对于小柴胡汤治疗淋证的思考
淋证在西医隶属“尿路感染”范畴，临床上以女性患者居多。目前西医治疗尿路感染主要以应用抗生素控制感染，多采用抗生素长期治疗，往往会导致致病菌产生不同的耐药性，因此尿路感染常易反复发作[1],抗炎效果往往不佳。中医在结合抗生素治疗的基础上，联合中药治疗，发挥辨证治疗的优势，可以弥补单纯抗生素治疗产生耐药性的不足。
1 历史沿革
1.1 淋证
“淋证”之名首见于《内经》,《素问·六元正纪大论篇》提出了“淋”“淋閟”的说法。《金匮要略》称其为“淋秘”,将其病机归为“热在下焦”,并对本病的症状作了描述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”《诸病源候论·淋证诸候》中“诸淋者，由肾虚膀胱热故也……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩。数而且涩，且淋沥不宣，故谓之为淋”既描述了淋证的症状，也对淋证的病因病机做出了阐述。华佗在《中藏经》中根据淋证临床表现不同，提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种。孙思邈在《备急千金要方》《外台秘要》中将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋。宋代《济生方》又将淋证分为气、石、血、膏、劳淋五种。及至明清时期，其辨证沦治又得到了很大的提高。张景岳《景岳全书》指出：淋证初起，虽多因于热，但由于治疗及病情变化各异，又可转为寒、热、虚等不同证型，从而倡导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的原则。尤在泾在《金匮翼·诸淋》中则说：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏如砂如石也。”说明各种淋证可相互转化，或同时存在。同时他提出“开郁行气，破血滋阴”治疗石淋的原则。现在临床将淋证根据疾病主要表现分为热、石、血、气、膏、劳6类证型。
1.2 小柴胡汤
1.2.1 古方辨证
小柴胡汤为张仲景所创，具有和解少阳、疏通枢机、调和肝胆之功效。本方首见于《伤寒论》第37条：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤”说明病传少阳多是体表的血气不足而致。而第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”归纳总结了柴胡证的主要表现。除此之外，仲景提出小柴胡汤的适应证主要可以归纳为以下几点：原文第97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”及第266条“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”指出小柴胡汤可用于治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候；第99条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”则说明小柴胡汤可以治疗三阳同病，第148条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结……可与小柴胡汤”补充说明了三阳同病的一种轻度证候——阳微结，即三阳气机轻度郁结，亦可用小柴胡汤和解治疗；第144条“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”指出了热入血室，血热互结，影响到了肝经和肝脏的机，阻遏少阳气机，可用小柴胡汤治疗；此外，第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