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酒精性肝病 中涉酒医案庶析其要

浅析王孟英涉酒医案
 
我国成人的酒精性肝病患者的患病率约为4%[1]。饮酒过度不仅损害健康,而且会产生社会问题。饮酒过度使人“志气两昏”“贞洁之人,以酒乱性;力学之人,以酒废业;盗贼之徒,以酒结伙;刚暴之徒,以酒行凶。凡世间败德损行之事,无不由于酒者”[2]207。王孟英侍母亲晚膳,因饮一二杯而酿头面疾患,前后延绵年余难愈,瘥后王孟英感叹“酒之为害如此,深愧悟之不早,从此一滴不敢沾唇”[2]462。近年通读王孟英医籍,发现王孟英医案主要载于《回春录》《仁术志》《王氏医案三编》《乘桴医影》《随息居重订霍乱论》《归砚录》,约800则。其中涉酒医案11则,庶析其要。
 
1 平素善饮,外感客邪,治以透邪,兼顾酒毒
素耽曲糵之人,感受外邪,每每外邪与酒毒交织,治疗上,除了透邪外出,还应兼顾解酒毒。《王氏医案续编》载有一案:“吴酝香大令宰金溪,自春仲感冒而起,迨夏徂秋,痰多气逆,肌肉消瘦。延至初冬,诸证蜂起,耳鸣腰痛,卧即火升,梦必干戈,凛寒善怒。多医咸主补虚,迄无小效……诊脉弦细,而左寸右尺甚数,右寸关急搏不调,且病者颈垂不仰,气促难言,舌暗无苔,面黧不渴。”王孟英认为:“非仅外来之客邪,失于清解,殆由内伏之积热,久锢深沉。”加上前医温补杂投,以至“营津受烁,肉削痰多,升降愆常,火浮足冷”。治以“石膏、知母、花粉、黄芩等清肺涤痰,青蒿、鳖甲、栀子、金铃等柔肝泄热;元参、女贞、天冬、黄柏等壮水制火,竹茹、旋覆、杷叶、橘红等宣中降气,间佐龙荟丸,直泻胆经之酒毒,紫雪丹搜逐隧络之留邪。服三剂而舌布黄苔,蕴热渐泄。服六剂而嗽减知饥,渴喜热饮,伏痰渐化……十剂后凛寒始罢,足亦渐温,肺气已得下降”。诸症皆大减,继于方中“参以西洋参生地麦冬充其液,银花、绿豆、雪羹化其积”,调养至次年各恙皆瘥。[2]339
 
按语:本案患者经年饮酒,积热于内,又外感邪气,内外合而为病,他医用药失于清解,且误用温补,以致留寇助热、互相煽动。肺热津伤则无苔、脉弦细;营津受烁,则肌肉消瘦;肝火炼液成痰,痰阻气机,则表现为痰多气逆;气机升降失常,则水火不相济,火失水之涵养,浮于上则耳鸣,水无火之温煦,则下部足冷、腰痛。王孟英紧扣“内外合病、痰热互结、气阻不降、津伤火浮”的基本病机,治疗上“清肺、柔肝以泄内外实热,展肺、宣中以降气涤痰”,清解、滋阴并用,以化积充液、壮水制火;针对酒毒内伏,以“龙荟丸直泻胆经之酒毒”;久锢深沉入络,以“紫雪丹搜逐隧络之留邪”。由是“蕴热渐泄,伏痰渐化,肺气得降”,调养痊愈。该案虽“病机错杂”,王孟英主要从肺、肝入手,清热化痰,降气通络,体现了王氏“予以大剂轻淡之品,肃清气道,俾一身治节之令,肝胆逆升之火,胃腑逗留之浊,枢机郁遏之热,水饮凝滞之痰,咸得下趋,自可向愈”[2]289的学术思想,明示当归龙荟丸、金银花、绿豆、雪羹泄酒毒积热的妙法。
 
载于《王氏医案三编》的“沈陶安乃兄秋粟案”[2]391,记载患者暑天受惊,然其“曲糵素耽,体丰痰滞,王孟英即以治陶安法(按:清暑化疟),佐以开痰治之。”久聚痰热,暑邪夹痰,随惊乱之肝气流窜,蒙窍扰神而见谵昏不休。故在清暑化疟的基础上,加开痰之药。类似外感涉酒医案还见于“庄半霞平昔饮酒,积热深蕴,挟感而发案”[2]267与“陈某暑毒深伏案”[2]173。
 
2 饮酒易生风生痰,酿病则变证百出
酒性湿热,易酿痰生风化热,以致变证百出。《王氏医案续编》[2]336记载:“胡孟绅山长患疑,坐卧不安,如畏人捕,自知为痰,饵白金丸吐之,汗出头面,神躁妄闻,撩动其猖狂之势。”王孟英切其脉,弦滑洪数,“投石膏、竹茹、枳实、黄连、旋覆、花粉、胆星、菖蒲,加雪羹、竹沥、童溲,吞礞石滚痰丸。下其痰火,连得大解,夜分较安。唯不能断酒,为加绿豆、银花、枳椇子、吞当归龙荟丸。旬余脉证渐平,神气亦静,尚多疑惧。改授犀角、元参、丹皮竹叶竹茹、贝母、百合丹参、莲心、猪胆汁炒枣仁、盐水炒黄连,吞枕中丹,以清包络肝胆之有余而调神志。又旬日,各恙皆蠲,继与十味温胆法善其后”。
 
