李合国,教授,主任医师,医学博士,硕士研究生导师,河南省中医重点学科学术带头人,主要研究方向为中医药防治消化系统疾病临床与实验研究。李合国教授勤求古训,先后师从国医大师李振华教授、全国名老中医李乾构教授、经方大家李发枝教授,从事脾胃病临床、科研、教学工作30余年,临床经验丰富。笔者有幸跟师学习,获益颇丰。现将李合国教授应用补中益气汤治疗习惯性便秘的经验总结如下,以飨读者。
习惯性便秘又称功能性便秘,是功能性肠病的一种,主要表现为排便困难、排便次数减少及有排便不尽感。中医将其归于“便秘”“大便难”“脾约”等范畴。塞因塞用属于中医反治法,首见于《素问·至真要大论》“塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因”。前者之“塞”指因本虚标实而出现的以闭塞不通为主要表现的症状;后者之“塞”指运用补益固涩的方法治疗,即以补开塞。该法适用于因体质虚弱、脏腑精气功能减退而出现闭塞症状的真虚假实证,故当脾气虚衰无力运化,出现纳呆、脘腹胀满、大便不畅时,可采用健脾益气方药使其恢复正常的运化及气机升降,则症状自减。
1 用方心悟
补中益气汤见于李东垣的《内外伤辨惑论·卷中·饮食劳倦论》《脾胃论·卷中·饮食劳倦所伤始为热中论》,为补气升阳的代表方。临床上主要用于治疗脾虚气陷证(如脱肛、久泻久痢、崩漏等)和气虚发热证[1]。李合国教授认为此方具有补气升清之功,是运用升降理论的经典方,临床中常用此方加减治疗习惯性便秘,效果显著。
李合国教授根据运用补中益气汤治疗习惯性便秘的经验,总结出临证应用的几个要点,现介绍如下。①病机强调脾胃气虚,清阳不升,浊阴不降,针对此病机以补中、升阳为制方原则。《灵枢·口问》曰:“中气不足,溲便为之变。”指出中焦脾气虚怯下陷可引起二便异常,此为运用补中益气汤治疗习惯性便秘的根源。脾气亏虚,脾虚失运,肠道运化无力,则大便秘结或数日不通。此方补气之中有升阳,升阳之中有补气,清升浊降,大便自通。②主症强调排便无力,时有汗出,四肢困倦,饮食量少,舌淡脉虚。便秘特点为虽有便意,但排出不易,非用力努争不能排出。主症与舌脉均符合,便可以“损者益之”的原则应用补中益气汤加减化裁治疗。③应用补中益气汤时要根据患者病情加减。方中重用黄芪,其甘温之性可补肺脾之气,补气之功最优,为补药之长,兼能升气[2]。补脾者,增强肠道转运之力;补肺者,通调水道,改善肠道津液输布。如《医贯·泄利并大便不通论》指出“津液盛则大便如常”,为君药。人参性温,大补元气,临床多用党参代替,因党参能振奋中气而无刚燥之弊,且价廉。若兼阴虚者,则用益气清补之品太子参以补气健脾、生津润肺。魏龙骧老先生认为“脾胃之药,首推白术”,并在《医话四则》中提出重用生白术治疗便秘的经验[3],认为治疗便秘时白术的起始量当为30 g,少用则无效。《本草通玄》亦载:“补脾胃之药,更无出其右者……土旺则清气善升,而精微上奉,浊气善降,而糟粕下输。”现代药理学研究表明,白术可以调节肠道蠕动,对便秘症状的改善较为持久,可以减少患者对泻药的依赖性[4,5]。甘草性温、味甘,有调和脾胃之功,与人参、白术相合,甘温补中,助君药黄芪益气健脾。升麻、柴胡质轻,少用有宣达阳气之力,以助脾转输。《内外伤辨惑论》言:“胃中清气在下,必加升麻、柴胡以引之。”气虚日久,损伤阴血,且血为气之母,故配伍当归以养血活血、润肠通便,若产后血虚或大便硬结,尤需多用。现代药理学研究表明,当归可以松弛胃肠道平滑肌,缩短小鼠的排便时间,增加结肠及粪便含水量[6]。吴崑在《医方考》中言陈皮能疏通脾胃,行甘温之滞。肺与大肠相表里,肺气宣降失司,则大肠通导之性失常。若右寸浮弱或有咳嗽病史者,则加入炙紫菀、款冬花、苦杏仁以宣降肺气、润肠通便;若舌质偏暗或有瘀点瘀斑,舌下络脉增粗、迂曲者,加入桃仁以活血通便;若年老体虚,长期腰痛或尺脉不足者,则加入肉苁蓉;若大便粪质不干,排便不畅或排便不尽感明显者,遵“行气则后重自除”,加入炒莱菔子、枳壳、木香、槟榔等行气通便;若便秘日久,便质偏干,甚则干结,可加入胖大海升宣肺气,以通大肠;或加入甘平之火麻仁,其质润多脂以润肠通便,《药品化义》载:“凡老年血液枯燥,产后气血不顺,病后元气未复,或禀弱不能运行皆治。”
2 验案举隅
