病案举例
案1患者某, 男, 46岁, 2016年5月11日初诊。患者20年前从单杠上坠落, 自诉背部着地, 具体过程不清, 无法描述出是否摔到头部, 意识丧失数分钟后自行清醒, 当时无头痛头晕等不适症状。其后开始间断发作头痛头晕, 具体头痛位置不固定, 发作频率为2～3日发作一次, 每伴恶心呕吐, 呕吐后可自行缓解, 半年后发作频率程度均有所增加, 发作时不思饮食, 伴大小便不畅, 需服用“止痛片 (具体不详) ”或咖啡, 数小时缓解。期间用药量逐渐增加。8年前就诊诊断为颈源性头痛, 予介入输液治疗 (具体治疗用药不详) , 症状略有缓解。1年后再次头痛症状反复。3年前开始长期服用卡曲 (佐米曲普坦片) 2.5mg, 1次/d;每日3袋咖啡 (16g/袋) 治疗。自诉可缓解头痛发作的频率和程度, 自诉长年伴有大小便不畅症状。后逐渐开始出现嗜睡、口干、乏力等症状, 患者考虑为卡曲不良反应。就诊时症见:频繁发作头痛, 以巅顶部头痛为主, 伴头晕、恶心, 每于呕吐后头痛症状缓解, 形体瘦弱, 身体质量指数20, 尿频, 尿量可, 形寒肢冷, 疲乏, 大便不畅, 舌暗红苔薄黄, 脉沉弦。西医诊断:偏头痛。中医诊断:头痛病。辨证:脾肾亏虚, 水饮上逆, 湿热瘀血阻络。治法:补肾健脾, 利水祛湿, 活血通络。处方:知母10g, 黄柏10g, 生地黄15g, 牡丹皮10g, 山药10g, 山茱萸10g, 茯苓15g, 泽泻15g, 枸杞子15g, 覆盆子15g, 菟丝子15g, 五味子15g, 车前子15g, 荆芥10g, 防风10g, 当归12g, 川芎10g, 赤芍15g, 党参15g, 炙黄芪15g, 炒白术10g, 枳实10g, 肉苁蓉15g, 锁阳15g, 麻黄6g, 神曲10g。14剂, 水煎服, 分早晚2次饭后服用, 日1剂。
二诊 (2016年5月25日) :患者自诉偏头痛略有减轻, 但情绪易紧张, 大便稀, 尿频, 舌暗红苔薄黄, 脉弦。前方加入菊花10g, 半夏10g, 怀牛膝15g, 葛根15g。7剂, 水煎服, 服法同前。
按:治疗过程中以知柏地黄丸配五子衍宗丸为主方, 余方药根据临床症状、舌脉适当调整。患者服药1个月后开始出现头痛症状减轻, 自诉头痛发作时, 排尿可缓解头痛症状, 夜尿有所减少, 排尿畅, 大便调, 疲乏感减轻。经过5个月的治疗, 患者头痛头晕症状已未再发作, 纳食较前增加, 二便调, 已停用卡曲治疗。随访5个月, 患者头痛症状未再发作, 二便通畅, 食欲增加。
案2患者某, 男, 65岁, 2016年4月25日初诊。患者1年前因家人变故后出现头痛, 太阳穴处疼痛明显, 伴入睡困难、多梦、易醒, 醒后难再入睡, 伴心烦易怒, 2个月后出现头痛加重, 头胀明显, 无恶心呕吐, 伴耳鸣, 腰膝酸软, 二便不畅。就诊于外院, 曾行头颅CT检查未见明显异常, 期间服用中成药治疗 (具体不详) , 自诉效果不佳。就诊时症见:头痛频作, 太阳穴处疼痛明显, 以胀痛为主, 伴头晕, 耳鸣, 多梦易醒, 气短乏力, 纳食少, 口苦口黏, 目涩, 夜尿2次, 腰膝酸软, 足跟痛, 阴囊潮湿, 小便黄, 大便黏。舌暗红苔薄白腻, 脉沉细。西医诊断:偏头痛。中医诊断:头痛病。辨证:脾肾亏虚, 水饮上逆, 湿热下注。治法:补肾健脾, 利水祛湿。处方:党参15g, 炙黄芪15g, 生地黄15g, 牡丹皮10g, 茯苓10g, 泽泻10g, 山药10g, 山茱萸10g, 桑寄生15g, 丹参30g, 枸杞子15g, 菊花10g, 葛根10g, 白术10g, 生薏苡仁15g, 怀牛膝15g, 炙甘草10g, 磁石 (先煎) 15g, 石菖蒲6g, 半夏10g, 炒山栀子10g, 淡豆豉10g。14剂, 水煎服, 分早晚2次饭后服用, 日1剂。
