肺癌指原发于支气管的肺恶性肿瘤,现代医学治疗肺癌的方法包括传统的手术、放疗、化疗及近期流行的靶向治疗和免疫治疗等,其发病率和死亡率仍居恶性肿瘤之首,且有逐年上升的趋势[1]。中医药参与肺癌的治疗与预防有积极的临床价值与现实意义。风药首见于张元素的五运六气学说,提出“药类法象”理论,将药物性能分析并归纳为“风升生……寒沉藏”。李东垣在此基础上明确提出“风药”理论,认为风药主要包括具有升发外散、透达阳气作用,且气味轻薄、性轻清灵动的药物[2]。
高启龙主任系河南省肿瘤医院肿瘤科中西医结合病区主任,临证多年,对肺癌的中医药治疗有独特的见解,其针对肺癌的病因病机,总结历代医家对风药特性的发挥,擅长配伍风药治疗该病,临床效果显著。现将高启龙主任运用风药辨治肺癌的学术思想及临床经验总结如下。
1 病因病机
现代流行病学研究发现,肺癌的发病原因可能与抽烟及大气污染有关。中医没有“肺癌”这一病名,但根据其咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛等临床表现,可将肺癌归于“肺积”“咳嗽”“咯血”“胸痛”等范畴。高启龙主任总结其病因包括先天禀赋不足、外感六淫、饮食或情志调摄失常及年迈体虚等,病位涉及五脏,其中以肺、脾、肾为主,主要病机为本虚标实,以肺、脾、肾虚衰为本,瘀血、痰湿、气郁为标。
因肺癌病位在肺,“邪之所凑,其气必虚”,肺脏虚衰,加上外在风气毒邪侵袭,引发该病。肾为先天之本,又与肺金水相生,即肾水滋养肺金,肺金生养肾水。《类证治裁》云:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和。”肺肾虚不足以出纳人体之气,也会导致肺癌的发生。脾为后天之本,为肺气的生化之源,脾虚引起肺虚;脾属土,肺属金,土生金,脾土为肺金之母,脾虚可至肺虚,即母病及子,肺虚可引起脾虚,子盗母气,肺脾气虚,也是肺癌发病不可忽略的病理因素。
肺、脾、肾三脏虚损,且互为影响,是肺癌发生发展过程中重要的病机,故肺癌病机以肺、脾、肾三脏虚损为主。因先天禀赋不足或劳力过度者,病机以肾虚为先;因饮食失常或思虑过度等情志失调者,病机以脾虚为先,但二者后期病机转化均为肺、脾、肾三脏皆虚及阴阳失调[3]。在该病的发展过程中,高启龙主任认为瘀血、痰湿、气郁可伴随疾病的始终,三者为该病主要的标实证。因该病病程长,且难治愈,患者多有肝气郁结之症,因肝主周身气机,故肺肾调气功能和脾胃运化水谷、生化气血之功能需肝调畅气机[4],而气郁易致血行不畅而成瘀。关于瘀血与肺癌的关系[5],《血证论》有:“不能加于好血,而反阻新血之化机,故凡血证。”指出瘀血阻于肺络血脉,影响肺络中气血正常运行,新血无以生化,又使肺络之血外溢而导致咳嗽、咯血、胸刺痛等症状。
2 理论渊源
《灵枢·九针论》言:“四时八风之客于经络之中,为瘤病者也。”明确提出外邪会引起肿瘤疾病发生的观点,为本文着重论述的风药辨治肺癌提供有力的理论依据。《金匮要略》有“风气生万物,亦能害万物”之论,风药有调达气机、畅达气血、增强药效的特点。《难经》云:“肺之积,名曰息贲,在右胁下,覆大如杯。”高启龙主任认为肺癌属于“肺积”范畴,历代医家也沿用此称谓[6]。《活法机要》言:“壮人无积,虚人则有之。”认为肺癌属于虚人之病。《医宗必读》言:“积之成也,正气不足而后邪气踞之。”提出正气不足易导致肺癌。