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李凤仙运用卫气营血理论辨治银屑病经验

银屑病是一种慢性复发性炎症性皮肤病,严重影响患者心身健康,是当前皮肤科领域重点研究的疾病之一[1]。银屑病属中医“白疕”“牛皮”等范畴,中医药治疗银屑病疗效稳定,可有效缓解症状,预防并发症。李凤仙,主任医师,山西省名医,山西省优秀专家,研究研究生导师,山西省中医院皮肤科名誉主任,全国第1批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,山西省名医工作室建设项目专家。李凤仙主任运用卫气营血理论辨治银屑病取得了良好的临床疗效,现总结其经验如下。
 
1 基于卫气营血理论辨银屑病发病特点
卫气营血理论为清代叶天士所创立,其理论依据立足于《素问·热论》《伤寒杂病论》、刘完素的“火热论”及吴又可《温疫论》等,叶天士根据前人有关卫气营血理论在人体生理、病理方面的论述,再结合临床实践,对温病发生、发展规律进行总结,系统论述温热病的发生发展、诊断治疗、预后顺逆等一系列内容,创立了完整的卫气营血辨证理论体系,用于指导温病的论治,对后世温病学发展产生深远影响[2]。
 
李凤仙主任在长期临床中发现,银屑病的发病过程、皮疹表现与温病的病证发展有相似之处。银屑病初期素体内有蕴热,外感风热之邪,阻于肌肤,蕴结不散而发,多伴有外感的表现,皮疹颜色淡红,伴少许鳞屑,脉多浮,与温病卫分证相似(多见于银屑病进展初期)[3]。病情发展,外邪不解,温邪入里,热炽津伤,蕴于肌肤,气分热盛,热迫营分,显于皮肤,皮疹颜色加深,可呈现鲜红,皮温高,鳞屑增多,或伴脓疱,可伴壮热,口渴,溲黄,脉多洪大、滑数,类似于温病气分证表现(多见于进行期或脓疱型银屑病)[4,5]。病情进一步发展,温邪侵犯营分,营热阴伤,扰神窜络,血热亢盛,热盛灼肤,动血耗血,皮疹颜色鲜红或红绛,多伴口渴、口苦、咽干、心烦气躁、尿赤、便干等热盛伤阴之象,证同温病营血证表现(多见于静止期或红皮病型银屑病)。病程日久,情志不畅,气滞血瘀或热盛煎灼,瘀血内生;邪气羁留过久,耗伤精血津液,导致肝肾阴虚,筋脉关节失养,“阴血同源”,故温病学家认为肝肾阴虚属于温病后期血分表现(多见于关节病型或静止期银屑病)[6]。
 
2 运用卫气营血理论辨治银屑病经验
李凤仙主任根据银屑病皮疹在不同时期的形态、颜色、轻重、多少,结合全身症状和舌苔脉象,将其分为卫分、气分、营分、血分证进行施治,具体如下。
 
2.1 银屑病卫分证
该证多为外感风热,邪热犯肤。素体内有郁热,外感风热之邪,阻于肌肤,蕴结不散而发,为卫分热邪直入营阴,表现为感冒或上呼吸道感染后出现丘疹、斑丘疹,新皮疹缓慢发生,或旧皮疹缓慢扩大,脉浮,舌质红苔薄黄。卫分热盛累及营分,阴伤不重,表现为斑点隐隐,皮损呈点滴状,颜色淡红或鲜红,鳞屑细小,多见于进行期银屑病。治则:清疏风热,解毒消斑。处方:银翘散加减。方药组成:金银花连翘、大青叶、板蓝根、射干牛蒡子、蝉蜕、北豆根、防风。解析:金银花连翘疏散风热、清热解毒、消肿散结,为君药;大青叶、板蓝根清热解毒、凉血消斑、利咽,为臣药;射干清热解毒、利咽祛痰,牛蒡子疏散风热、宣肺透疹、解毒利咽,北豆根清热解毒、利咽消肿,蝉蜕宣散风热、透疹利咽,防风祛风解表、除湿升阳,为佐使药。诸药共奏清疏风热、解毒消斑之功。
 
