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治验谈谈大柴胡汤的运气证治认识

柴胡汤是张仲景的名方之一,历代医家论述颇多,现在多阐述本方为“少阳枢机晦气,胆腑郁热过甚”“少阳未解,内有里实”的证治。笔者近期按照五运六气思想,依据“六经欲解时”理论,运用本方医治许多始用常法无效的事例取得了显着作用。现结合治验谈谈本方的命运证治认识。
 
柴胡汤,首见于《伤寒论》与《金匮要略》,在张仲景原文中共有四条涉及本方。《伤寒论》103条:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈”;136条:“伤寒十余日,热结在里,复来往寒热者,与大柴胡汤……”;165条:“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,吐逆而下利者,大柴胡汤主之”;《金匮要略·腹满寒疝宿食病》云:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”后世医家均以为, 本方具有和解少阳、通下阳明之功,主治少阳病未解,邪入阳明经化热之证。如《医宗金鉴·修订仲景全书》云:“柴胡证在,又复在里,故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者,解其外以和其内也……少加大黄,所以泻结热也”。
 
笔者以为大柴胡汤实寓疏肝胆肃降肺肠之意图,调理气机升降。该方奇妙地表现了“少阳为枢、阳明为阖”“东西升降”“左肝右肺”之经意,充分展现了六经时空方位功能的涵义。因而,仅谓大柴胡汤“和解通下”弱化了该方在“三阴三阳”“开阖枢”时空方位动态调理气机升降的功用。《素问·天元纪大论》谓:“于五行之中,肝配东方,法春气,主生(升),为气化的始点;肺配西方,法秋气,主降,为气化的结尾”。叶天士在《临证指南医案》中也说:“人身左升属肝,右降属肺……使升降得宜”。《素问·六微旨大论》则云:“非收支则无以成长壮老已;非升降则无以成长化保藏”。所以,大柴胡汤实是升少阳降阳明、调理气机升降收支、调燮肝肺气化的治康复疾的佳方利器。
 
案1
 
王某,女,47岁,2018年4月22日初诊,患者咳嗽发生2月余,胸部CT:肺间质纤维化伴有感染,现已运用抗生素及止咳化痰药医治半月,作用不显。患者来诊时咳嗽,咽痒则作,咳则有呕心感。询其咳嗽发生时刻,乃以早上7~8点左右及黄昏5~7点为甚,口干口苦,舌苔薄黄舌质暗红,脉弦滑。因虑其咳嗽发生时刻归于“少阳、阳明欲解时”,显示少阳升机受阻,阳明阖降晦气,故选用大柴胡汤医治。
 
处方:柴胡10克,黄芩10克,法半夏10克,白芍10克,枳壳10克,生大黄10克(后下),大枣10克,生姜3片。5剂。如法煎煮,迟早饭后各服1次。
 
二诊(2018年4月28日):患者诉服用上方2剂,迟早咳嗽即获显着缓解,咳势即减十之七八,5剂服完咳嗽即获操控。
 
按:患者咳嗽发生于早7~8点及黄昏5~7点,契合“少阳、阳明欲解时”。少阳主升发,阳明主阖降,依据“六经欲解时”的三阴三阳时空方位,少阳位于东方,阳明位于西方,少阳升发不足,肝气郁滞,阳明阖降受阻,肺气肃降晦气,气机升降异常,故患者发生迟早两个时段咳嗽的缘由。因而,选用升少阳降阳明的大柴胡汤,取小柴胡意升发少阳,此处去人参甘草,乃暂避其甘缓之性;用白芍养血柔肝以防柴胡升发太过之弊,也可利于阳气顺畅阖于厥阴阴分,完结阴阳顺接;用大黄枳壳取其阖降阳明,肃降肺气。本案从患者咳嗽发生时刻,引出“少阳、阳明欲解时”,提醒“左肝右肺”气机升降异常之理,清晰了病位病势,为建立疏肝降逆、肃肺调气的应势利导治法找到了支点。依据命运思想疗疾,顺势而为,是本案是取得速效的要害。
 
案2
 
梅某,女,45岁,江阴人。初诊(2017年12月29日),诉腹泻重复发生4月余,大便稀溏,进食则泻,甚至完谷不化,已服清热祛湿、健脾止泻中药2月乏效,半月前感寒复水泻。来诊时主诉:晨起6点及下午4点易腹泻腹泻时有不净感,夹泡沫,无臭秽,伴肛门下坠感,脐周疼痛偶作,口不干,稍口苦,少痰,咽痒偶咳,无鼻塞流涕,无胸闷气短,无炎热感,腰酸肢冷,畏寒,脑鸣多年,左腿牵拉感,胃纳可,无腹胀,入睡难,易惊,至晨5点则醒,梦多乏力,月经量少色暗,夹少量血块,经行头痛,带下偏黄,舌苔黄腻质暗红,脉细微弦滑。依据病况考虑脾虚肝郁、寒湿郁热、大肠传道异常,遵急则治其标意,先予运脾疏肝、散寒祛湿、清化湿热,并按“少阳、阳明欲解时”拟方。
 