高启龙主任深入研究古今文献,认为肺癌病机属于本虚标实,虽与五脏皆有关系,但本虚以肺、脾、肾三脏虚损最为关键,标实以瘀血、痰湿、气郁为要。肺气阴两虚、脾虚生痰湿、肾虚精亏皆可引起肺癌的发生与发展,而瘀血、痰湿为肺、脾、肾三脏虚损而产生的病理产物,继而进一步影响肺、脾、肾的功能,导致本虚继续加重,表明本虚与标实在病理上相互影响。高启龙主任认为,从医者应根据患者的不同状态,做出正确的处方决策,如肺气阴两虚为主者,当以滋阴益气为主;脾虚生痰湿为主要辨证要点时,健脾化痰祛湿为正确的处方决策;肾精亏虚时,当以补肾填精为要。高启龙主任基于历代医家对肺、脾、肾三脏的论述及多年临证经验,提出“肺脾肾相关论”为该病的关键病机,认为肺、脾、肾三脏虚损贯穿该病发生发展的始终[7]。
3 风药在肺癌治疗中的作用
高启龙主任认为凡具“风木”属性,有调畅气机、畅达气血、助药效发挥等作用的药物均可归于风药范畴。针对肺癌疾病以肺、脾、肾亏虚和阴阳失和为本,瘀血、痰湿、气郁为标的主要病机,高启龙主任倡导在确立基本治法方药的基础上,配伍风药治之,指出风药的多重作用正符合该病本虚标实的主要病机,可助补益肺脾肾、燮理阴阳以治本,化瘀、祛湿、理气以治标。
3.1 风药增效助药力以治本
肺癌以肺、脾、肾亏虚为本,以补益肺脾肾为该病的基本治法,高启龙主任临床实践中发现于补益方药中配伍风药,可增加补益脾肾之功[8]。
高启龙主任认为肾主纳气,在人体呼吸出纳气的机制中,肾与肺关系密切,肺癌以肾虚无以纳气为关键病机之一,故以补肾为重要治法。如肺癌患者病机以肾阴虚为主者,以滋阴补肾为治法,并佐风药以增强滋阴之功。风药助滋阴补肾之功在中医眼科常用方药中最为常见,如杞菊地黄丸、益阴肾气丸即是以滋补肾阴药为基础,再伍以柴胡、防风、枳壳等风药。有学者认为,风药性质轻灵,善行善散,有助于药力发挥,因滋阴补肾药多具有滋腻之性,配以风药可行力之药滞,收滋补之功,而无呆补之弊,又将风药与补阴之品配伍,无伤阴耗血之弊[9]。临床常以六味地黄丸加减,配伍柴胡、防风、桔梗、升麻等风药。
(2)风药助补脾益肺
肺癌病机以肺脾气虚为主,须以补脾益肺为基本治法。《脾胃论》曰:“脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生……其治肝、心、肺、肾,有余不足。”表明脾胃虚弱,脾气不升,易致五脏失养而发为肺虚诸症。高启龙主任认为“脾气宜补亦宜升”,升脾气则有助于补益肺脾之气,临床以补益药补脾,以风药升脾,更增补益之功。李东垣曰:“阳本根于阴,惟泻阴中之火,味薄风药,升发以伸阳气,则阴气不病,阳气生矣。”倡导风药升阳补脾益肺之说,创制补中益气汤、升阳益胃汤等应用于内伤虚劳病的治疗中,为后世医家所借鉴。《脾胃论》又言:“内伤不足之病……惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳。”如补中益气汤配伍善升发脾气的柴胡和升麻,可补其脾、升其气。在临床应用中,高启龙主任认为风药轻清之性可助补脾益肺之力,但其性善窜善散,过用则有伤阴动血之弊,故临床用量宜小。常配伍应用的风药有羌活、柴胡、升麻、葛根、防风等。
3.2 风药祛实以治标
(1)化痰祛湿
中医认为脾为生痰湿的源头,肺为储痰湿的场所,临床多见肺癌患者因脾虚生痰湿,进而影响肺宣发肃降功能,出现咳痰、纳差、食欲不振等症状。若痰湿病理产物成为治疗的主要病机时,高启龙主任在化痰祛湿的前提下,稍佐羌活、独活、白芷、苍术等风药,可有效促进痰湿的排出,临床疗效验案颇多。
