姜良铎教授是首都国医名师, 国家级名老中医。在长期临床实践过程中归纳总结了很多中医理念, 主要包括内伤基础上的外感, 从毒论理、从通论治、以调求平, 辨状态论治, 角药思想等。其中, 角药是姜教授临证辨状态论治的药物体现形式。临床过程中, 姜教授多以辨状态论治为指导, 以角药取效, 取得了显著疗效, 特别是在慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 的治疗中。兹就姜良铎教授应用角药治疗COPD稳定期用药规律进行探讨, 以飨读者。
角药思想简介
角药, 即3味中药的配伍。角药是建立在辨状态论治的思维上, 临证时通过全面掌握整体状态, 根据宏观与微观、大系统与子系统的动态病理变化, 针对不同层次的状态采用多个由3个药物组成的组合进行诊疗的组方规则。
角药在制方按《素问·至真要大论篇》中“君一臣二, 制之小也;君一臣三佐五, 制之中也;君一臣三佐九, 制之大也”和“君一臣二, 奇制之也”进行配伍。角药配伍可有君臣佐使, 可为君一臣二;亦可为君一臣三佐五, 从而组成不同方剂。角药组方, 灵活多变, 奥妙无穷, 对疑难杂病有良好治疗效果[1]。
数据挖掘出的角药
笔者以2003年3月至2015年8月期间于姜良铎教授门诊就诊的COPD稳定期患者为研究对象, 对姜良铎教授治疗COPD稳定期的常用药物进行关联规则分析, 探索其治疗COPD稳定期的常用药物组方规律。研究发现, 按照一定置信度与支持度的约束, 结合项数限制, 可演化出3味药组合, 即角药。结合姜教授临床经验, 对演化出的角药组合进行筛选, 选取合理的药物组合[2,3]。具体见表1。
表1 姜良铎教授治疗COPD稳定期常用角药
COPD病机分析及角药在COPD稳定期中的应用
COPD属中医“肺胀”范畴, 其病机分虚、实两端, 虚以肺脾肾气虚或气阴两虚为主, 实以痰浊、水饮、瘀血为主。中老年、长期吸烟的男性多见, 以慢性咳嗽、咯痰, 胸闷, 喘息, 呼吸困难为主要表现, 甚则出现食欲减退, 体质量逐渐下降, 心悸, 下肢浮肿, 口唇紫绀等。肺为娇脏, 不耐邪气侵袭, 患者或因于长期大量吸烟, 邪毒灼伤肺络或反复外感、慢性咳嗽致肺气亏虚, 气机升降失常, 肺失宣肃, 肺气上逆喘咳乃作;胸中气机不利则见胸闷;喘咳日久, 肺病及脾, 子盗母气, 脾气亏虚, 运化失司, 气血生化乏源, 机体失于濡养, 则食欲减退, 体质量下降;喘息反复发作, 日久母病及子, 肺病及肾, 肺肾摄纳失常, 肺不主气, 肾不纳气, 则喘息、呼吸困难, 动辄加重。
肺、脾、肾亏虚既是痰浊、水饮、瘀血形成的原因, 且痰浊、水饮、瘀血的形成又进一步加剧了肺、脾、肾亏虚, 正虚与邪实之间相互影响, 互为因果。若肺失宣肃、脾失健运、肾失蒸化、膀胱气化不利、三焦失畅等, 任一环节出现失常, 均导致津液输布失常, 停聚体内形成痰、饮、水、湿等, 进一步影响肺、脾、肾之气机, 日益加重咳嗽、咯痰等症状, 甚或上逆作喘、呼吸困难。
