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调胃承气汤 大承气汤 小承气汤 三承气汤

三承气汤是指调胃承气汤、大承气汤、小承气汤三方,三方药物相似,主药相同,配伍及适应症略有差别,现集而述之。
 
承气者,为承顺胃气之下行之意。感染性疾病发热会造成交感神经兴奋,容易抑制肠道蠕动,造成大便停留于大肠中,水分被过度吸收而致便秘。另外,持续的炎症反应导致发热出汗,体液丢失,肠道主动吸收水分的能力增强,亦会造成大便干结。大便在肠道中停留时间过长,肠内容物腐败产生毒素,更容易引起全身尤其是脑中毒。三承气汤就是通过作用于上述过程的不同阶段来治疗感染性疾病。
 
三承气汤皆以酒洗大黄为主药。大黄性寒,味苦,具有泄下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、利湿退黄等功效。其主要成分结合型蒽醌在大肠被细菌酶水解后,可刺激肠黏膜及肠壁肌层内神经丛,促进结肠蠕动而致泄。结合型蒽醌本身亦具有广泛的抗菌作用。除此外,大黄还具有止血、利胆保肝、血液稀释等作用。张仲景在《伤寒论》中辨证尤为注意保护胃气,用酒洗大黄是以酒之温热缓和大黄苦寒伤胃之弊。此外,煎煮大承气汤用水一斗,先煎枳实、厚朴至五升,再加入大黄煮至二升,然后去滓加芒硝一二沸,在小承气汤中,用水四升,煮取一升二合,调胃承气汤煎煮方法是以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝上火微煮,令沸。三承气汤实际上煎煮大黄消耗水分达二至三升,用时较长。且《伤寒论》大承气汤中所谓的大黄后下,其实是与枳实、厚朴先煎相较而言,和现代说的后下意义不同。大黄属于刺激性泻下药,其主要泄下成分蒽醌类物质在不耐热,在煎煮过程中会有损失,久煎大黄是张仲景在煎煮承气类方中故意为之,乃避免药性过竣之意也。三承气汤中大黄用量一致,配伍药物及用量均不同。如调胃承气汤用芒硝半升,大承气汤用芒硝三合。大承气汤厚朴用量达半斤之多,而小承气汤厚朴为二两。
 
三方症状皆可出现潮热、谵语、腹满,但仍有不同之表现,此与三方针对不同的病理变化有关。
 
调胃承气汤
 
调胃承气汤由大黄四两(酒洗)、甘草二两(炙)、芒硝半升组成。《伤寒论》:“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。”太阳病发热,本应汗出而解,其不解者,乃阳明之热。太阳病进展至阳明经证,汗出热不解,机体代谢进一步增高,循环加快,产热增加,散热亦增加,二者在高水平上维持平衡。此时属高温持续期,头面部血流丰富,血流高动力循环时头面散热亦相应增加,所谓“蒸蒸发热”,即头部温度高,汗出较多貌,其体表温度亦为较高,似蒸笼热气上冲状。此乃阳明经证转腑之机,里热亢盛故产热增加,体液亦随之快速消耗,若不及时干预,乃成腑实之证,大便干燥是也。三承气汤中尤以调胃承气汤芒硝用量最大,芒硝主要成分为硫酸钠,水解后大量硫酸根在肠道内难以吸收,使肠内形成高渗状态,属于容积性泻药。此外芒硝也可作用于小肠,使其蠕动增加,肠内容物快速通过小肠,此与大黄不同。肠道水分析出会带走大量热量一同排出,类似于使肠道“出汗”散热一般,避免高温持续导致腑实证之变。方中炙甘草可以保钠,避免过度脱水,且其中甘草酸成分为拟皮质激素,可避免炎症反应过度。调胃承气汤在三方中清热作用最强,针对阳明经证热势高涨期,症状表现为蒸蒸发热,脉洪滑。
 
