徐灵胎为清代著名医家，精研医典，学验俱 丰，为时人所重，袁枚评价 “ 其用药也，神施鬼 设，斩关夺隘，如周亚夫之军从天而下” ［ １ ］ ，可见 疗效之卓著。徐氏一生著述颇丰，计有 《 神农百 草经百种录》《 兰台轨范》等１ ０余种，对后世产生 深远影响。《 洄溪医案》为徐氏生平唯一医案类专 著，虽篇幅短小，仅收录５ ６种病证、 ９ ２则医案， 却可从中窥见徐氏诊疗疾病的风格特点 ［ ２ ］ 。今结合 《 洄溪医案》 ，对徐灵胎的诊疗特色作简要概括。
１ 寒热虚实，辨证精准
徐氏长于辨证，尤其对疾病的寒热虚实把握 精准。《 洄溪医案》 ９ ２则医案中，寒热虚实辨证在 诊断中起关键作用者有４ ０余则，可见徐氏对此十 分重视。究其原因，一者寒热虚实在辨证中有纲 领性意义，若辨证有误，轻则不效，重则伤 生； 二者寒热虚实辨证看似简单，实则精微奥妙，书 中记载了不少因前医寒热虚实判断有误而治逆、 后因辨证 准 确 而 病 愈 的 案 例，可 见 其 辨 证 殊 难 把握。
如治卜夫人畏寒一案中，患者病畏寒，据前 医之法服人参、附子等十余年，症状不减反增。 徐氏诊查病情后认为，此证因热结于内，阳气不 能外达所致，故以清凉疏散为法，十余剂后症状 大减，后以养阴之品调理，而不复畏寒。 《 内经》 云 “ 热极生寒” ， 《 伤寒论》云 “ 厥深者热亦深” ， 均提示热结于里而外现寒证的机理，此时若审证 有误，以热治热，则无异于抱薪救火。徐氏准确 地辨别出其疾病的本质，方能对症用药，施以寒 凉清润之品，使疾病速愈。
再如治杨秀伦外感停食一案中，患者外感后 饮食不下，前医因患者年老，辨为虚证，进以补 药，致使患者闻饭气则呕吐，自觉饮食臭秽，难 以下咽，仅服用人参汤维持生命。徐氏诊病后， 毅然以生大黄为方，强令患者服下，三日后胃口 开，饮食进，病症逐渐康复。宿食为患，本应涤 去宿食，然而由于本案中患者年老，前医便以虚 证治之，进以补药，希冀患者中气自复而宿食渐 除，结果导致中焦壅滞，饮食不下。徐氏并未迎 合病家闻补则喜的心理，准确地指出此证主要矛 盾为实，毅然以生大黄治之。生大黄， 《 本经》谓 其 “ 主 …… 留 饮，宿 食，荡 涤 肠 胃，推 陈 致 新， 通利水道，调中化食，安和五脏” ，为 《 伤寒论》 治疗宿食之主药，本证用之甚为得宜。
２ 用药冲和，务求平稳
在辨证精准、据证选方的基础上，徐氏用药 力求冲和平稳，反对贪功冒进、投以重剂的做法。 尤其是慢性疾病的治疗中，更注意固护胃气，防 止猛药伤正。正如徐氏嘱咐另一位行医者时所说： “ 行医之要，惟存心救人，小心敬慎，择清淡切病 之品，俾其病势稍减……若欺世徇人，止知求利， 乱投重剂，一或有误，无从挽回” 。
治姜锡常疟痢一案中，患者疟痢日久，每日 发作恶寒发热，随即下血痢百余次，正气大虚， 精神委顿。徐氏认为，此时不应用峻补之药，因 寒热血痢，必有邪气，峻补则留邪，加重病情。 因此在治疗中以固护其胃气为首要原则，兼用药 性平淡的对症之品， “ 寒御其寒，热清其热，痢止 其痢，均用清和切病之品” ，随症加减，经过长期的调养，逐渐病愈。 又如治席以万风痹一案中，徐氏诊其脉洪气 旺，判断为痰火壅盛所致，以清火消痰、养血顺 气之方治之。取效之后，徐氏并未乘胜追击，以 峻药猛药祛痰活络，而是仅以平淡之方加减调养， 使患者得以尽享天年。治汪姓中风一案，徐氏以 小续命汤加减投之，一剂而病大减，唯言语不利。 徐氏叮嘱其家人，此风毒深入，舌本坚硬导致， 言语一时不能恢复为正常现象，不可误投温补之 药。家属遵其嘱托，以静养为本，果百日而痊愈。 徐氏认为，凡病在经络筋骨者，病属有形，汤药 之力难以到达，若求全责备，而过用猛剂，反而 损伤正气，不利于患者的恢复。
３ 见微知著，及时处置
徐氏擅长从细微的症状中发现征兆，及时进 行处置，正合 “ 上工治未病”之意。 《 老子》云： “ 其安易持，其未兆易谋，其脆易泮，其微易散， 为之于未有，治之于未乱” ，徐氏在治疗疾病时充 分发挥这种思想，其治疗过程中不仅有敏锐的观 察力，对疾病的规律也有充分的把握。 如治姜佩芳疟病一案中，患者久患疟疾，体 质素虚，徐氏交谈时发现其 “ 色夭脉微” “ 动易出 汗” ，判断其 “ 今夕当大汗出而亡阳” ，建议服用 参附汤固护阳气。患者未予重视，仅服用少许西 洋参及附子，次日汗出如油，气息微弱，幸预服 之药，阳气尚未尽脱，因此急服人参、附子、童 便，至次日汗止阳回，转危为安。又如治张振西 玉枕疽一案中，患者告诉徐氏，昨夜后枕部起一 核块，略有疼痛，徐氏查看后诊为玉枕疽，急用 外提内托之法，使邪毒外出。次日毒气大发，头 大面肿，自头部至肩部有数千脓疱，徐氏先后以 护心药、托毒煎剂内服，解毒提脓之药外敷，不 足一天，毒水出而肿消，数日后结痂而愈。此案 中若无徐氏及时发现病情，一旦发病，难免毒邪 内陷而危在旦夕。
