爪龙、白术、淮山药、鸡内金、茯苓、五味子、款冬花、北杏仁、桃仁、苏子) 加减, 脾气健则肺气充, 卫外固则邪难侵。肾藏阴精而寓元阳, 为诸脏之本, “五脏之阴非此不能滋, 五脏之阳非此不能发”, 对于肺肾气虚者, 常以院内经验肺康方加减 (熟地黄、山茱萸、山药、毛冬青、全瓜萎、牡丹皮、泽泻、茯苓、麦冬、葶苈子、五味子) 以补肺纳肾, 培本固元, 减少急性发作次数。又因COPD病程绵长, 多伴宿痰内伏, 且久病必瘀, 故在补益脏腑的同时也不忘祛痰化瘀。
汲古求新, 衷中参西
1. 特效中药饮片
1.1 化痰散结之品——海蛤壳、莱菔子、猫爪草
海蛤壳, 清热化痰、软坚散结之功效显著。《神农本草经》言其“主咳逆上气, 喘息, 烦满, 胸痛寒热”。《本草纲目》亦有“清热利湿, 化痰饮”的功效记载。对于痰多黏稠的患者, 刘教授用此药以30g先煎, 疗效常令人满意。或配伍猫爪草, 化痰散结, 解毒消肿, 对于咽喉不适、痰咳之不出咽之不下者, 获效明显。
莱菔子, 《本草纲目》记载:“莱菔子之功, 长于利气……降则定痰喘咳嗽”, 其含有的生物碱、挥发油、多糖等化学成分, 具有平喘镇咳祛痰、抗氧化抗菌等多种药理作用[5]。对于痰多质稀患者, 刘教授深谙治痰不限于肺, 不忘于脾, 主取莱菔子为治。
龙脷叶, 属岭南道地药材, 性平味淡, 《陆川本草》记述其“清肺, 治肺热咳嗽”;人参叶, 甘寒, 《药性考》载:“清肺, 生津, 止渴”, 现代研究表明, 人参叶有增强细胞免疫功能、促进物质代谢、调节中枢神经和内分泌等功能[6]。枇杷叶长于降泄肺气, 清肺化痰以止咳, 尤善治痰黄质稠之肺热咳喘, 其所含的三萜类、合金欢基丙酮等成分, 具有平喘镇咳的作用, 并能抗炎镇痛、抑菌、抗过敏[7]。
“治上焦如羽, 非轻不举”, 此三药可宣、可清、可润, 刘教授用于缓解期咳嗽缠绵伴咽喉不舒患者, 每显卓效。
1.3 下气平喘之品——葶苈子、蜜麻黄
葶苈子, 苦泄辛散, 专泻肺实而下气定喘, 尤善泻肺中水饮和痰火。研究证明, 葶苈子具有良好的止咳、祛痰、平喘作用[8], 刘教授常用于急性发作期伴有水饮内停的患者。
麻黄, 《神农本草经》述:“止咳逆上气”, 通过松弛平滑肌、降低血管壁通透性、阻止过敏介质释放等[9], 达到宣肺平喘、利水消肿的效果。刘教授临床上多使用蜜麻黄, 减弱其发汗之力, 以防耗气伤津, 同时炙后平喘之力更强, 制性存用之故尔。
2. 特色中成药
喘可治是由巴戟天和淫羊藿有效成分研制而成的中药注射液, 具有温阳补肾、平喘止咳的作用, 同时具有抗过敏、增强体液免疫和细胞免疫的功能[10]。频繁发作的急性加重使患者肺功能恶化加速, 也是COPD患者住院和病死的重要原因[11]。刘教授发现, COPD患者冬季急性发作较多, 故为“冬病”, 按照“冬病夏治”的理论, 遵循“春夏养阳”的思想, 刘教授多在春夏之时, 患者处于稳定期之际, 嘱患者注射喘可治以振奋阳气, 提高抗病能力, 清除肺中寒饮宿根, 达到减少急性发作的目的。
验案举隅
患者某, 男, 67岁。2017年8月7日首诊。主诉:反复活动后气促10余年, 加重1周。患者COPD病史10余年, 因近1周咳喘加重, 前来就诊。刻下:喘息气粗, 活动后尤甚, 胸满, 咳嗽, 痰多色黄稠, 伴口干口苦, 便干结, 纳可眠差, 舌红苔黄腻, 脉滑数。双肺可闻及痰鸣音。既往:吸烟史30年, 20支/d, 戒烟2年。西医诊断:COPD (急性加重期) ;中医诊断:肺胀-痰热壅肺证。治以清热化痰、宣肺平喘, 方用千金苇茎汤加减:苇根30g, 桃仁10g, 冬瓜子30g, 薏苡仁30g, 干鱼腥草30g, 苦杏仁10g, 浙贝母10g, 海蛤壳30g, 瓜蒌皮15g, 葶苈子10g, 甘草6g。7剂, 日1剂, 水煎至250mL, 分2次温服。