瘀血的生成, 与正虚和痰饮关系密切, 一方面肺、脾、肾气虚, 推动乏力, 气虚血瘀, 另一方面多种致病因素致气机阻滞, 气滞血瘀, 三则因痰致瘀, 因瘀致痰, 痰瘀互结。瘀血阻滞则见心悸、口唇紫绀等症。
1. 姜良铎教授治疗COPD经验
姜教授认为, 中医药在COPD治疗方面的优势在于稳定期的预防治疗和维持治疗, 可有效改善稳定期患者的症状, 如咳嗽咯痰、喘息、气短, 延缓肺功能进行性下降, 减少急性发作次数, 改善机体健康状况, 有效增加运动耐量, 提高生活质量。
反复外感、肺脾肾亏虚为其病因, 痰瘀互阻肺络为其发病关键, 内伤基础上的反复外感加重病情进展。稳定期治以补肺益肾, 活血化痰;急性加重期兼以清热养阴[4]。
肺、脾、肾亏虚贯穿于COPD的始终, 加之久病咳喘, 进一步耗伤气阴, 肺、脾、肾亏虚日益加重, 机体免疫力逐步下降, 从而使得COPD患者容易感受外邪和反复外感。因此, 在COPD稳定期, 治疗方面应以扶正为主, 补益肺脾肾为其主要治疗方法。其中, 早期以补肺益气为主, 中期脾肾双补, 晚期以补益肾气为主。
正虚与邪实互为因果, 正虚既是发病的内因, 又是痰、饮、瘀血等病理产物形成的原因。因此, 在治疗方面还需要注意活血化痰, 从而攻补兼施, 扶正与祛邪并举, 扶正以补益肺脾肾为主, 祛邪以活血化痰为主。
1.2 急性加重期兼以清热养阴
COPD患者急性加重期多由外感诱发, 外邪引动内伏之痰饮, 饮从热化, 形成痰热、瘀血内阻之证。即使外感风寒湿邪, 也常表现出入里化热之象。邪气入里化热, 热邪灼伤津液, 或邪在体内羁留日久, 化热化火耗伤津液, 阴液为之不足, 因此, 急性加重期要在活血化痰的基础上兼以清热、养阴。
2. 角药在COPD稳定期中的应用
2.1 黄精、白芥子、丹参
黄精, 味甘, 性平, 归脾、肺、肾经, 《本草纲目》载:“补诸虚……填精髓”[5], 具有滋肾润肺、补脾益气之功, 临床上既可用于阴虚肺热证, 症见干咳、少痰等, 又用于肺肾阴虚引起的久咳、虚喘等症。
白芥子, 味辛, 性温, 归肺、胃经, 《神农本草经疏》载:“白芥子味极辛, 气温。能搜剔内外痰结, 及胸膈寒痰, 冷涎壅塞者殊效”[6], 具有温肺散寒、利气散结、通经络、化寒痰、逐饮邪的作用, 善治“皮里膜外之痰”, 用于寒痰喘咳。病痰饮者, 当以温药和之, 痰饮为COPD病因病机之关键一环, 故治疗上以性温之白芥子, 以和之。
丹参, 味苦, 性微寒, 归心、肝经, 《本草纲目》载:“活血, 通心包络, 治疝痛”[5], 具有活血调经、凉血消痈、安神之功, 临床上可用于瘀血内阻引起的胸痹心痛、脘腹疼痛及癥瘕积聚、风湿痹痛等。
黄芪, 味甘, 性微温, 归脾、肺经, 《医学启源》载:“黄芪甘温纯阳, 其用有五:补诸虚不足, 一也;益元气, 二也;壮脾胃, 三也”[7], 具有补气升阳、益卫固表、利水消肿、托疮生肌之功, 可用于肺气亏虚导致的易感、喘咳短气等。
赤芍, 味苦, 性微寒, 归肝经, 《滇南本草》载:“泻脾火, 降气, 行血, 破瘀”[8]。具有清热凉血, 散瘀止痛, 善走血分, 能清肝火, 除血分郁热而有凉血、止血、散瘀消斑之功。