按语:酒之为物,随人之禀赋而愈偏其阴阳,本案患者是壮实之人,经年饮酒则湿聚包络肝胆,日久化热、炼液成痰,热则脉洪数,痰阻则弦滑,痰火扰于心则多疑不安。他医误用白金丸,呕吐则撩动痰火,使之顺势猖狂,上扰脑窍以致“汗出头面,神躁妄闻”。治疗上,王孟英首先清涤肝胃痰火、通降肠胃腑气,直挫上部猖狂之势,使痰火随大便泻下而安;考虑症发之时已是痰热猖狂,却仍不断酒饮,特加绿豆、金银花、枳椇子,吞当归龙荟丸以清解酒毒;证减神静后,清除肝胆包络久积之余邪,兼调神志。整个治疗过程,清热、涤痰、降气、解毒、调养面面俱到,次第见效。
 
《王氏医案续编》“许某醉饱风痰案”[2]317与“耳姓回妇病哮案”[2]301均为痰热已盛而饮温热烧酒。“耳姓妇”虽肺胃失于和降,但于病起时便见呕吐腹泻,只因饮酒祛寒,并未成瘾,亦无膏粱积热深锢,腑气得通,痰火侥幸得暂泻。然许某则自恃强壮,饮酒食肉,痰热沆瀣一气,医者援手不及。
 
3 酒之为患,阴虚者饮之则伤阴,阳虚者饮之则伤阳
酒之为患,可随患者体质证型而有伤阴伤阳之异。阴虚者纵饮之则伤阴,阳虚者纵饮之则伤阳[3]。《归砚录》[2]448载:“项香圃素耽曲糵,患赤痢濒危……脉细不饥,口干舌绛,形消色瘁,不寐溺无。”王孟英辨为暑热伤阴、温燥过投,阴液有立涸之虞,“为定西洋参生地甘草、银花、石斛、麦冬、生白芍、扁豆花、枳椇子、藕汁一方,冬瓜汤煎,令其恣服”,患者服十余剂而愈。
 
按语:患者平素善饮,又外感暑热,以致赤痢濒危,症见脉细不饥,口干舌绛,形清色瘁,不寐溺无,俨然一派阴虚之象,时医拘于酒性湿热、暑热夹湿之说,反过投湿燥,阴液有立涸之虞。王孟英认为暑热之邪,未必夹湿,且“酒之为害,阴虚者饮之,则伤阴也”,据舌脉象,断为暑热伤阴,过投温燥,治以清热解毒,予以甘凉生津之品而得速效。王孟英辨治不仅用药精当,而且擅于选用药食同源之品,或以食物联合或替代药物治疗疾病[4],该案中以扁豆花[2]213、藕汁[2]230、冬瓜汤[2]222协治赤痢;冬瓜助清暑热;冬瓜汤、藕汁充津液;枳椇子[2]229专解久积之酒毒。
 
《乘桴医影》有一饮酒伤阳案:“周采山素善饮,久患心下坚硬如柈,纳谷甚少,常时畅则气机较舒,今忽大泻不饥,汗多形瘦,勘脉微而滑。”王孟英辨为阳虚痰湿,治以“参、术、橘、半、苡、朴、茹、连、桂、苓十味以补气涤痰,通阳化湿,投匕即效,数服而瘳。即此加减,俾其常服。”[2]471
 
按语:周某久患心下坚硬为嗜酒导致。粮食酵酿为酒,其性湿热,多饮则邪滞肝胆,聚湿成痰,阻滞气机,堵塞心下膈脘部;又“曲糵之性虽热,然人饮之则质仍化水,故阴虚者饮之则伤阴,阳虚者饮之则伤阳”[2]261,酒之为害甚则可偏人体质也,其人中焦湿困,中阳不振,故饮而更伤脾阳,药用人参白术桂枝等。
 
4 小结
王孟英关心民瘼,认为酒之为害,不仅酿疾、伤身,而且乱性、丧志。外感或内热患者饮酒,每每化热酿痰生风;阴虚患者饮酒则阴更伤,阳虚患者饮酒则阳更虚。王孟英治酒客患者多用泄热、化痰、清暑、养阴、祛风、潜阳等法,佐以金银花、绿豆、枳椇子、当归龙荟丸以清解肝胆之热毒。对王孟英医案的价值,张山雷也给了极高的评价:“所见古今治案,平心论之,实未见有一人可以几及孟英者。”[5]
 
来源:中国民间疗法 作者:黄晨莹 李永宸
广州中医药大学

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