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结合《洄溪医案》探讨徐灵胎的诊疗特色

徐灵胎为清代著名医家,精研医典,学验俱 丰,为时人所重,袁枚评价 “ 其用药也,神施鬼 设,斩关夺隘,如周亚夫之军从天而下” [ 1 ] ,可见 疗效之卓著。徐氏一生著述颇丰,计有 《 神农百 草经百种录》《 兰台轨范》等1 0余种,对后世产生 深远影响。《 洄溪医案》为徐氏生平唯一医案类专 著,虽篇幅短小,仅收录5 6种病证、 9 2则医案, 却可从中窥见徐氏诊疗疾病的风格特点 [ 2 ] 。今结合 《 洄溪医案》 ,对徐灵胎的诊疗特色作简要概括。

1  寒热虚实,辨证精准

徐氏长于辨证,尤其对疾病的寒热虚实把握 精准。《 洄溪医案》 9 2则医案中,寒热虚实辨证在 诊断中起关键作用者有4 0余则,可见徐氏对此十 分重视。究其原因,一者寒热虚实在辨证中有纲 领性意义,若辨证有误,轻则不效,重则伤 生; 二者寒热虚实辨证看似简单,实则精微奥妙,书 中记载了不少因前医寒热虚实判断有误而治逆、 后因辨证 准 确 而 病 愈 的 案 例,可 见 其 辨 证 殊 难 把握。

如治卜夫人畏寒一案中,患者病畏寒,据前 医之法服人参、附子等十余年,症状不减反增。 徐氏诊查病情后认为,此证因热结于内,阳气不 能外达所致,故以清凉疏散为法,十余剂后症状 大减,后以养阴之品调理,而不复畏寒。 《 内经》 云 “ 热极生寒” , 《 伤寒论》云 “ 厥深者热亦深” , 均提示热结于里而外现寒证的机理,此时若审证 有误,以热治热,则无异于抱薪救火。徐氏准确 地辨别出其疾病的本质,方能对症用药,施以寒 凉清润之品,使疾病速愈。

再如治杨秀伦外感停食一案中,患者外感后 饮食不下,前医因患者年老,辨为虚证,进以补 药,致使患者闻饭气则呕吐,自觉饮食臭秽,难 以下咽,仅服用人参汤维持生命。徐氏诊病后, 毅然以生大黄为方,强令患者服下,三日后胃口 开,饮食进,病症逐渐康复。宿食为患,本应涤 去宿食,然而由于本案中患者年老,前医便以虚 证治之,进以补药,希冀患者中气自复而宿食渐 除,结果导致中焦壅滞,饮食不下。徐氏并未迎 合病家闻补则喜的心理,准确地指出此证主要矛 盾为实,毅然以生大黄治之。生大黄, 《 本经》谓 其 “ 主 …… 留 饮,宿 食,荡 涤 肠 胃,推 陈 致 新, 通利水道,调中化食,安和五脏” ,为 《 伤寒论》 治疗宿食之主药,本证用之甚为得宜。

2  用药冲和,务求平稳

在辨证精准、据证选方的基础上,徐氏用药 力求冲和平稳,反对贪功冒进、投以重剂的做法。 尤其是慢性疾病的治疗中,更注意固护胃气,防 止猛药伤正。正如徐氏嘱咐另一位行医者时所说: “ 行医之要,惟存心救人,小心敬慎,择清淡切病 之品,俾其病势稍减……若欺世徇人,止知求利, 乱投重剂,一或有误,无从挽回” 。

治姜锡常疟痢一案中,患者疟痢日久,每日 发作恶寒发热,随即下血痢百余次,正气大虚, 精神委顿。徐氏认为,此时不应用峻补之药,因 寒热血痢,必有邪气,峻补则留邪,加重病情。 因此在治疗中以固护其胃气为首要原则,兼用药 性平淡的对症之品, “ 寒御其寒,热清其热,痢止 其痢,均用清和切病之品” ,随症加减,经过长期的调养,逐渐病愈。 又如治席以万风痹一案中,徐氏诊其脉洪气 旺,判断为痰火壅盛所致,以清火消痰、养血顺 气之方治之。取效之后,徐氏并未乘胜追击,以 峻药猛药祛痰活络,而是仅以平淡之方加减调养, 使患者得以尽享天年。治汪姓中风一案,徐氏以 小续命汤加减投之,一剂而病大减,唯言语不利。 徐氏叮嘱其家人,此风毒深入,舌本坚硬导致, 言语一时不能恢复为正常现象,不可误投温补之 药。家属遵其嘱托,以静养为本,果百日而痊愈。 徐氏认为,凡病在经络筋骨者,病属有形,汤药 之力难以到达,若求全责备,而过用猛剂,反而 损伤正气,不利于患者的恢复。

3  见微知著,及时处置

徐氏擅长从细微的症状中发现征兆,及时进 行处置,正合 “ 上工治未病”之意。 《 老子》云: “ 其安易持,其未兆易谋,其脆易泮,其微易散, 为之于未有,治之于未乱” ,徐氏在治疗疾病时充 分发挥这种思想,其治疗过程中不仅有敏锐的观 察力,对疾病的规律也有充分的把握。 如治姜佩芳疟病一案中,患者久患疟疾,体 质素虚,徐氏交谈时发现其 “ 色夭脉微” “ 动易出 汗” ,判断其 “ 今夕当大汗出而亡阳” ,建议服用 参附汤固护阳气。患者未予重视,仅服用少许西 洋参及附子,次日汗出如油,气息微弱,幸预服 之药,阳气尚未尽脱,因此急服人参、附子、童 便,至次日汗止阳回,转危为安。又如治张振西 玉枕疽一案中,患者告诉徐氏,昨夜后枕部起一 核块,略有疼痛,徐氏查看后诊为玉枕疽,急用 外提内托之法,使邪毒外出。次日毒气大发,头 大面肿,自头部至肩部有数千脓疱,徐氏先后以 护心药、托毒煎剂内服,解毒提脓之药外敷,不 足一天,毒水出而肿消,数日后结痂而愈。此案 中若无徐氏及时发现病情,一旦发病,难免毒邪 内陷而危在旦夕。