患者,女,61岁,2018年5月12日初诊。主诉:便秘5年余。患者自诉5年前因体力劳动后出现排便困难,大便5～6 d一行。平日饮用番泻叶水或晨起服用蜂蜜水,大便不成形,呈稀水样。刻下症:体型瘦小,乏力貌,诉时有汗出,活动后明显,饮食量少,眠尚可,腹胀,查体时按之稍减,无按压痛;大便3 d未排,平素便质不硬,有时虽有便意,但排不出或有排不尽感。舌淡暗,苔薄白腻,舌下络脉增粗,脉沉细。中医诊断:便秘;证属气虚便秘。治宜健脾理气,润肠通便。处方:白术30 g,陈皮10 g,黄芪20 g,升麻6 g,当归15 g,党参片15 g,柴胡6 g,炒莱菔子15 g,炙甘草6 g。7剂,每日1剂,水煎后早晚分服。嘱患者适当运动,忌辛辣、油腻、生冷食物,养成晨起定时排便的习惯。
2018年5月19日二诊:患者诉服药后排便较前顺畅,大便3～4 d一行,便质可,仍有排便不净感,质黏,乏力较前明显改善,时有口干。舌质淡红,苔薄黄,舌下络脉增粗,脉沉细微数。治疗仍以补气健脾为主。处方:白术30 g,陈皮10 g,黄芪20 g,升麻6 g,当归15 g,太子参15 g,柴胡6 g,炒莱菔子15 g,知母10 g,薏苡仁30 g,炙甘草6 g。14剂,每日1剂,水煎后早晚分服。
2018年6月2日三诊:服药后患者排便基本正常,大便2 d一行,便质可,偶有乏力,纳眠可,嘱患者口服补中益气丸,随访诉排便基本恢复正常。
按语:此案患者便秘达5年之久,长期一味服用泻药通便,虽可短期缓解症状,但长期服用易引发继发性便秘,且泻药苦寒伤胃,易造成脾胃亏损而无益于症状改善。患者虽大便5～6 d一行,但便质不硬,无口干口苦、舌苔浊腻之症;虽有腹胀,但按之稍减,无按压痛,服用番泻叶后出现大便稀溏,且时有乏力、汗出。故诊断为气虚便秘。脾胃是气机升降运化的枢纽,脾气虚损,则升降失常,肠道传导无力,故用益气健脾法培补脾肺、升举阳气,使脾阳得振,升降复职。因患者劳累后出现便秘,而黄芪能补气兼生气,符合脾气升清的特性,为君药;党参补气,可加强黄芪补气的作用;柴胡、升麻二药升阳举陷,有增强肠蠕动之功;健运脾胃之药首推白术,临床重用白术益气健脾,以助中焦升清降浊,津液输布,疗效显著;当归养血活血,润肠通便,患者长期便秘,久病多瘀、多虚,此处用之可收一药两用之功;患者便质不干,故用陈皮、炒莱菔子行气通便,与黄芪、党参、白术同用,可使诸补药补而不滞。二诊时,患者服药后便秘症状明显好转,出现口干,舌苔薄黄,表明脾胃之气渐复,虚热内生。遂易党参为太子参,以益气养阴,加用知母滋阴退热。因患者大便质黏,加用薏苡仁健脾祛湿。由于该患者为长期便秘,故三诊时改用丸药,缓缓图之。
李合国教授在临证诊疗过程中重视指导患者的饮食起居。《金匮要略》提出:“所食之味,有与病相宜,有与身为害,若得宜则益体,害则成疾,以此致危。”故嘱患者禁食生冷,防其耗伤中焦阳气;禁食辛辣,防其助生湿热。饮食宜清淡,易消化,给予脾胃喘息之机以渐复运化之能。适量运动,规律的有氧运动可改善肠道蠕动,缓解便秘。养成规律的排便习惯,排便时须集中注意力,减少外界干扰[7]。
3 讨论
《景岳全书·秘结》言:“盖阳结者,邪有余,宜攻宜泻者也;阴结者,正不足,宜补宜滋者也。知斯二者,即知秘结之纲领矣。”其将便秘分为阴结和阳结,认为便秘治疗当以实者泻之、虚者补之。该病以大肠传导失司为表现,大肠为六腑之一,六腑“以通为用,以降为顺”,与气机运动关系密切。《素问·刺禁论》言:“脾为之使,胃为之市。”表明脾胃是一身脏腑气机升降的枢纽,脾胃调,则全身气机调。李合国教授强调在治疗便秘时以虚实为纲,要牢牢把握脾胃的枢纽作用。便秘患者病程一般较长,多数因脾胃气虚,清阳不能走上,浊阴滞塞中下焦,壅而不去,肠道运化无力,大便秘结不通。通过临床观察发现,部分患者大便并不干结,却排便不畅,多日难行,也属于“便秘”范畴,口服西药疗效欠佳,应当引起足够重视。随着时代的发展,饮食结构的改变,单纯的气虚症状表现不明显,因此要在辨证的过程中全面分析,力求辨证准确。舌象是较客观的诊察资料,却受许多因素的影响,在诊疗中要仔细询问患者的饮食情况,必要时舍舌从脉,做出正确的诊断。
参考文献
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[2] 张锡纯.医学衷中参西录[M].北京:人民卫生出版社,2010.
[3]魏龙骧.医话四则[J].新医药学杂志,1978,4(1):9-10.
[5]冯文林,伍海涛.白术治疗肠道疾病的作用机制探讨[J].辽宁中医杂志,2016,43(1):125-127.
[6]杜丽东,吴国泰,牛亭惠,等.当归“润肠通便”功效物质基础的实验研究[J].甘肃中医药大学学报,2018,35(3):11-16.
[7]李军祥,陈誩,柯晓.功能性便秘中西医结合诊疗共识意见(2017年)[J].中国中西医结合消化杂志,2018,26(1):18-26.
来源：中国民间疗法 作者：刘宁宁 李合国
河南中医药大学 河南中医药大学第一附属医院