大承气汤
 
大承气汤方由大黄四两(酒洗)、厚朴半斤(炙,去皮)、枳实五枚(炙)、芒硝三合组成。若调胃承气汤热势未扼,津亏肠燥则进展成大承气汤证。由于大便水分被过度吸收,肠蠕动受抑制,形成燥屎之变,坚硬难排,肠内容物腐败之毒素吸收入血,进一步导致中毒症状,轻则为腹满、潮热、谵语,重则出现独语,不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘。此状脉弦者,血尚存;脉涩者,血容量不足,可伴严重感染,多预后不良。大承气汤症状不似调胃承气汤之蒸蒸发热,而是手足漐漐汗出,脉象亦由调胃承气汤洪滑之脉变为沉滑,此乃燥屎已成之征,大便难而谵语者,可以下矣,宜大承气汤。
 
大承气汤中枳实味酸、苦、辛,性温,可破气消积,化痰散痞,现代医学研究发现其可拮抗肠道痉挛,调节胃肠平滑肌,具有升压、强心、扩冠、抗休克及抗氧化作用。厚朴味苦、辛而性温,下气除满,燥湿消痰,有调节胃肠运动、刺激消化液分泌、抗溃疡、保肝、抗病毒、抗炎、镇痛等作用。大承气汤可泄下燥屎,又可抗肠道革兰阴性杆菌、抑制肠源性内毒素、直接排除肠道内毒素、清除自由基、抗炎等作用,保护了重要脏器免受内毒素损害,在临床上合理应用可防治内毒素血症。
 
另外,大承气汤不单在阳明病中有应用,其在少阴病中亦有应用,如条文“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤”。少阴病本脉微细,阳虚津液不足也,倘若此时形成胃家实之燥屎,肠道欲排出更多水分以滑大便,乃下清水,致津液愈亏,阳虚愈发严重,故宜大承气汤。此证脉本微细,虽有胃之实之腑实证,脉象尚未显露沉滑之象,可酌情加附子类方化裁,以扶阳气,促进津液分泌,避免病情进展,后世亦有增液承气汤法,亦可加附子类方加减化裁用之。
 
伤寒论》:“阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转失气者,慎不可攻也。”少与小承气汤后若腹中转气者,此有燥屎也,可用大承气汤,因此时尚未形成完全性肠麻痹。若已形成肠麻痹,则不可与大承气汤,因芒硝可导致肠液分泌,腹压升高,压迫肠黏膜缺血坏死而发生菌血症,宜大黄附子细辛汤类加减化裁试之。
 
小承气汤
 
小承气汤方由大黄四两、厚朴二两(炙,去皮)、枳实三枚(大者,炙)组成。《伤寒论》:“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。”又云:“阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。”小承气汤证大便虽硬难解,但尚未进展成大承气汤证坚硬之如石之燥屎,其脉象滑而疾,不似大承气汤证沉滑有力之脉,因其尽入于里也。小承气汤证乃便干初成之候,尚未结实也,故脉象滑而疾,里热聚集也。
 
麻子仁丸承小承气汤法,以白芍养血,以麻仁、杏仁润肠,杏仁、厚朴又有开表之意,故可治太阳阳明病者。其解外者,可辨中风伤寒之别而合方加减用之;其在内伤杂病中,可治消渴、淋病。若见其脉浮涩相搏,乃胃气盛、小便数而津液亏伤之故,今可合肾气丸类治之,改善糖尿病患者小便数、大便干数症状。
 
调胃承气汤脉洪滑,大承气汤脉沉滑,小承气汤脉滑而疾。调胃承气汤或以蒸蒸发热见症,大承气汤或以手足漐漐汗出见症,小承气汤乃腑实之轻证,或可为欲试大承气证汤燥屎已成与否之法。三者皆可见腹满、潮热、谵语之症。然在临床实践中,其症状、脉象可不典型,故三承气汤条文中多次提及“与”、“可与”、“宜”,此商榷也,不若“主之”之肯定。临证之时,须详问诊、细观察、缜密推敲,遂可将脉证并治法之内在关系串联如一线,方不遗太过不及之患。(赵杰)

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