二诊 (2016年5月9日) :患者诉偏头痛略有减轻, 偶感头胀痛, 入睡略有好转, 仍多梦易醒, 大便黏腻, 尿频, 舌暗红苔薄白, 脉沉细。前方加灯芯草3g, 酸枣仁15g, 柏子仁15g, 黄柏10g, 知母10g, 制大黄6g。14剂, 水煎服, 服法同前。
三诊 (2016年5月30日) :患者自服二诊方剂21剂, 自诉太阳穴处疼痛明显减轻, 头胀痛有所缓解, 头晕好转, 睡眠略有好转, 二便畅, 仍感疲乏, 腰酸。前方减掉磁石、石菖蒲、淡豆豉、炒山栀子, 加杜仲15g。14剂, 水煎服, 服法同前。
按:治疗过程中以参芪地黄汤为主方, 余方药根据临床症状、舌脉适当调整。平日嘱患者保持心情舒畅, 适当增加体育锻炼, 不可思虑过度, 作息规律。随访6个月, 患者头痛症状明显缓解, 情绪好转, 睡眠有所改善。
案3患者某, 男, 50岁, 2017年1月10日初诊。患者自诉长年从事“精神紧张”工作, 久坐, 长期熬夜, 伴有饮食不节, 喜食肥甘厚味, 形体肥胖。10年前出现偏头痛, 以右侧偏头痛为主, 频率随时间而逐渐增高, 诉“不能忍受时”自服止疼片 (具体药物不详) 治疗, 略有效果, 伴有疲乏, 困倦, 1年前体检时发现血压升高, 最高160/80mmHg, 服用降压药血压控制稳定, 血压达标时亦出现偏头痛的发作。害怕长期服用止疼片引起不良反应, 遂于我处就诊。就诊时症见:头痛频作, 右侧偏头痛明显, 以跳痛为主, 伴耳鸣, 偶有恶心呕吐, 困倦疲乏, 气短懒言, 腰酸腿软, 纳食可, 食后腹胀明显, 小便黄, 尿无力, 大便黏腻, 2～3日一行, 血压130/85mmHg。舌胖大苔薄白腻, 脉沉细。西医诊断:偏头痛。中医诊断:头痛病。辨证:脾肾亏虚, 水饮上逆。治法:补肾健脾, 利水。处方:党参10g, 炙黄芪15g, 生地黄15g, 牡丹皮10g, 茯苓10g, 泽泻10g, 山药10g, 山茱萸10g, 桑寄生15g, 丹参30g, 白术10g, 赤芍15g, 白芍15g, 枸杞子15g, 菊花15g, 天麻15g, 钩藤15g, 焦山楂、焦麦芽、焦神曲各10g, 焦槟榔10g, 陈皮15g, 半夏9g, 制大黄10g。14剂, 水煎服, 分早晚2次饭后服用, 日1剂。
二诊 (2017年1月24日) :患者诉偏头痛略有减轻, 跳痛为主, 仍感疲乏, 困倦, 略有耳鸣, 大便黏腻较前改善, 小便无力, 舌暗红苔薄白, 脉沉细。前方加枳壳10g, 厚朴10g, 肉苁蓉30g。14剂, 水煎服, 服法同前。
三诊 (2017年2月7日) :患者诉右侧偏头痛较前略有改善, 腹部胀满感好转, 二便有所改善, 仍感疲乏, 腰酸。前方将党参调至15g, 加怀牛膝15g, 杜仲15g。14剂, 水煎服, 服法同前。
讨论
1.西医对偏头痛的认识临床上, 偏头痛是临床常见的头痛类型之一, 以反复发作的头痛症状为主要临床表现, 特征是发作性的, 多为偏侧的、中重度、搏动样头痛, 一般持续4～72h, 可伴有恶心, 呕吐, 遇光、声或活动后加重头痛[1]。其临床特点是:病程长, 病情易反复, 痛止如常人, 多合并自主神经功能症状[2], 病程迁延难愈。调查研究显示, 我国人群的偏头痛患病率为9.3%[3], 女性为12.8%, 男性为5.9%, 有家族遗传倾向[4], 对患者的身心健康造成极大的负面影响, 严重降低了生活质量。
关于偏头痛的发病机制, 目前考虑主要为神经学说、血管学说及三叉神经血管学说[5,6,7]。对于偏头痛的治疗, 目前临床上尚无特效方法, 主要采用口服药物起到暂时性缓解, 达到阻止病情进一步恶化以及防止复发的治疗目标[8], 而长期服用此类药物可出现消化道不适、神经功能异常等不良反应, 并且部分患者一旦停药会使原来的症状加重[9]。