2.2 银屑病气分证
(1)气分热盛,炽热灼肤。外邪不解,温邪入里,邪正相争,热炽津伤,蕴于肌肤,气分热盛,热迫营分,窜于络脉,显于皮肤,正邪相争,热邪入营,表现为发热或高热不退,皮疹鲜红肿胀,或伴有脓疱;新皮疹迅速发生和扩大,旧皮疹迅速加重,基底鲜红;热邪亢盛,灼伤阴液,故鳞屑量增多;热盛生风,故鳞屑干燥,易剥脱;舌质红,苔薄黄,脉数。次症可见头痛,咽痛,身痛,口干,口苦,喜冷饮。临床多见于急性进行期和脓疱型银屑病。治则:清气泄热解毒。处方:白虎汤、黄连解毒汤加减。方药组成:生石膏、知母甘草黄连栀子黄芩、马勃、重楼、龙葵、大青叶、金银花等。解析:生石膏清热泻火、凉血解毒知母清热泻火、退热除蒸,两药共清气分实热,为君药;黄连黄芩栀子清热燥湿、泻火解毒,共泻三焦之火,为臣药;马勃清肺利咽、解毒止血,重楼、龙葵清热解毒、消肿止痛,大青叶清热解毒、凉血消斑,金银花疏散风热、清热解毒,为佐药;甘草清热解毒、补脾益气、缓和药性、调和诸药,为使药。诸药共奏清气、泄热、解毒之功。(2)湿热蕴肤。素体湿盛,复感热邪,湿热相搏,蕴结肌肤,气分湿热,热入营阴,侵袭阴位,皮疹多发生于腋下、乳房下、外阴及四肢屈侧;湿性黏腻,皮疹呈暗褐色,鳞屑黏着,皮疹表面湿润渗液,基底浸润肿胀;湿盛则痒,故瘙痒较甚;舌质红苔腻,脉滑或濡。次症多见便溏,纳呆,肢体沉重。临床多见于亚急性期银屑病。治则:清热利湿,解毒消斑。处方:茵陈蒿汤、除湿胃苓、碧玉散、三妙散加减。方药组成:土茯苓、茵陈、苍术、滑石、甘草、猫爪草、预知子、白鲜皮、虎杖。解析:土茯苓解毒除湿、利关节,茵陈清利湿热、祛黄疸,苍术燥湿健脾、祛风湿,三药共奏解毒、除湿、清热之功,为君药。滑石利湿通淋、清解暑热,为臣药;虎杖清热利湿解毒活血定痛、泻下通便,猫爪草化痰散结、消肿解毒,预知子疏肝理气散结,白鲜皮清热解毒、除湿止痒,为佐药;甘草清热解毒、补脾益气、缓和药性、调和诸药,为使药。全方共达清热利湿、解毒消斑之功。
 
2.3 银屑病营分证
温邪侵犯营分,营热阴伤,扰神窜络,热灼营阴,出现全身皮肤大片潮红水肿性红斑,原有皮疹迅速扩大弥漫全身,呈岛屿样,红斑表面有大量鳞屑;热扰心神,出现心烦、焦躁;舌质红绛,脉数。临床多见于红皮病型银屑病。治则:清营透表,凉血解毒。处方:清营汤、香苏散加减。方药组成:水牛角、生地黄玄参丹皮赤芍、紫苏叶、荆芥金银花连翘等。解析:水牛角凉血止血、泻火解毒安神定惊,为君药;生地黄清热凉血、养阴生津,丹皮清热凉血、活血散瘀,赤芍清热凉血、祛瘀止痛,玄参清热解毒、养阴散结,为臣药;紫苏叶疏风散邪、行气宽中,荆芥祛风解表、透疹消疮、止血,金银花疏散风热、清热解毒连翘疏散风热、清热解毒、消肿散结,为佐使药。病邪初入营血,立意清营泄热,透热转气,主要用清解营分邪热的药物,佐以轻清透泄之品,同时兼顾滋阴以退疹。
 