橘红, 味辛、苦, 性温, 归肺、脾经, 《药品化义》载:“橘红, 辛能横行散结, 苦能直行下降, 为利气要药。盖治痰须理气, 气利痰自愈, 故用入肺脾, 主一切痰病, 功居诸痰药之上”[9]。具有理气宽中、燥湿化痰之功, 可用于湿痰或寒痰之咳嗽。
半夏, 味辛, 性温, 有毒, 归脾、胃、肺经, 《医学启源》载:“治寒痰及形寒饮冷伤肺而咳”[7], 具有燥湿化痰、消痞散结、降逆止呕之功, 半夏味辛、性温而燥, 是化痰的要药, 特别善于治疗脏腑的痰湿, 用于痰湿蕴肺证之咳嗽, 痰多质稀者。
白术, 味甘、苦, 性温, 归脾、胃经, 《医学启源》载:“除湿益燥, 和中益气, 温中, 去脾胃中湿, 除胃热, 强脾胃, 进饮食, 和胃, 生津液”[7], 具有补气健脾、燥湿利水、止汗、安胎之功, 可用于治疗由脾虚、水饮内停而引起的痰饮, 症见水肿、小便不利等。
黄芩, 味苦, 性寒, 归肺、胃、胆、大肠经, 《本草正》载:“枯者清上焦之火, 消痰利气, 定喘嗽, 止失血, 退往来寒热”[[11]], 具有清热燥湿、泻火解毒、凉血止血、除热安胎之效, 可清泻肺火和上焦之实热, 治疗肺热咳嗽、热病烦渴之症。
牛蒡子, 味辛、苦, 性寒, 归肺、胃经, 《本草备要》载:“润肺解热, 散结除风, 利咽膈, 理痰嗽, 消斑疹, 利二便, 行十二经”[[12]], 具有疏散风热、透疹利咽、解毒散肿之功, 治疗风热感冒引起的咽喉肿痛或风热咳嗽引起的痰多不畅等症状。
三药合用可从肺热、痰热入手, 表里同治, 可清热化痰, 通腑、利咽, 用于痰热壅肺, 大肠传导功能失常之咳嗽、咯痰、黄痰、大便干、咽痛咽痒等。
麻黄, 味辛、微苦, 性温, 归肺、膀胱经, 《神农本草经》载:“主中风、伤寒头痛, 温疟。发表出汗, 去邪热气, 止咳逆上气, 除寒热, 破癥坚积聚”[[13]], 具有发汗解表、宣肺平喘、利水消肿之功, 外散风寒, 内宣肺气, 可宣肺平喘, 治疗伴有或不伴有表证之咳嗽、喘息等症状。
五味子, 味酸、甘, 性温, 归肺、心、肾经, 《神农本草经疏》载:“主益气者, 肺主诸气, 酸能收, 正入肺补肺, 故益气也。其主咳逆上气者, 气虚则上壅而不归元, 酸以收之, 摄气归元, 则咳逆上气自除矣”[6], 具有敛肺滋肾、生津敛汗、涩精止泻、宁心安神之功, 治疗肺虚或肺肾两虚之久病咳喘。
三药合用攻补兼施, 补益肺、肾, 化痰平喘, 用于肺、肾气虚之喘息、咳嗽、咯痰、汗出等。
病案举例
患者某, 男, 86岁, 2008年7月8日来诊。患者15年前于当地医院确诊慢为COPD, 未予规律使用吸入制剂。10d前无明显诱因出现喘息, 胸闷, 气短, 乏力, 鼻塞流涕, 咽痒, 咳嗽, 白痰, 质黏, 自服抗生素、感冒药物后鼻塞流涕缓解, 仍喘息, 动则加重, 胸闷气短, 乏力, 咽痒咳嗽, 夜间明显, 咯痰, 白黏痰, 纳呆, 口干、口渴喜饮, 二便调, 眠差易醒, 平素易感。舌黯红, 苔薄黄, 中部剥脱, 左脉弦细长, 右脉弦略滑。初步诊断:肺胀, 辨证:肺肾气阴两虚, 痰瘀互结证, 治法:补益肺肾、活血化痰、清热养阴。自拟方:南沙参、北沙参各15g, 知母、贝母各10g, 炒杏仁9g, 栝楼30g, 黄芩15g, 牛蒡子15g, 炙麻黄6g, 射干9g, 五味子10g, 黄精15g, 白芥子6g, 丹参15g, 黄芪15g, 赤芍12g, 橘红9g, 半夏9g, 炒白术15g, 桃仁12g, 紫河车10g, 金沸草15g。14剂, 水煎服, 日1剂。