”及229条“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”也分别说明了小柴胡汤可以用于治疗少阳太阳、少阳阳明的兼病；《金匮要略·黄疸病》中第21条“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”补充了小柴胡汤对黄疸的治疗；《金匮要略·妇人产后病》“大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”则进一步补充了小柴胡汤在妇科疾病中的应用。结合现代临床，小柴胡汤主要可用于这三大类疾病，一是发热性疾病，二是消化系统疾病，三是精神疾病、神经系统疾病，只要邪在少阳，出现少阳证，就可使用小柴胡汤。
1.2.2 方药探析
小柴胡汤药有7味，主要可以分为三组。第一组当为柴胡与黄芩，柴胡解少阳胆经之邪，黄芩可清胆腑之热，针对少阳病经腑同病的特点；柴胡又可解郁，黄芩亦可清火，针对少阳病易气郁化火的特点，为方中君臣二药。第二组药是半夏和生姜，凡辛散药都可疏通气郁，半夏和生姜助柴胡以解郁，提高疏肝解郁、疏理少阳的作用；半夏和生姜亦可化痰利水，有利于少阳气机的畅达；半夏和生姜还可以和胃降逆止呕，针对了少阳病喜呕的特点。第三组药是人参、甘草、大枣，既可助少阳正气以袪邪，又可补太阴脾气，防止少阳之邪内传太阴。全方寒热并用、攻补兼施、寒而不凝、温而不燥、补而不腻[2]。方后仲景提出了“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升”的煎煮方法，即首煎之后，去掉药渣，剩下药液再加热浓缩，从现代药理实验来看，有助提高柴胡的解热作用，从而更好的起到和解作用[3]。小柴胡汤中柴胡苦平升散，黄芩降泄，二者配伍，为和解少阳的基本结构。所以小柴胡汤以和解少阳为主，又可兼补胃气，祛邪兼补正气，少阳胆腑气机调畅，阳明胃可以降浊，太阴脾可以升清，三焦气机通达，水升火降，气通津布，太阳表气调和，诸证自除。是故凡是表里寒热虚实，气血津液各种病证，均可用小柴胡汤加减治疗。
2 和解少阳与淋证的关系
2.1 少阳主枢
少阳为人体气机出入、升降之枢纽。“少阳为枢”语出自《灵枢·根结》:“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”“枢”有枢机之意，《说文解字》言：“枢，户枢也”。这既含有中心、机要、关键等意，同时也有控制、调节之意，充分体现了“枢”在事物发展和变化过程中具有关键性作用[4]。此句点明少阳的功能特点有如枢机，主运转而促进并调节太阳、阳明表里阳气的正常出入。少阳阳气作用于全身，三焦腑气调畅，则太阳阳气布达正常，太阳表气调和，此为少阳主表；胆腑气机调畅，相火旺盛，疏泄功能正常，阳明之气可降，太阴之气可升，对里气的调和有重要作用，此为少阳主里。简言之，少阳阳气作用在内影响了阳明、太阴，作用在外影响了太阳，因此少阳既不单独主表，也不单独主里，表里均有关联，后世医家亦称此特殊功能为半表半里，故称少阳主半表半里。无论是气血津液的运行敷布，还是脏腑的生理活动，皆依赖“少阳为枢”的升降出入与协调运转[5,6]。
2.2 把握淋证本质
中医认为湿热与肾虚是淋证的主因。湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利是其基本病机。《诸病源候论》将淋证的病机进行了高度概括：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”淋证患者往往因正气不足，卫外不固，或饮食不节，滋生湿热，再有生活压力致使情志不舒，肝郁气滞，气郁化火，亦可致内生湿热。当湿热侵袭少阳，影响三焦水道通调，导致膀胱气化失司，即可发为淋证。
2.3 确立治疗思路