2.4 银屑病血分证
(1)邪热入血。邪热深入血分,血热亢盛,热盛灼肤,动血耗血,血热亢盛,正邪相争,点滴状迅速融合成片,甚至广泛分布全身,皮疹鲜红;或旧皮疹迅速扩大,周边为鲜红色,或全身弥漫性潮红;基底浸润色泽鲜红;血中阴精耗伤,则鳞屑增多,呈大片、层状;血热不解,热盛动风,风盛则瘙痒明显;热扰心神,则躁扰不安,失眠多梦;舌质红绛,苔少,脉数。临床多见于急性进行期和红皮病型银屑病。治则:清热凉血,解毒消斑。处方:犀角地黄汤加减。方药组成:水牛角、羚羊角、生地黄玄参赤芍、紫草、白茅根、大青叶、白花蛇舌草等。解析:水牛角凉血止血、泻火解毒安神定惊,生地黄清热凉血、养阴生津,赤芍清热凉血、祛瘀止痛,三药取犀角地黄汤之意,清热解毒,凉血散瘀,共为君药;玄参清热解毒、养阴散结,紫草凉血活血解毒透疹,为臣药;白茅根凉血止血、清热利尿,大青叶清热解毒、凉血消斑,羚羊角平肝息风、清肝明目、清热解毒,白花蛇舌草清热利湿、解毒消痈,为佐使药。诸药共达凉血清火、散血养阴之功。(2)津伤血燥。血分热证日久,热盛伤阴,阴血亏虚,生风化燥,肌肤失养,呈现皮疹干燥,鳞屑多,基底浸润不明显,色泽淡红;血燥生风,风盛痒剧,趾、指甲增厚变形枯槁。次症:头晕乏力,舌质淡红,苔少,脉细缓。临床多见于静止期银屑病。治则:养血润燥,祛风止痒。处方:当归饮子加减。方药组成:当归白芍、生地黄川芎荆芥防风、熟地黄、蒺藜、僵蚕等。解析:当归补血活血,润肠通便;生地黄清热凉血,养阴生津,为君药;白芍养血敛阴,柔肝止痛,平抑肝阳;川芎活血行气,祛风止痛,为臣;荆芥防风祛风解表,透疹消疮;熟地黄养血滋阴,补精益髓;蒺藜平肝疏肝,祛风明目;僵蚕解毒散结,祛风止痒,为佐使药,达养血润燥、解毒祛风之功。(3)血瘀气滞。病程日久,情志不畅,气滞血瘀或热盛煎灼,瘀血内生,属血分热证表现,瘀血又阻滞气血运行,表现为皮疹肥厚,经久不退;基底增厚浸润,色泽暗沉;气滞血瘀,肌肤失于濡养,血瘀生风化燥,鳞屑厚积,呈蛎壳状,肌肤紫暗,甲错不荣(甲损害);舌质暗红,脉细涩。临床多见于静止期银屑病。治则:行气活血,化瘀消斑。处方:桃红四物汤加减。方药组成:当归赤芍桃仁红花莪术、三棱、地龙、乌梢蛇、鬼箭羽、石见穿、香附等。解析:当归补血活血、润肠,赤芍清热凉血、祛瘀,为君药;桃仁红花活血祛瘀、润肠通便,为臣药;莪术、三棱破血祛瘀、行气止痛,地龙清热、息风通络,乌梢蛇祛风通络、搜风止痒,鬼箭羽破血通经、解毒消肿,石见穿、香附活血化瘀、清热利湿、解毒散结,为佐使药。诸药达行气活血、化瘀消斑、解毒、养血益精之功。(4)肾亏筋伤。热邪羁留过久,耗伤精血津液,导致肝肾阴虚,筋脉关节失养,皮疹色暗枯槁,关节变形疼痛屈伸不利,趾、指甲灰浊凹凸不平;脉沉细,舌质淡红。次症:腰酸背痛,神疲乏力。临床多见于关节型银屑病。治则:补益肝肾,理血通络。处方:独活寄生汤加减。方药组成:独活、桑寄生、盐杜仲续断、伸筋草、松节、乌梢蛇、羌活当归赤芍等。解析:独活祛风除湿、行痹止痛,为君药;桑寄生、续断杜仲祛风湿、补肝肾、强筋骨、行血脉,为臣药;伸筋草祛风除湿、伸筋活络,松节祛风燥湿、通络止痛,乌梢蛇祛风通络、止痛痒,羌活祛风胜湿、散寒止痛,为佐药;当归赤芍养血活血、凉血通络,为使药。诸药共达补益肝肾、理血通络之效。
 
3 验案举隅
3.1 卫分证案
患者,女,24岁,2019年5月20日初诊。主诉:全身发红斑、丘疹、鳞屑伴瘙痒半月。现病史:半月前因感冒头痛、咽痛、周身不适,口服板蓝根、银黄口服液,静脉滴注头孢类抗生素后全身起红色丘疹,伴瘙痒,口服马来酸氯苯那敏,效果不佳,躯干皮疹逐渐增多,瘙痒加重,口干苦,咽干咽痛,小便黄,大便略干燥,舌质红,苔薄黄,脉浮数。皮肤科检查:全身皮肤鲜红色丘疹及斑丘疹,由绿豆大小到花生大小,基底潮红浸润明显,表面有银白色鳞屑,皮屑疏松,轻刮皮屑有薄膜现象和点状出血。西医诊断:银屑病进行期。中医诊断:白疕。辨证:外感风热,热邪犯肤。治则:清热疏风,解毒消斑。处方:银翘散加减。方药组成:金银花15g,连翘15g,薄荷6g(后下),牛蒡子10g,淡豆豉10g,荆芥10g,防风10g,山豆根6g,射干10g,大青叶10g,板蓝根10g,蝉蜕6g,焦山楂、炒麦芽、焦神曲各10g,甘草片6g,蛇莓15g。14剂,水煎,每日1剂,早晚分服。
 
