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一代医宗 苛评叶天士

我以为称叶天士为一代医宗并不为过,他的成就是巨大的。叶氏师十七师,又博览群书,多有发明,可以说是大量继承前人经验的一位集大成者,章虚谷说他“如点龙睛而熔铸百家,汇归经义”,洵非虚语。叶氏又是温病学说的奠基者,创立卫气营血辨证论治的方法;不仅如此,在杂病的辨治上同样具有丰富的经验,树立种种新说。所以,叶氏能得到普遍赞誉并不奇怪。
 
一、用古不泥古
 
然而,我认为叶天士的巨大成就,换一个角度看,其实其中也蕴含了一些不足之处。
 
譬如,人们认为叶氏是仲景的知音,说叶氏是最能灵活化裁经方的医家。如章虚谷说叶天士“与千百年前之仲景心心相印而得其真传。”程门雪先生说:“叶氏对于仲景之学,极有根底也。”金寿山先生在《叶案初探》一文中说:“叶氏的高超之处,还在于用古而不泥古,在理论上,能融化古人,独创新见;在立方遣药上,又善于变通前人的成法,自出机杼。”并举叶案及程门雪先生的评论为证。这段文字在金氏另一篇作品《路,是人走出来的》(见《名老中医之路》)还有更生动的描写:
“(程门雪先生)曾教我看看叶天士医案,我看来看去,实在看不出其中奥妙,并且受到“徐批”的影响,以为叶氏用方非仲景法。学医当学张仲景,取法乎上,仅得乎中,学叶天士非是。但有一次听他分析《叶案存真》一案,案语是:“舌缩,语音不出,呼吸似喘,二便不通,神迷似寐,此少阴肾液先亏,温邪深陷阴中,瘛痉已见,厥阳内风上冒。”处方为阿胶、鲜生地、玄参、鲜石菖蒲、黄连、童便。程先生分析说:“叶氏此方实从白通加人尿、猪胆汁汤化出,彼则寒伤少阴,故用附子、干姜温经,葱白通阳,人尿、猪胆汁反佐为引;此则热伏少阴,故用阿胶、玄参育阴,鲜生地、川连清温,鲜石菖蒲通窍达邪,童子小便为引。一寒一热,两两相对。仲景之秘,唯叶氏能通变之。”他又说:“《存真》另有一案,证见脉微、下利、厥逆、烦躁、面赤戴阳,即用白通加人尿汤,处方为泡生附子、干姜、葱白、煎好冲人尿一杯。两相对照,益见本案是以阿胶、玄参、生地当白通汤中附子,以川连当干姜,以菖蒲当葱白,而用人尿则相同。护阴清温之法从通阳温经之方脱胎而出,可谓推陈出新。”听了程老的分析,我才恍然悟到读书既要从有字处着眼,又要从无字处着眼,重要的是多动动脑筋,从此改变了对叶氏的看法。”
金老因而先后作《叶案初探》与《叶案小议》两文,我想绝不是偶然的。
 
柯雪帆教授著《伤寒论临证发微》,其自序称该书“较多引用温病学家对《伤寒论》理法方药广泛应用的经验与认识。如明清时代的吴又可、叶天士、吴鞠通……《临证指南医案》中应用三泻心汤的医案约有80则,真是琳琅满目,集大成者。”柯老是金氏弟子,他在伤寒论研究专著的序言中特别指出叶天士活用泻心汤,我想他对叶氏的认识应与乃师一脉相承。
 
相似的观点还见于陈克正先生主编的《叶天士诊治大全》。该书谓“叶氏善于熔铸百家经验,撷取前人成方治病……叶氏在运用前人成方时,在充分理解成方组成的基础上,根据患者具体病情进行灵活加减化裁,常超出了原方的使用范围。”并综述了叶天士对22首成方灵活运用的方法。
 
以上观点我以为皆是,然这只是问题的一个方面,即成方运用的灵活性。但问题还有另一面,即成方运用的原则性,这恰恰为历代诸多医家所忽视,以叶天士之聪慧亦未能脱俗。我把这种缺陷称为:灵活有余,规范不足。
 