少阳病证，邪不在表，也不在里，少阳为稚阳，抗邪之力不足。淋证病属少阳时，若单纯清利下焦湿热，不仅使少阳的邪气难以袪除，反而损伤少阳正气，使病情进一步恶化而出现种种变证或者坏病，故此时应当采用和解之法，以小柴胡汤和解少阳为先导。
2.3.1 调畅三焦
三焦属少阳，具有通调水道之功，调控体内整个水液出入过程。水液代谢虽由肺、胃、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑共同协作而完成，但人体水液的升降出入，则必须以三焦为通道才能实现。少阳对肺之宣降、脾之运化、肾之蒸腾等功能有重要影响，少阳本主疏泄，少阳病必疏泄不利[7]。少阳受邪，则三焦水道不利，肺、脾、肾等脏腑功能失调，引起水液输布与排泄障碍，膀胱气化失常；水湿内盛，反又阻滞三焦气机，加重少阳气郁，郁火内盛，湿热互结。治疗应和解少阳，调畅三焦，使少阳和，三焦通，水道畅，气化可行，则小便自利。
2.3.2 疏利肝胆
少阳胆腑的疏泄功能对全身五脏六腑的新陈代谢具有促进和调节的作用，对情志也具有调畅作用。淋证患者多有因情志因素而诱发或加重病情者。少阳内藏相火，邪气郁遏少阳相火，极易化热；情志不遂，肝气郁滞，气郁日久则化火，胁迫于胆，挟湿下注；胆腑受热，疏泄不及膀胱，气化失司于宣通，浊液无路可出，即发为淋证[8]。此时患者多急躁易怒，或抑郁寡欢，亦可有咽干、口苦等症。小柴胡汤既能疏肝胆之气，使之达而不郁，又能和解少阳，清透少阳之火，肝胆调畅，气机运行无碍，膀胱气化可复。
2.3.3 运转枢机
少阳主枢，少阳之气的条达之性对于气机的和调、疏泄和畅达意义非凡，少阳和则一身之气通畅，膀胱可通利周身水液。淋证以膀胱气化不利为关键，少阳位于半表半里，乃邪正相争的关键之处，枢机不运，经气不利。小柴胡汤开郁运枢，通畅气机，以恢复膀胱气化，一方面可协助消除病邪，另一方面可使疾病过程中受损的膀胱气化功能尽快恢复，因而在临床中极大地缩短了病程[9]。
3 加减化裁，灵活应用
3.1 小柴胡汤合小蓟饮子
热聚膀胱，损伤血络，血随尿出，故尿中带血。小蓟饮子为治疗热结下焦之血淋的代表方，该方止血中寓有化瘀，使血止而不留瘀；淸利中寓有养阴，使水利而不伤正。方中小蓟甘凉入血分，功擅清热凉血止血，又可利尿通淋，是为君药；生地黄甘苦性寒，凉血止血，养阴清热，蒲黄、藕节助君药凉血止血，并能消瘀，共为臣药；再配以滑石、竹叶、木通、栀子导热下行。而小柴胡汤可治疗热入血室证，因其能运少阳以助气化，清透血分之热，理血散结，止血而不留瘀，故在治疗血淋时，以小蓟饮子配合小柴胡汤，升降并用，攻补兼施，可平衡阴阳，安和五脏，临床治疗血淋效果显著[10]。
3.2 小柴胡汤合导赤散
心与小肠互为表里，若心火炽盛，可延经脉移至小肠，令小肠积热，功能紊乱，湿阻水停，与热搏结，客于膀胱，则发淋证[11]。该证以小便灼痛与心火亢盛并见为辨证要点，心火亢盛可见心烦、不寐、舌尖红起刺等证，此时单用清热利湿并不能起效，故合用小柴胡汤及导赤散导心经之热从小便而出。方中生地甘寒，凉血滋阴降火；木通苦寒，入心与小肠经，上清心经之火，下导小肠之热，两药相配，滋阴制火，利水通淋，滋阴而不恋邪，利水而不伤阴。而小柴胡汤运少阳枢机，助膀胱气化，心肾交通。查玉明对泌尿系感染属湿热蕴结型者以小柴胡汤去人参、大枣加导赤散治疗，收效甚佳[12]。
3.3 小柴胡汤合八正散
湿热蕴结下焦，可致膀胱气化失司，毒邪内犯少阳三焦，症见寒热往来，口苦咽干，小便涩痛，此外临床表现与热淋相近，邪在下焦，以通利小便为主，故此时可用小柴胡汤合八正散治疗，小柴胡汤用柴胡、黄芩出表清里，半夏、生姜通阳化饮，八正散中滑石、通草为君滑利下窍，清热渗湿，利水通淋，使湿热之邪从小便而去，更有萹蓄、瞿麦、车前子等清热利尿通淋，泻火与利湿合法，利尿与通腑并行，既可直入膀胱清利而除邪，又兼通利大肠导浊以分消，务使湿热之邪尽从二便而去。两方合用，会比单用八正散类效果更快，临床缓解急性期症状疗效显著[13]。