2019年6月7日二诊:药后皮疹颜色变淡、变暗,躯干上半部皮疹大部分消退,但药后便稀,不思饮食,咽部仍觉不适,有干燥疼痛。继上方加炒白扁豆30g,金荞麦15g,马勃10g。14剂,煎服法如前。
 
2019年6月28日三诊:皮疹基本消退,遗留色素沉着,患者心慌、心烦、失眠,在首诊方基础上减山豆根、淡豆豉、防风荆芥,加柏子仁10g,龙眼肉10g,当归10g,白芍15g,郁金10g。7剂,每日1剂。1个月后随访,皮疹完全消退。
 
按语:患者因外感风热,邪气袭表,蕴结肌肤而急发红斑、鳞屑,根据全身表现辨证为外感风热,邪热犯肤,属于卫分证。初诊李凤仙主任给予银翘散加减治疗,而诊皮疹颜色变淡、变暗,躯干上半部皮疹大部分消退,针对药后便稀,不思饮食,咽部仍觉不适,有干燥疼痛,加炒白扁豆、金荞麦、马勃,顾护脾胃的同时,加强解毒利咽之功;三诊皮疹基本消退,遗留色素沉着,同时热盛耗伤阴血,出现心慌、心烦、失眠,故减山豆根、淡豆豉、防风荆芥,加柏子仁、龙眼肉、当归白芍郁金,养心安神滋阴补血。李风仙主任指出银屑病急性进行期的有效治疗,可缩短银屑病病程,阻止病情深入发展。
 
3.2 血分证案
患者,女,66岁,2019年6月20日初诊。主诉:全身起红斑、丘疹、鳞屑10余年,加重半年。现病史:10多年前无诱因身起红色丘疹,伴脱屑,瘙痒,经多家医院诊治,均诊断为银屑病,口服外用中西药(不详),时好时坏,近半年加重,泛发全身,瘙痒感加剧,因疾病反复不愈,平素心情烦躁、易怒,手心燥热,自觉皮肤干燥不适,有皮肤皲裂出血,二便调,时有失眠,舌质淡红,苔薄白,脉细。皮肤科检查:全身皮肤弥漫大小不等淡红色斑片,表面覆盖银白色皮屑,皮屑干燥疏松,易脱落,基底浸润不明显。西医诊断:银屑病静止期。中医诊断:白疕。辨证:津伤血燥证。治则:养血祛风,滋阴润燥。处方:当归饮子加减。方药组成:当归10g,白芍30g,生地黄10g,熟地黄10g,荆芥9g,防风9g,蒺藜15g,柴胡9g,郁金10g,玄参10g,川芎10g,乌梢蛇10g,僵蚕10g,焦山楂、炒麦芽、焦神曲各10g,甘草片6g,白鲜皮10g。10剂,水煎,每日1剂,分早晚2次服用。
 
2019年7月3日二诊:服上药自觉有所好转,痒感减轻,手足心仍热,右手食指关节疼痛,指关节无明显异常。辨证:肝肾阴虚,血虚风邪。治则:补肝益肾,祛风通络。处方:二至丸与当归饮子加减。方药组成:女贞子10g,墨旱莲10g,当归10g,白芍20g,熟地黄10g,松节10g,川芎10g,防风10g,荆芥10g,乌梢蛇10g,银柴胡10g,羌活10g,独活10g,胡黄连6g,白鲜皮10g,郁金10g,合欢花10g,焦山楂、炒麦芽、焦神曲各10g。14剂,煎服法如前。2个月后回访皮疹基本消退,关节症状明显好转。
 
按语:患者银屑病史10年余,热盛风燥伤阴,病情日久亦损耗阴血,结合四诊及皮损辨证为津伤血燥,初诊给予当归饮子加减养血祛风,滋阴润燥。李凤仙主任认为,该病反复发作难愈,患者易精神抑郁,烦躁失眠,焦虑不安,配伍疏肝理气药,如当归柴胡郁金合欢花香附、厚朴等;伤津耗血,风自内生,选用虫类药入血搜风刮络,如全蝎蜈蚣、金钱白花蛇、乌梢蛇、蒺藜、僵蚕等;长期服药易造成胃肠功能紊乱,可适当配伍健脾和胃药,如砂仁、神曲、麦芽、鸡内金、山药。二诊皮肤症状好转,针对关节疼痛,加用补肝益肾药以祛风通络,效果显著。
 
4 小结
李凤仙主任运用卫气营血理论辨证论治银屑病,打破了传统论治银屑病单纯从“血热”“血瘀”“血虚”入手的局限,更贴合临床实践,给皮肤科临床医生提供了更加实用有效的辨治思路与方法。
 
来源:中国民间疗法 作者:杜桂营 陈亚玲 冯瑞琳 张天帅 李凤仙
山西省中医院

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