按:此病例为上述角药组合的典型代表。患者久病肺系疾患, 喘咳反复发作, 日久肺、肾摄纳失常, 肺不主气, 肾不纳气, 则见喘息、气短, 动则加重;肺气上逆则见咳嗽;肺、脾、肾亏虚, 津液不循正化, 聚而为痰, 则见咯痰;脾虚运化乏力则见纳呆;胸中气机不利则见胸闷;气虚卫外失固则易感;气虚则血瘀, 加之久病痰瘀互结, 痹阻肺络, 则日益加重喘咳;咽喉为肺胃之门户, 邪滞咽喉, 气机不利, 则见咽痒咳嗽;痰从热化, 灼伤津液, 加之久病咳喘, 气阴耗伤, 则见口干, 口渴喜饮, 咳嗽夜间明显, 舌苔局部剥脱;脾气亏虚, 生化乏源, 心失所养则眠差易醒。方以角药组合:黄芪、赤芍、橘红;黄精、白芥子、丹参;半夏、炒白术、桃仁;栝楼、黄芩、牛蒡子;炙麻黄、射干、五味子;益以南沙参、北沙参、知母、贝母以益气养阴清热;紫河车补益肺肾之精、益气养血;金沸草降气止咳化痰、杏仁止咳平喘, 配合麻黄以复肺宣降之性。服药14剂后, 喘息、咳嗽、咯痰、口干喜饮缓解, 痰量减少, 咯少量稀薄白痰, 无咽痒, 上方去金沸草、栝楼、黄芩、牛蒡子, 继予14剂口服。嘱患者复查肺功能, 规律使用吸入制剂, 清淡饮食。
参考文献
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[2]吴建军, 孙博, 刘静, 等.基于聚类分析探讨姜良铎治疗肺间质纤维化用药规律.中华中医药杂志, 2017, 32 (7) :3221-3224
[3]吴建军, 孙博, 焦杨, 等.基于关联规则的姜良铎教授治疗肺间质纤维化组方规律探讨.中医药导报, 2017, 23 (24) :43-46
[4]张晓梅, 肖培新.姜良铎治疗慢性阻塞性肺疾病经验.中医药临床杂志, 2007, 19 (3) :207-208
[5]明·李时珍.本草纲目.太原:山西科学技术出版社, 2014:328, 347, 581
[6]明·缪希雍.神农本草经疏.太原:山西科学技术出版社, 2012:465, 170
[7]金·张元素.医学启源.北京:人民军医出版社, 2009:145, 147, 148
[8] 明·兰茂.滇南本草.昆明:云南科技出版社, 2000:24
[9]明·贾所学.药品化义.北京:中国中医药出版社, 2015:76
[10]魏晋·陶弘景.名医别义.北京:人民卫生出版社, 1986:306
[11]明·张景岳.本草正.北京:中国医药科技出版社, 2017:14
[12]清·汪昂.本草备要.太原:山西科学技术出版社, 2015:98
[13]王子寿, 薛红, 主编.神农本草经.成都:四川科学技术出版社, 2008:231, 413
来源：中华中医药杂志 作者：吴建军 姜良铎 于小佳 刘静 孙博 张莹雪 王建云