(2)活血化瘀
高启龙主任认为瘀血内结是肺癌发生发展的重要原因之一,亦是病理产物。瘀血停于肺络脉中,阻滞肺络中气血运行和新血化生,且易导致咳嗽、咯血,故活血化瘀是治疗肺癌患者血瘀兼证过程中须重点应用的治法。王清任创制的血府逐瘀汤中以枳壳、桔梗、柴胡等风药与活血化瘀药相配,气血并行,相辅相成。黄淑芬[10]首倡“治血先治风,风行血自通”,认为活血化瘀通络是风药的主要功用之一。高启龙主任认为风药性质轻清,善于行散,伍于活血化瘀方药中可疏通脉道瘀滞,有利于消散瘀血,促使新血化生,可广泛应用于肺癌的治疗。高启龙主任临床常用药有川芎、蒺藜、桑叶、枳壳、白芷等。古籍中对桑叶有“去老风及宿血”“治一切风并扑损瘀血”的记载[11]。
(3)疏肝理气
在肺癌治疗过程中,放疗、化疗等治疗会带来身心不适等,患者心理负担较重,易见肝气郁结之症,情志不畅导致肝失疏泄,气机郁滞。肺肾主出纳气和脾胃运化功能亦受到影响,则化生气血不及,加剧病情。此类患者因肝气郁滞,脉象多弦,高启龙主任借鉴李东垣“如脉弦者……以风药通之”的理论,配伍风药治之,并认为风药以其疏散之性可达郁木之肝,适用于肺癌见肝气郁结兼证患者。因风药善行散,可开郁畅气,顺肝之生理特性而解肝木之郁,则一身气机调畅,血液可正常生化。在临证运用中,常用薄荷、川芎、柴胡、荆芥等风药。
4 临证验案
患者,男,76岁。2018年10月18日初诊。主诉:确诊肺腺癌20余日。现病史:20 d前因体检发现肺占位,遂行肺穿刺活检病理提示:肺腺癌。完善相关检查,排除化疗禁忌证,于1周前行“培美曲塞+卡铂”方案化疗,化疗期间出现骨髓抑制,对症处理后血象无明显异常。刻下症:神志清,乏力,食欲差,偶有咳嗽,胸刺痛,咯带血丝痰,面色暗淡,语声轻微,短气,自汗盗汗严重,眠可,二便可。舌暗红苔白,舌下血络怒张,脉沉细涩。辨病为肺癌。辨证为气阴两虚兼痰湿血瘀证。治法:益气养阴,兼以化痰、祛湿、消瘀。方药组成:北沙参12 g,麦冬15 g,石斛12 g,茯苓15 g,党参片10 g,麸炒白术30 g,焦三仙各20 g,黄芪30 g,白花蛇舌草12 g,南方红豆杉6 g(先煎),姜半夏15 g,胆南星15 g,生地黄15 g,炒桃仁12 g,桔梗10 g,柴胡10 g,炒蒺藜12 g,防风10 g。14剂,水煎煮,早晚温服。
2018年11月5日二诊:服药后,患者乏力症状明显缓解,食欲差较前好转,夜间盗汗症状改善,纳可,舌脉如前,继守上方14剂。后续治疗以上方为基础加减,以气阴并补为主要治法,对痰湿血瘀等兼证随证治之,重视风药的配伍运用。复诊3个月余,患者病情稳定,精神状态明显改善。
按语:该例患者乏力,食欲差,咳嗽咯血,自汗盗汗,结合舌脉,辨证属于气阴两虚兼痰湿血瘀证,故方药予以沙参麦冬汤加减以益气养阴。患者由于气阴不足,不耐毒邪,导致肺气阴两虚,脾胃功能受到影响,进而产生痰湿、瘀血等病理产物。正气不足,无力排出病理产物,故方中补气养阴以扶正,祛痰化瘀以祛邪,加用现代研究抗肿瘤药物如白花蛇舌草、南方红豆杉等抗瘤消积。该验案用药特色重点在于配伍桔梗、柴胡、炒蒺藜、防风等风药,使益气养阴的同时补而不滞,不碍脾胃运化,正如李东垣所述:“脏病同一治……非风药行经则不可也。”
来源：中国民间疗法 作者：肖书楷 高启龙
河南中医药大学 河南省肿瘤医院