4  诸法并用,长袖善舞

徐氏不仅精于内治之法,亦长于针灸、围药、 糁药、膏药、熏蒸等多种外治之法,因此在治疗 疾病时常内外兼治,多法并用,尽其技而效甚宏。 如治疗黄某刖足伤寒一案中,患者外感后误 用补药,致使邪无出路,热毒下注,两胫红 肿, 危在旦夕。徐氏多方治疗,先以外用药熏蒸患处, 提毒散瘀;再用丸散制剂消痰解毒,使其热毒从 大便而出;最后以辛凉宣发之剂透邪,三日而患 者脱离危险。再如治疗沈自求项疽案,患者疽发 于项,环颈肌肤溃烂,血流不止,病情危急。徐 氏先予服护心药防止毒邪内攻,次以止血散止血, 防止血脱亡阳。外用围药束其根部,以珠黄散敷 于疮口之上。后用黄芪四两煎汤托毒外出,带血 止脓成之后,再以生肌之药促进伤口愈合,月余 疮口乃愈合。此案中,徐氏先后运用丸剂、散剂、 围药、糁药、煎剂等治法,可谓长袖善舞,纵横 捭阖,使患者转危为安。

5  危急重症,密切观察

《 洄溪医案》中记载了大量急症重症的治疗。 徐氏面对危急重症,绝不固守一方一法,而是密 切观察,随患者的病情变化而及时调整治疗措施, 力求法随证出,方随法立。

如芦墟迮耕石暑热案中,患者中暑后神昏谵 语、脉微欲绝,徐氏诊为阳越之证,急投以参附 汤加童便,少顷患者苏醒,而神志仍然不清,先 令患者食用西瓜数个,后以清暑养胃之方调理而 愈。本案中,患者中暑后阳气欲脱,予参附汤加 童便,其中人参、附子回阳固脱,加入童便,仿 白通加猪胆汁汤之意,引阳入阴。待回阳救急之 后,暑热内盛的机理仍然存在,徐氏及时调整治 法,令患者服用西瓜,一则清暑,二则生津,以 固护阴液,后再以清暑养胃之法调理痊愈。若续 用参附汤,进一步耗伤阴津,则不免有阴竭阳亡 的危险。又如沈母痰喘亡阴案中,患者寒热痰喘 不愈,发为大汗淋漓,手足不冷,脉象洪大。徐 氏诊断为亡阴之象,先以浮小麦、大枣煎汤服用, 汗止后立刻停用敛阴止汗之剂,针对其痰热的本 质,再立消痰降火之方,二剂而安。

6  圆机活法,出奇制胜

徐氏在 《 医学源流论 · 出奇制病论》中云: “ 天下之病,千绪万端,而我之设法亦千变万化。 ” 疾病之情状变化多端,并非时时有成法可依,徐 氏常圆机活法,别出心裁,出奇制胜,收到意想 不到的效果。

如治刘某夫人乳疖案中,病者初患乳疖后, 前医误 从 乳 头之 上 开 一 刀 口,创 口 向 上,而 脓 液反向下流注,致使乳房化腐成脓,迁延不愈。 此时本 应 在 乳下 再 开 一 口,使 邪 有 出 路,但 患 者因畏惧疼痛而不敢接受。徐氏遂别出心裁,将药袋固定于乳头之下,使脓液不能下注,外用茶 壶热熨药袋,使药力乘热入内,内服生肌托脓之 丸散。不久脓液从上口泛出,七天后脓尽生肌, 病遂得愈。此案中,徐氏结合患者的具体情况, 灵活运用外治之法,上托乳房使脓液不能下注, 外熨药袋使药力透入体内,遂使脓从上出,邪去 正胜而病愈。再如治金汝玉癃闭案中,患者小便 不通多 日,服 通 利 药 不 效,溺 管 闭 塞,腹 胀 如 裂。徐氏先以发肿药外涂于阴茎之上,随后施以 消肿药解之,一肿一消之后,溺管渐宽。继以汤 洗少腹并按摩之法,小便即通。此案中先肿后消 之法, 颇 有 欲 扬 先 抑 之 妙, 思 路 清 奇, 令 人 拍案。

徐灵胎行医 5 0 余年,经治患者无数,而 《 洄 溪医案》仅载9 2则,可知为徐氏平生得意之案。 每则病例均有其鲜明特点,徐氏注重圆融机变, 案例多不记载具体方药,而是以治法代替,可见 其对辨证的准确性和治疗的方向性尤为重视,值 得后世仔细阅读和探究。

参考文献

[ 1 ]   清·袁枚 . 小仓山房诗文集[ M ] . 上海: 上海古籍出版 社, 1 9 8 8 : 9 4 7.
[ 2 ]   刘洋 . 徐灵胎医学全书[ M ] . 北京: 中国中医药出版 社, 1 9 9 9.

来源:北京中医药 作者 简 介:刘媛,女, 2 8 岁,博 士 研 究 生。 研究方向:经方的临床应用。

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