４ 诸法并用，长袖善舞
徐氏不仅精于内治之法，亦长于针灸、围药、 糁药、膏药、熏蒸等多种外治之法，因此在治疗 疾病时常内外兼治，多法并用，尽其技而效甚宏。 如治疗黄某刖足伤寒一案中，患者外感后误 用补药，致使邪无出路，热毒下注，两胫红 肿， 危在旦夕。徐氏多方治疗，先以外用药熏蒸患处， 提毒散瘀；再用丸散制剂消痰解毒，使其热毒从 大便而出；最后以辛凉宣发之剂透邪，三日而患 者脱离危险。再如治疗沈自求项疽案，患者疽发 于项，环颈肌肤溃烂，血流不止，病情危急。徐 氏先予服护心药防止毒邪内攻，次以止血散止血， 防止血脱亡阳。外用围药束其根部，以珠黄散敷 于疮口之上。后用黄芪四两煎汤托毒外出，带血 止脓成之后，再以生肌之药促进伤口愈合，月余 疮口乃愈合。此案中，徐氏先后运用丸剂、散剂、 围药、糁药、煎剂等治法，可谓长袖善舞，纵横 捭阖，使患者转危为安。
５ 危急重症，密切观察
《 洄溪医案》中记载了大量急症重症的治疗。 徐氏面对危急重症，绝不固守一方一法，而是密 切观察，随患者的病情变化而及时调整治疗措施， 力求法随证出，方随法立。
如芦墟迮耕石暑热案中，患者中暑后神昏谵 语、脉微欲绝，徐氏诊为阳越之证，急投以参附 汤加童便，少顷患者苏醒，而神志仍然不清，先 令患者食用西瓜数个，后以清暑养胃之方调理而 愈。本案中，患者中暑后阳气欲脱，予参附汤加 童便，其中人参、附子回阳固脱，加入童便，仿 白通加猪胆汁汤之意，引阳入阴。待回阳救急之 后，暑热内盛的机理仍然存在，徐氏及时调整治 法，令患者服用西瓜，一则清暑，二则生津，以 固护阴液，后再以清暑养胃之法调理痊愈。若续 用参附汤，进一步耗伤阴津，则不免有阴竭阳亡 的危险。又如沈母痰喘亡阴案中，患者寒热痰喘 不愈，发为大汗淋漓，手足不冷，脉象洪大。徐 氏诊断为亡阴之象，先以浮小麦、大枣煎汤服用， 汗止后立刻停用敛阴止汗之剂，针对其痰热的本 质，再立消痰降火之方，二剂而安。
６ 圆机活法，出奇制胜
徐氏在 《 医学源流论 · 出奇制病论》中云： “ 天下之病，千绪万端，而我之设法亦千变万化。 ” 疾病之情状变化多端，并非时时有成法可依，徐 氏常圆机活法，别出心裁，出奇制胜，收到意想 不到的效果。
如治刘某夫人乳疖案中，病者初患乳疖后， 前医误 从 乳 头之 上 开 一 刀 口，创 口 向 上，而 脓 液反向下流注，致使乳房化腐成脓，迁延不愈。 此时本 应 在 乳下 再 开 一 口，使 邪 有 出 路，但 患 者因畏惧疼痛而不敢接受。徐氏遂别出心裁，将药袋固定于乳头之下，使脓液不能下注，外用茶 壶热熨药袋，使药力乘热入内，内服生肌托脓之 丸散。不久脓液从上口泛出，七天后脓尽生肌， 病遂得愈。此案中，徐氏结合患者的具体情况， 灵活运用外治之法，上托乳房使脓液不能下注， 外熨药袋使药力透入体内，遂使脓从上出，邪去 正胜而病愈。再如治金汝玉癃闭案中，患者小便 不通多 日，服 通 利 药 不 效，溺 管 闭 塞，腹 胀 如 裂。徐氏先以发肿药外涂于阴茎之上，随后施以 消肿药解之，一肿一消之后，溺管渐宽。继以汤 洗少腹并按摩之法，小便即通。此案中先肿后消 之法， 颇 有 欲 扬 先 抑 之 妙， 思 路 清 奇， 令 人 拍案。
徐灵胎行医 ５ ０ 余年，经治患者无数，而 《 洄 溪医案》仅载９ ２则，可知为徐氏平生得意之案。 每则病例均有其鲜明特点，徐氏注重圆融机变， 案例多不记载具体方药，而是以治法代替，可见 其对辨证的准确性和治疗的方向性尤为重视，值 得后世仔细阅读和探究。
参考文献
［ １ ］ 清·袁枚 ． 小仓山房诗文集［ Ｍ ］ ． 上海： 上海古籍出版 社， １ ９ ８ ８ ： ９ ４ ７．
［ ２ ］ 刘洋 ． 徐灵胎医学全书［ Ｍ ］ ． 北京： 中国中医药出版 社， １ ９ ９ ９．
来源：北京中医药 作者 简 介：刘媛，女， ２ ８ 岁，博 士 研 究 生。 研究方向：经方的临床应用。