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刘敏如灵活运用补肾法治疗不孕症之经验

国医大师刘敏如是享誉全国的妇科名家,从事医、教、研工作60余年,临床经验丰富,擅长治疗妇科各种疑难病症。在治疗女性不孕症方面,刘敏如重视灵活运用补肾法:根据月经周期,择期论治;根据邪正虚实、轻重缓急,标本兼顾、攻补兼施,准确把握补肾之时机及尺度;根据阴阳互根之理,重视阴中求阳、阳中求阴之治法。笔者有幸随刘敏如侍诊,得以认识刘敏如的辨证思维及用药心得,现谨将笔者对刘敏如灵活运用补肾法治疗不孕症之经验,简要整理如下。
 
审因为先补肾为根
 
刘敏如依据中医学理论,总结出妇女受孕育胎的三个必备条件:
 
①阴阳完实,男女双方必当成年,发育健全,男精实,女经调。
 
②阴阳和:男女无痼疾劳伤损精,无生殖器官畸形,无碍交合,构精需于氤氲之候。
 
③两精相搏,种子胞宫:男女生殖之精搏合成精,并能种植于发育良好的胞宫,还须得肾气、天癸、冲任、气血的资灌方能成胎。
 
故此不孕症之辨治,首当寻查出以上条件之所缺,刘敏如主张仔细审症求因,同时亦借助现代医学检查手段,分清属内分泌因素、输卵管因素、子宫因素、免疫因素,使治疗方案及指导建议皆有针对性,亦能较准确地测知预后。查清病因,排除生殖器官畸形、交合障碍等非中药内服可治之因素后,则可辨病辨证论治。
 
治孕先治病治病先调经
 
刘敏如认为补肾法当灵活运用于不孕症治疗之各阶段。根据“肾主生殖”“经水出诸肾”之理论,在长期的医学理论实践探究中,刘敏如总结出肾气为根的学术观,提出“脑-肾-天癸-冲任-胞宫轴”,主司生殖生理。她体会:“肾是发动元阳,滋生元阴,蒸腾肾气的重要脏器,是‘阴阳之本,元气之根’‘五脏六腑之本’。”
 
肾主生殖。肾气即精气,寓元阴元阳。肾气滋生的“天癸”,含有多种精微,其中有主司生长、发育、生殖之精微,所以肾主生殖的作用,主要由天癸的生理消长来体现。天癸是肾精充盛到一定阶段,可化生出一种促进生殖器官成熟,维持生殖功能的精微物质。天癸以肾为根本,肾脑相通-心肾相济、肝肾同源、脾肾相资,维持着机体动态的阴阳平衡,主司着人体各种生理功能。因此,刘敏如在调经治病以助孕的大纲下,重视补肾气,填肾精。
 
补肾之法用当灵活
 
灵活运用补肾法治疗不孕症是择期论治与辨证论治之结合。择期论治是指根据月经周期气血变化特点,在月经周期之不同阶段治法有所侧重。在经后期(卵泡期),血海空虚,阴阳气血相对不足,治法以滋肾阴、养气血为主,方选左归丸合八珍汤加减,以促进阴血之复生。经间期(排卵期),重阴必阳的关键时期,治当平补肾阴肾阳,佐以活血化瘀,以促进阴阳转化,以利卵子排出,方选归肾丸加王不留行皂角刺等。经前期(黄体期),阴阳气血俱盛,为孕卵着床做准备,治当补肾填精为主,常用寿胎丸合四君子汤加淫羊藿、肉苁蓉、黄精、熟地黄等,以改善黄体功能及宫腔内环境,增加成孕机会。此期即或延长,月经过期未至,甚至早早孕测试显示阴性,亦不可轻投活血化瘀之品,以免误伤早期胎元。月经期,血室正开,经血以排出为畅,经血量不多者,可于经行首天或首2天适当活血化瘀,因势利导,方选四物汤加鸡血藤益母草等。
 
择期论治之治法方药,着眼于不孕症肾气虚、肾精亏之基本病机,使肾气盛、肾精足、冲任二脉之气血流通充盛以相资,自然可致月经调畅而受孕机会提升。临床所见,不孕症中不少皆属本虚标实之证,肾虚为本,或累及脾运、冲任失调,标实者或兼湿邪痰浊、或兼湿热毒蕴、或兼瘀血阻滞,故治法亦不限于补肾一法,或兼健脾益气化湿、或兼清热解毒化湿、或兼豁痰软坚散结、或兼疏肝理气活血行滞等。那么,补肾就是视其虚实标本、轻重缓急,标本兼顾,或先攻后补、或攻补兼施;按邪正偏胜分攻补之缓峻,准确掌握补肾之时机与尺度。
 
标本同治、攻补兼施时,刘敏如推崇用五子衍宗丸以补肾益精、以参苓白术散以健脾益气,取其补中有行,无补而留邪之嫌。治疗肾阴虚、阴虚火旺或阴虚湿热时,则用知柏地黄汤加减。当以上标证之治渐见效果,标实渐除之时,补肾之力可渐增,按肾阴肾阳偏衰之别及月经周期所处之阶段,常选用左归丸和右归丸。左归丸是一个复方中成药,来源于经典名方。左归丸的药物组成包括熟地黄、龟甲胶、鹿角胶、枸杞子、菟丝子、山茱萸、山药、牛膝。具有滋肾补阴作用,用于真阴不足、腰酸膝软、盗汗遗精、神疲口燥等。临床可以用于治疗肝肾不足所导致的腰痛、遗精等。右归丸临床应用于治疗肾阳亏虚、肾精不足所导致的腰痛、腰膝酸软、怕冷、四肢不温、少气乏力、夜尿频或者是泄泻、命门火衰、脾失温煦等。左归丸和右归丸功效相反,左归丸是用于治疗肾阴虚的药物,具有滋阴降火的作用。而右归丸能够缓解肾阳虚导致的畏寒怕冷、手足不温、下肢水肿、小便清长、大便溏薄、腰腿冷痛等症状。
 
刘敏如应用补肾之法,根据“阴阳互根”之理,重视阴中求阳、阳中求阴之治法。(黄展玲  东华三院东华医院-香港大学中医药临床教研中心)

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