二诊 (2017年8月14日) :诉喘减, 痰量渐少, 胸中舒, 双肺痰鸣音减少。效不更方, 守原方, 去葶苈子、瓜蒌皮。7剂, 煎服同前。
三诊 (2017年8月28日) :诉咳嗽, 晨起咳痰, 色转白黏, 喘息稍劳即着, 纳少脘痞, 纳差, 大便黏滞, 舌淡黯苔白腻, 脉滑。西医诊断:COPD (急性加重期) ;中医诊断:肺胀-痰浊中阻证。治以化痰降气平喘, 方用三子养亲汤加减:紫苏子10g, 莱菔子10g, 苦杏仁10g, 浙贝母10g, 紫菀15g, 款冬花10g, 法半夏10g, 桃仁10g, 鸡内金10g, 薏苡仁30g, 蜜麻黄5g, 甘草6g。7剂, 煎服同前。
四诊 (2017年9月11日) :诉咳嗽, 临风更甚, 声低, 痰少质清, 无喘, 登高气促, 鼻流清涕, 纳眠可, 二便调, 舌质淡, 苔薄白, 脉细。双肺痰鸣音消失。西医诊断:COPD (缓解期) , 中医诊断:肺气虚。治以补益肺气, 方用玉屏风和止嗽散加减:荆芥穗10g, 桔梗10g, 白前10g, 百部10g, 紫菀10g, 款冬花10g, 法半夏10g, 龙脷叶10g, 苦杏仁10g, 辛夷花10g, 防风10g, 五爪龙30g, 白术10g, 甘草6g。7剂, 煎服同前。
按:首诊时, 急则治标, 苇根宣肺利窍而化痰排脓, 冬瓜仁、鱼腥草共助清热涤痰排脓之力, 葶苈子、苦杏仁、浙贝母共奏下气止咳化痰平喘之功, 海蛤壳化痰散结, 瓜蒌皮理气宽胸, 桃仁活血祛瘀兼助冬瓜仁滑肠通便。集清热、化痰、逐瘀、利浊于一方。二诊、三诊时, 莱菔子、紫苏子降气平喘为君药, 臣以苦杏仁止咳化痰类, 又患者喘息仍重, 故加蜜麻黄以助平喘之力。佐以半夏化痰散结, 桃仁活血祛瘀, 鸡内金消食健胃, 固护气血生化之源, 使以甘草调和诸药。组方之严谨, 可见一斑。四诊时, 缓则治其本, 肺为娇脏, 寒热均非所宜, 故以止嗽散为底, 温润平和, 既无攻击过当之虞, 不乏启门逐贼之势。兼顾肺气虚之本, 重用五爪龙补益肺气, 白术培土生金, 防风祛风解表, 共奏益气固表之功。佐以辛夷花肺鼻同治, 处方全面精当, 药到病除。
小结
刘教授运用中医学治疗COPD常得心应手, 但又不拘泥于此, 在面对急性发作期病情较危重患者, 也主张参加些许西方医学的手段, 以迅速控制态势, 缩短治疗周期。同时, 对于每位前来求医的患者, 刘教授将个体化诊疗模式和辨证论治的思考方法相结合, 不忘在最后叮嘱其日常饮食起居的注意事项, 并教育患者坚持肺康复治疗, 每每取得满意的临床效果。现对刘教授治疗COPD的临证经验和学术思想从病因病机、分期分型、药物处方结合典型医案方面进行了研论, 为广大临床工作者对COPD的认识和治疗提供参考借鉴, 以期不断提高COPD患者的生活质量。
参考文献
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[10]黄纯美.中药喘可治注射液对COPD大鼠IL-12/STAT4、IL-4/STAT6信号通路影响研究.广州:广州中医药大学, 2014
[11]Soler-Cataluna J J.Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Thorax, 2005, 60 (11) :925-931
来源：中华中医药杂志 作者：张天鸽 黄艾丝 洪海都 郑文江 刘小虹 徐卫方