浅析王孟英涉酒医案
我国成人的酒精性肝病患者的患病率约为4%[1]。饮酒过度不仅损害健康，而且会产生社会问题。饮酒过度使人“志气两昏”“贞洁之人，以酒乱性；力学之人，以酒废业；盗贼之徒，以酒结伙；刚暴之徒，以酒行凶。凡世间败德损行之事，无不由于酒者”[2]207。王孟英侍母亲晚膳，因饮一二杯而酿头面疾患，前后延绵年余难愈，瘥后王孟英感叹“酒之为害如此，深愧悟之不早，从此一滴不敢沾唇”[2]462。近年通读王孟英医籍，发现王孟英医案主要载于《回春录》《仁术志》《王氏医案三编》《乘桴医影》《随息居重订霍乱论》《归砚录》，约800则。其中涉酒医案11则，庶析其要。
1 平素善饮，外感客邪，治以透邪，兼顾酒毒
素耽曲糵之人，感受外邪，每每外邪与酒毒交织，治疗上，除了透邪外出，还应兼顾解酒毒。《王氏医案续编》载有一案：“吴酝香大令宰金溪，自春仲感冒而起，迨夏徂秋，痰多气逆，肌肉消瘦。延至初冬，诸证蜂起，耳鸣腰痛，卧即火升，梦必干戈，凛寒善怒。多医咸主补虚，迄无小效……诊脉弦细，而左寸右尺甚数，右寸关急搏不调，且病者颈垂不仰，气促难言，舌暗无苔，面黧不渴。”王孟英认为：“非仅外来之客邪，失于清解，殆由内伏之积热，久锢深沉。”加上前医温补杂投，以至“营津受烁，肉削痰多，升降愆常，火浮足冷”。治以“石膏、知母、花粉、黄芩等清肺涤痰，青蒿、鳖甲、栀子、金铃等柔肝泄热；元参、女贞、天冬、黄柏等壮水制火，竹茹、旋覆、杷叶、橘红等宣中降气，间佐龙荟丸，直泻胆经之酒毒，紫雪丹搜逐隧络之留邪。服三剂而舌布黄苔，蕴热渐泄。服六剂而嗽减知饥，渴喜热饮，伏痰渐化……十剂后凛寒始罢，足亦渐温，肺气已得下降”。诸症皆大减，继于方中“参以西洋参、生地、麦冬充其液，银花、绿豆、雪羹化其积”，调养至次年各恙皆瘥。[2]339
按语：本案患者经年饮酒，积热于内，又外感邪气，内外合而为病，他医用药失于清解，且误用温补，以致留寇助热、互相煽动。肺热津伤则无苔、脉弦细；营津受烁，则肌肉消瘦；肝火炼液成痰，痰阻气机，则表现为痰多气逆；气机升降失常，则水火不相济，火失水之涵养，浮于上则耳鸣，水无火之温煦，则下部足冷、腰痛。王孟英紧扣“内外合病、痰热互结、气阻不降、津伤火浮”的基本病机，治疗上“清肺、柔肝以泄内外实热，展肺、宣中以降气涤痰”，清解、滋阴并用，以化积充液、壮水制火；针对酒毒内伏，以“龙荟丸直泻胆经之酒毒”；久锢深沉入络，以“紫雪丹搜逐隧络之留邪”。由是“蕴热渐泄，伏痰渐化，肺气得降”，调养痊愈。该案虽“病机错杂”，王孟英主要从肺、肝入手，清热化痰，降气通络，体现了王氏“予以大剂轻淡之品，肃清气道，俾一身治节之令，肝胆逆升之火，胃腑逗留之浊，枢机郁遏之热，水饮凝滞之痰，咸得下趋，自可向愈”[2]289的学术思想，明示当归龙荟丸、金银花、绿豆、雪羹泄酒毒积热的妙法。
载于《王氏医案三编》的“沈陶安乃兄秋粟案”[2]391，记载患者暑天受惊，然其“曲糵素耽，体丰痰滞，王孟英即以治陶安法（按：清暑化疟），佐以开痰治之。”久聚痰热，暑邪夹痰，随惊乱之肝气流窜，蒙窍扰神而见谵昏不休。故在清暑化疟的基础上，加开痰之药。类似外感涉酒医案还见于“庄半霞平昔饮酒，积热深蕴，挟感而发案”[2]267与“陈某暑毒深伏案”[2]173。
2 饮酒易生风生痰，酿病则变证百出