二、灵活有余,规范不足
 
拙著《方剂学新思维》一书最重要的观点就在于树立方剂有其自身独立的规律的观念,反对片面强调“依法组方”、“方从法出”,反对片面强调要灵活运用方剂这样的观点。书中指出:
“运用方剂的原则性问题,就是运用某一首方剂时必须遵照它的客观规律办,不能违背,如果违背了,疗效就差,甚至无效乃至有害,或者就根本不是在用这首方剂了。而运用方剂的灵活性,是建立在原则性基础上的,是服从于原则性的,是在原则性许可范围内的灵活性。总之,在方剂运用中要注意原则性与灵活性的辩证统一。”
譬如仲景的炙甘草汤,裘沛然教授说,过去治不少心脏病患者,属心阳不振、血行欠畅而见舌质淡胖、脉微细或结代者,常用此方稍事加减,药后虽有效果,但常易反复或者效果不显著,改用其他方药,亦有同样情况。最后就径用炙甘草汤原方,一味药不更动,只因古今度量有异,在剂量上稍加斟酌,不料疗效获得显著提高。说明炙甘草汤配伍与用量的合理性不能忽视,而这正是运用此方的原则性之一。
 
而叶天士之用炙甘草汤,“常去姜、桂之辛热,或加白芍敛阴养肝,或加鸡子黄补心血,或加牡蛎敛汗固脱,或加蔗汁除热润燥,或加乌梅、五味化阴生津,使原来通阳复脉法变成滋阴生液和咸寒甘润法,对阴虚液涸,症见舌绛裂纹、舌红若赭、口渴饮冷、虚风动厥等,在温病、虚劳、失血、中风、胎前产后等均予使用。”(见《叶天士诊治大全》)我想请教,这样的加减化裁还能算是炙甘草汤的运用吗?叶氏之后,吴鞠通自称去炙甘草汤中桂、姜、参、枣及清酒,加白芍,而制订加减复脉汤,乃至衍生出一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤以及大定风珠等。我更想问,这与炙甘草汤还有何相干吗?
 
其实,这样的所谓灵活化裁,已去炙甘草汤远矣!其实质不过是寻常的滋阴之方而已,根本不必攀附炙甘草汤。而且,因为留有炙甘草汤的痕迹,未必于滋阴功效上更得力,原可自创新方,或为更美。
 
三、美感与疗效
 
再说《叶案存真》那为程门雪先生击节赞赏的案例,我颇有病重药轻的怀疑。此案之方药,固有白通加猪胆汁汤隅反之美,然而疗效呢?我意滋阴、潜阳、开窍、救逆力均有不逮,远不能与白通加猪胆汁汤比肩。为医与作文不同,前者责之实效,后者即使视为游戏又何尝不可呢?
 
总之,叶天士的确是古代聪慧过人的医家,其用方之灵活通变已超凡脱俗,因此不免为后人膜拜;可是,因为知其一而不知其二,因为方向性的错误,使叶氏虽比别人走得更远,但并不能更接近事物的本质。而且,因为文人的习性,叶氏更关注的或许是一种形式上的美感,而不是客观上的疗效。或者应该这么说,他可能认为形式上的美感能带来客观上的疗效。
 
 
此外,叶天士虽是温病学说的奠基者,但其不足,已为姜春华先生揭示。叶氏尚提出女子以肝为先天之说,我意不过是强调女子易情怀抑郁、肝失条达,因此治女子病要重视调肝而已;叶氏著名的络病学说,我意其重点不在络病本身,而在阐发“虫蚁迅速飞走诸灵,俾飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通”,强调虫类药的卓著功效而已。这在叶氏自属标新立异,虽不足取,但仍应视为时代的局限性;可是后人若真当一回事,甚或大做文章,乃至整出厚厚一大本“××学”来,那才真叫让人无语了!

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