情志不舒，恼怒伤肝，肝气不得舒畅，气火郁于下焦膀胱，致膀胱气化失利，小便不畅。治疗当调达肝气，通利三焦[14]。此时重在治肝，以调节三焦气机之转枢。当归芍药散肝脾同调，气血水同治，病机在于经脉不通，血行不畅，重用芍药敛肝、和营、止痛，又佐以当归、川芎以调肝和血，更配以茯苓、白术、泽泻健脾渗湿。综观全方，有养血疏肝、健脾利湿之力，是寓通于补之方，小柴胡汤运枢以复气机升降，二者合用不仅可治疗气淋，对于尿路结石每易反复尿路感染者疗效亦佳。
淋证在疾病发展过程中，病程日久，迁延不愈，正气亏虚，复感外邪，最易涉及少阳。久病患者，下焦湿热缠绵难消，导致肾阴不足，甚则脾肾气阴两虚，此类患者为湿热邪实与肾虚相兼为病，虚实夹杂，如单以养阴，则可能助湿，而一味清热利湿又会加重阴液耗伤，反使病程迁延难愈。故用小柴胡汤合知柏地黄丸滋阴补肾兼清利湿热，知柏地黄丸中的六味地黄丸是滋阴补肾的基础方剂，六味地黄汤药性甘淡平和，不温不燥，以滋养为补，加知母清热泻火，滋阴润燥；黄柏清热燥湿，退热除蒸。小柴胡汤和利枢机之效，可使阴阳升降有度，气血运行有常。两方合用，畅行滞气、疏利小便、清解邪热[15]。
3.6 柴苓合剂
少阳正邪分争，枢机不利，湿热留恋，伤阴耗气，里热阴虚，水气不利，此时单纯滋阴，则难祛湿热，当治以育阴清热、利水通淋，采用小柴胡汤合猪苓汤治疗，利水通淋与清热益气养阴之药配伍，养阴不助湿邪，清热燥湿而不伤本，疏泄膀胱湿浊之气而不留瘀滞，滋阴而不虑苦燥，水湿去，邪热清，阴津复[16]。若少阳枢机不利，湿热内阻，气机被遏，此时可用小柴胡汤合五苓散直达肾与膀胱，利水渗湿，温阳化气，统帅膀胱气化[17]。小柴胡汤可和解少阳，亦可助二方清热利湿解毒。
4 临床验案
患者杨某，女，24岁，2019年9月25日因“小便频数短涩、灼热刺痛2天”初诊。患者小便频数短涩、灼热刺痛2天，尿中带血。于昨日午后低热，少腹拘急胀痛。口中黏腻，纳可，喜食肥甘厚味，既往体健，夜寐尚安，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。查体体温37.4 ℃,血压122/86 mm Hg, 尿常规示：白细胞3+,蛋白+-,潜血3+,镜检白细胞2700个/μL,红细胞380个/μL;尿相差镜检示：红细胞13.6万/mL,白细胞20万/mL,肾性红细胞20%;尿微量白蛋白：120 mg/L。
此患者出现小便热涩，尿中带血，理应辨证为血淋，初诊时以清热利湿，凉血止血，化气通淋为主，药用：柴胡15 g, 黄芩10 g, 金银花20 g, 连翘10 g, 土贝母15 g, 萹蓄15 g, 瞿麦15 g, 泽泻15 g, 冬葵子15 g, 生地榆30 g, 土茯苓30 g, 红藤15 g, 白花蛇舌草30 g, 甘草6 g。服药37剂后复查尿常规未见异常，14剂后复查尿常规仍未见异常，各症状亦未见反复。
按 本病是以膀胱湿热为主的实证，虽兼有热灼血络，但治疗时应“实以清利湿热，而非一味止血”。辨证真切灵活，谨遵古训而不泥古，谨守规矩而取用于巧，大胆创新而不离宗，治疗主以清热利湿为主，止血通淋，方中金银花、连翘、红藤、土贝母清热解毒，瞿麦、萹蓄、泽泻、冬葵子、白花蛇舌草、土茯苓利湿通淋，生地凉血止血。因患者存在午后低热，故从少阳着手，取小柴胡汤之意，以柴胡、黄芩和解少阳。
5 结语
小柴胡汤为和法的代表方，亦是众多柴胡剂的基础方，它有和枢机、清热邪、解郁结、行气机、畅三焦、化痰浊的作用。淋证不乏由少阳枢机不利，导致三焦气机失调，决渎失司，统摄无权，水道不通而引发，治宜疏利少阳，通利三焦。小柴胡汤和解少阳、疏利气机，合血分之药，可行气以理血；合利水之药，可调达以利水；合理气之药，可疏肝以解郁；合补益之药，可扶正以袪邪；合养阴之药，可解热以育阴；合助阳之药，又可调气以通阳。故淋证兼有少阳证时可在小柴胡汤的基础上加减化裁进行治疗。以和法治疗淋证为临床提供了新的思路，也体现出中医异病同治的思想。
来源：辽宁中医杂志 作者：徐致远 林燕
天津中医药大学 天津中医药大学第一附属医院