酒性湿热，易酿痰生风化热，以致变证百出。《王氏医案续编》[2]336记载：“胡孟绅山长患疑，坐卧不安，如畏人捕，自知为痰，饵白金丸吐之，汗出头面，神躁妄闻，撩动其猖狂之势。”王孟英切其脉，弦滑洪数，“投石膏、竹茹、枳实、黄连、旋覆、花粉、胆星、石菖蒲，加雪羹、竹沥、童溲，吞礞石滚痰丸。下其痰火，连得大解，夜分较安。唯不能断酒，为加绿豆、银花、枳椇子、吞当归龙荟丸。旬余脉证渐平，神气亦静，尚多疑惧。改授犀角、元参、丹皮、竹叶、竹茹、贝母、百合、丹参、莲心、猪胆汁炒枣仁、盐水炒黄连，吞枕中丹，以清包络肝胆之有余而调神志。又旬日，各恙皆蠲，继与十味温胆法善其后”。
按语：酒之为物，随人之禀赋而愈偏其阴阳，本案患者是壮实之人，经年饮酒则湿聚包络肝胆，日久化热、炼液成痰，热则脉洪数，痰阻则弦滑，痰火扰于心则多疑不安。他医误用白金丸，呕吐则撩动痰火，使之顺势猖狂，上扰脑窍以致“汗出头面，神躁妄闻”。治疗上，王孟英首先清涤肝胃痰火、通降肠胃腑气，直挫上部猖狂之势，使痰火随大便泻下而安；考虑症发之时已是痰热猖狂，却仍不断酒饮，特加绿豆、金银花、枳椇子，吞当归龙荟丸以清解酒毒；证减神静后，清除肝胆包络久积之余邪，兼调神志。整个治疗过程，清热、涤痰、降气、解毒、调养面面俱到，次第见效。
《王氏医案续编》“许某醉饱风痰案”[2]317与“耳姓回妇病哮案”[2]301均为痰热已盛而饮温热烧酒。“耳姓妇”虽肺胃失于和降，但于病起时便见呕吐、腹泻，只因饮酒祛寒，并未成瘾，亦无膏粱积热深锢，腑气得通，痰火侥幸得暂泻。然许某则自恃强壮，饮酒食肉，痰热沆瀣一气，医者援手不及。
3 酒之为患，阴虚者饮之则伤阴，阳虚者饮之则伤阳
酒之为患，可随患者体质证型而有伤阴伤阳之异。阴虚者纵饮之则伤阴，阳虚者纵饮之则伤阳[3]。《归砚录》[2]448载：“项香圃素耽曲糵，患赤痢濒危……脉细不饥，口干舌绛，形消色瘁，不寐溺无。”王孟英辨为暑热伤阴、温燥过投，阴液有立涸之虞，“为定西洋参、生地、甘草、银花、石斛、麦冬、生白芍、扁豆花、枳椇子、藕汁一方，冬瓜汤煎，令其恣服”，患者服十余剂而愈。
按语：患者平素善饮，又外感暑热，以致赤痢濒危，症见脉细不饥，口干舌绛，形清色瘁，不寐溺无，俨然一派阴虚之象，时医拘于酒性湿热、暑热夹湿之说，反过投湿燥，阴液有立涸之虞。王孟英认为暑热之邪，未必夹湿，且“酒之为害，阴虚者饮之，则伤阴也”，据舌脉象，断为暑热伤阴，过投温燥，治以清热解毒，予以甘凉生津之品而得速效。王孟英辨治不仅用药精当，而且擅于选用药食同源之品，或以食物联合或替代药物治疗疾病[4]，该案中以扁豆花[2]213、藕汁[2]230、冬瓜汤[2]222协治赤痢；冬瓜助清暑热；冬瓜汤、藕汁充津液；枳椇子[2]229专解久积之酒毒。
《乘桴医影》有一饮酒伤阳案：“周采山素善饮，久患心下坚硬如柈，纳谷甚少，常时畅则气机较舒，今忽大泻不饥，汗多形瘦，勘脉微而滑。”王孟英辨为阳虚痰湿，治以“参、术、橘、半、苡、朴、茹、连、桂、苓十味以补气涤痰，通阳化湿，投匕即效，数服而瘳。即此加减，俾其常服。”[2]471
按语：周某久患心下坚硬为嗜酒导致。粮食酵酿为酒，其性湿热，多饮则邪滞肝胆，聚湿成痰，阻滞气机，堵塞心下膈脘部；又“曲糵之性虽热，然人饮之则质仍化水，故阴虚者饮之则伤阴，阳虚者饮之则伤阳”[2]261，酒之为害甚则可偏人体质也，其人中焦湿困，中阳不振，故饮而更伤脾阳，药用人参、白术、桂枝等。
4 小结
王孟英关心民瘼，认为酒之为害，不仅酿疾、伤身，而且乱性、丧志。外感或内热患者饮酒，每每化热酿痰生风；阴虚患者饮酒则阴更伤，阳虚患者饮酒则阳更虚。王孟英治酒客患者多用泄热、化痰、清暑、养阴、祛风、潜阳等法，佐以金银花、绿豆、枳椇子、当归龙荟丸以清解肝胆之热毒。对王孟英医案的价值，张山雷也给了极高的评价：“所见古今治案，平心论之，实未见有一人可以几及孟英者。”[5]
来源：中国民间疗法 作者：黄晨莹 李永宸
广州中医药大学