黄褐斑属于中医“黧黑斑”“黑皯”“面尘”等范畴。病机主要为气机郁滞，脏腑功能失调。本文通过中医药临床治疗黄褐斑的医案一则总结，以期提供黄褐斑诊治的思路方向。现代医家在历代医家研究的基础上，从不同的侧重点切入，根据长期的临床实践形成其独特的辨证体系，并针对病因病机和辨证分型，在经方的基础上加减用药，衍生了许多有效的经验方和自拟方。有学者提出，络病理论为黄褐斑的研究提供了新的思路，认为皮肤病的发病主因是邪在皮肤脉络，络脉为机体小的脉络，在脏腑及大的经络间较为丰富，而肌肤是经络运行的最末端，受全身气血影响较大，易寒易热，易虚易实，易瘀易滞。
典型医案
患者，女，37岁，2017年4月11日以“面部色斑4年余”为主诉就诊。患者4年前流产后出现夏季心烦失眠，春、秋、冬季症状好转。刻下症：夜间心烦，白天症状基本消失，平素脾气大，面部可见淡褐色斑，纳可，二便调，月经延期，黄带，有异味，腰酸腿软，乳房胀痛，平素头晕，舌略红、边有齿痕，苔薄黄，脉弦细，双尺脉沉。血压：90／60mmHg。
诊断：（肝郁气滞型）黄褐斑（西医也称为黄褐斑）。
治则：疏肝解郁，调理气血。
方药：柴胡10g，麸炒枳壳10g，赤芍10g，炙甘草10g，桃仁10g，红花6g，当归10g，川芎10g，生地黄10g，川牛膝10g，桔梗10g，黄柏10g，薏苡仁30g，杜仲15g，龙骨20g（先煎），牡蛎20g（先煎），炒酸枣仁15g，五味子10g，丹参10g。6剂，水煎服，每日1剂。
4月18日二诊：患者面部色斑未见明显改善，服用上方后病情略好转，仍时有心烦，黄带较多，脾气大，舌红，苔黄腻，脉沉细，双尺脉沉甚。方药：龙胆6g，栀子10g，黄芩片10g，柴胡10g，炒车前子10g，苍术10g，黄柏10g，薏苡仁30g，海螵蛸20g，芡实10g，龙骨20g（先煎），牡蛎20g（先煎），郁金10g，合欢皮10g，首乌藤15g，远志10g，五味子6g，炒酸枣仁10g。6剂，水煎服，每日1剂。
4月25日三诊：仍五心烦热，面部仍有黄褐斑，舌淡红，苔薄黄，边有瘀血、齿痕，脉沉细。方药：知母10g，黄柏10g，生地黄15g，山萸肉10g，山药10g，牡丹皮10g，栀子10g，柴胡10g，郁金10g，白芍10g，合欢皮15g，茯苓10g，丹参10g，磁石30g（先煎），香附10g。6剂，水煎服，每日1剂。
5月2日四诊：五心烦热明显减轻，自觉面部黄褐斑变淡，乳房胀痛减轻，黄带，有异味，睡眠差，舌淡，苔薄白，脉细。效不更方，继服中药6剂，水煎服，每日1剂。
5月14日五诊：患者面部黄褐斑变淡、范围减少，心烦好转，纳眠可，二便调，舌红苔黄，边有齿痕，脉沉细弦。方药：牡丹皮10g，栀子10g，柴胡10g，醋香附10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，茯苓15g，桃仁10g，红花6g，白芷10g，僵蚕10g，海螵蛸20g，苍术10g，黄柏10g，薏苡仁20g，赭石15g（先煎），芡实10g，土茯苓20g，藁本10g。12剂，水煎服，每日1剂。
按患者因不良生活事件刺激导致多思多虑，情志抑郁，致使肝气郁滞，肝失条达，气本无形，情志变化最易影响气机，故症状每因情志变化而加重；肝气不疏，脉络不和，故乳房胀痛；气郁化火，伤及肝阴，则见腰酸腿软，脉象弦细。睡眠依赖于人体“阴平阳秘”，脏腑调和，气血充足，卫阳昼行于阳，夜行于阴，肝火扰神，使心神不安，心血不静，阳不入阴而导致失眠。《摄生消息论·夏季摄生消息》曰：“更宜调息静心，常如冰雪在心，炎热亦于吾心少减，不可以热为热，更生热矣。”《素问·四气调神大论》曰：“使志无怒，使华英成秀。使气得泄，若所爱在外。此夏气之应，养长之道也。”提示夏季切勿激怒，应调息静心使气机宣畅，通泄自如。患者夏季心烦易怒，使肝火上炎，夏季阳热助热，加之汗出，阴气过耗，故夏季临床症状加重，春、秋、冬季症状好转；肝气犯脾，脾失健运，易生湿生痰，则见舌边有齿痕；热蕴肝经，湿热下注则见黄带；苔黄脉弦为肝郁之象。治疗当以疏肝解郁、调理气血为主。方中柴胡辛微寒，归肝胆经，调畅肝气，疏通郁结；桔梗、枳壳理气行滞，疏肝理脾；桃仁、红花祛瘀行滞；生地黄清热凉血，滋阴养血；牛膝入血分，性善下行，祛瘀通脉；龙骨、牡蛎滋阴潜阳；炒酸枣仁、五味子宁心安神。二诊时，患者诉黄带多，脾气大，用龙胆、栀子清肝火、利肝经湿热，郁金、合欢皮行气解郁、清心凉血。三诊时患者肝经湿热清解，舌脉均为脾虚、血瘀征象，调方滋补脾肾之阴，兼清泄三焦湿热，配香附、柴胡、郁金行气活血化瘀。四诊时，在理气疏肝、活血化瘀的基础上加黄柏、土茯苓、夏枯草清热利湿。五诊时，患者诸症减轻，栀子清肝凉血、泄热除烦，当归、白芍养血柔肝，柴胡、香附疏肝解郁，苍术、茯苓、薏苡仁、黄柏、芡实健脾清热利湿，桃仁、红花、川芎活血化瘀。整个治疗过程以疏肝理气、行气活血为总则，根据病情变化加减化裁，以求疏清兼能，气血并调，辨证准确，故收效显著。（韩艺梦 山东中医药大学 胡浩 山东省淄博市中医医院）