处方:柴胡10克,生大黄10克(后下),炒黄芩10克,炒白芍10克,姜半夏10克,枳壳10克,制附片6克,败酱草15克,生苡仁30克,川连2克,广木香10克,葛根15克,生姜3片,大枣10克。7剂。
 
二诊(2018年01月16日):诉服前方2贴后腹泻已除,7剂服完,因自觉舒适,又到当地抄原方再进7剂,来诊时诉迟早腹泻止而未再发生,且进食也不腹泻,但时感进食后脐周作胀,大便日1~2行,饮食正常,口干苦,手足凉,夜1~3点易醒,多梦,苔黄腻质偏红,脉细弦滑,给予日服健脾助运佐清热,夜服乌梅丸法。
 
处方一:党参15克,炒白术10克,枳壳10克,陈皮6克,茯苓10克,炙甘草5克,砂仁5克(后下),广木香10克,法半夏10克,六曲10克,大腹皮10克。7剂。嘱早、中饭后30分钟服用。
 
处方二:乌梅40克,细辛3克,肉桂4克,川连5克,黄柏10克,炒当归10克,党参15克,川椒5克,干姜5克,制附片5克。 7剂。嘱晚饭后及睡前各服用1次。
 
三诊(2018年01月30日):诉服用上述方药进食腹胀已除,睡觉也已改进。后又予参苓白术散意稳固善后。
 
按:腹泻患者开端在当地运用健脾化湿、清肠止泻法没有取得作用。细细问询患者腹泻时刻,发现患者只于晨起6点及下午4点发生,从发病时刻看契合“少阳欲解时”和“阳明欲解时”,反映了“左肝右肺”气机升降异常。故选用大柴胡汤升降肝肺、调畅气机,一起合作薏苡附子败酱散、香连丸、葛根芩连汤辈温阳散寒、理气化湿、升清降浊,患者迟早腹泻很快取得操控,后续施以香砂六君健运脾胃、化湿调气,因下半夜易醒,又予乌梅丸燮理厥阴,使阴阳顺畅交代,不仅腹泻得以有用操控,并且睡觉质量也变好了。
 
案3
 
倪某,男,35岁,2017年10月20日初诊。诉肠鸣矢气,大便稀,时有临厕不尽感,胃纳尚可,苔薄质暗红,脉细。拟健脾助运、温阳清肠中药,方如香砂六正人汤、理中汤、香连丸、薏苡附子败酱散、葛根芩连汤等3月余,腹泻时轻时重,且每于饮食不节或不小心受凉则易于发生。此次又从丹阳赶来门诊,诉晨8点及下午3点及晚7~8点上腹部隐痛泄泻,无腹胀及口干,伴盗汗,苔薄质暗红,脉细,因思及患者腹泻时刻,介入命运思想从“少阳、阳明欲解时”归入大柴胡汤意拟方。
 
处方:党参15克,法半夏10克,黄芩10克,柴胡10克,炙甘草5克,大枣10克,生姜3片,枳壳10克,厚朴15克,生大黄10克(后下),炒白芍15克,高良姜4克,制香附10克,川连2克,广木香10克。7剂。
 
二诊(2017年11月12日):诉服用这次方比之前的3个月方作用更好,上方服三剂后,早8点就不腹泻了,7剂服完后,又在当地抄方服用2周,下午3点后腹泻次数也显着削减,晚7~8点腹泻也止,现口干口臭,夜间脚冷,汗出,胃纳可,夜寐安,苔薄微黄舌质暗红,脉细滑。因仍有下午3点轻度腹泻,契合“阳明欲解时”,故重新拟方。
 
处方:炒枳壳10克,厚朴15克,生大黄10克(后下),炙甘草6克,川连3克,广木香10克,生姜3片。7剂。
 
三诊(2017年11月19日):患者诉服用上方后,腹泻已获彻底操控。后予健脾助运方善后稳固。
 
按:本案腹泻患者开端按常规辨证予健脾助运、温阳清肠法,遣用香砂六正人汤、理中汤、香连丸、薏苡附子败酱散、葛根芩连汤等方医治三月余,腹泻时轻时重,始终不能彻底操控。后经细心问询患者腹泻发生时刻发现,患者于晨8点及下午3点及晚7~8点呈现腹痛腹泻,契合“少阳欲解时”和“阳明欲解时”,所以调整诊治思想,用命运理念处方大柴胡汤后,病症好转。三诊时又从“阳明欲解时”,改用小承气汤意通降阳明后,腹泻取得彻底操控。本案与案2稍有不同,初次运用大柴胡汤后,早上8点的腹泻取得了满足处理,但下午3点后仍有小发生,启示少阳升机已利,但阳明阖降有碍,所以改用小承气汤通降阳明,腹泻才得以彻底操控。此案启示适应“左肝右肺”升降气机在本案医治中的重要性,可见一斑矣。(史锁芳)

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