2.中医对偏头痛的认识偏头痛属于中医“内伤头痛”范畴。《儒门事亲》记载:“病额角上, 耳上痛, 俗呼为偏头痛”。《金匮翼》记载:“偏头痛者, 由风邪客于阳经, 其经偏虚也。邪气凑于一边, 痛连额角, 久而不已, 故谓之偏头痛”。《中医内科学》中讲到:“头痛病因大致分为两类:一为外感引起, 多由起居不慎, 坐卧当风, 其感受外邪, 以风为主, 多挟寒、热、湿邪。二为内伤所致, 多与肝、脾、肾三脏有关”[10]。因于肝者, 一是肝阴不足, 或肾阴素亏, 肝阳失敛而上亢;二是郁怒而肝失疏泄, 郁而化火, 清窍受伤, 脉络失养导致头痛。因于脾者, 多因饮食所伤, 劳逸失度, 脾失健运, 痰湿内生, 浊阴不降, 清窍痹阻, 痰瘀相结, 脑失清阳, 脉络失养而成。因于肾者, 多因禀赋不足, 肾精亏虚, 或劳欲所伤, 阴精耗损, 终致脑髓失养, 脉络失养而成。此外, 书中还提出, 外伤跌扑, 可致络行不畅, 血瘀气滞, 脉络失养而易致头痛。头痛的病机可概括为“不通则痛、不荣则痛”。治疗上根据病因, 辨证论治。
3.对地黄汤的认识宋代《小儿药证直诀》中记载, 地黄汤由肾气丸减桂附制成[11]。原方药物组成:干地黄八两, 山茱萸、薯蓣各四两, 泽泻、茯苓、牡丹皮各三两, 桂枝、附子各一两。肾气丸在《金匮要略》中有5条相关条文, 分别为: (1) 《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》言:“男子消渴, 小便反多, 以饮一斗, 小便一斗, 肾气丸主之”; (2) 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并冶》曰:“虚劳腰痛, 少腹拘急, 小便不利者, 八味肾气丸主之”; (3) 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“夫短气有微饮, 当从小便去之, 苓桂术甘汤主之, 肾气丸亦主之”; (4) 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》载:“问曰:妇人病饮食如故, 烦热不得卧, 而反倚息者, 何也?师曰:此名转胞, 不得溺也, 以胞系了戾, 故致此病, 但利小便则愈, 宜肾气丸主之”; (5) 《金匮要略·中风历节病脉证并治》书:“治脚气上入, 少肢不仁”。5条皆有小便异常的临床表现, 表现为肾气亏虚、气化失司、水液代谢失常之病机[12]。
4.肖相如教授应用地黄汤治疗偏头痛上述3例患者均为偏头痛久病, 且伴有恶心呕吐、小便不利等症, 肾主水, 其偏头痛病机为肾气亏虚、气化不利、水饮冲逆髓海所致。而肾气丸有温补肾气, 助其化以利小便之功效。针对此类偏头痛患者, 肖教授以地黄汤主方, 方中茯苓、泽泻, 意在补肾的同时加用利水之功效。第1例患者, 素体消瘦, 先天禀赋不足, 脾肾两虚。加之外伤后出现血瘀气滞, 易致头痛发作。患病期间, 患者头痛发作频率及程度随着年龄的增长逐渐加重, 同时患者伴有二便不畅现象, 小便频数, 大便干燥。因此治疗上肖教授应用知柏地黄丸配五子衍宗丸为主方滋补肾阴利水, 当归、芍药散补血活血止痛, 荆芥、防风疏散风邪, 配以党参、炙黄芪、炒白术、枳实、神曲健脾补气祛湿, 肉苁蓉、锁阳滋补肾阳, 少量麻黄宣通止痛。经治疗5个月后, 患者头痛症状明显减轻, 二便通畅, 食欲增加。第2例患者, 老年男性, 脾肾亏虚, 外加思虑过度, 耗伤心血, 导致偏头痛频作。患者同时伴有的肾虚表现为耳鸣、腰膝酸软, 二便不利, 入睡困难, 情绪不佳。因此, 治疗上选用参芪地黄汤补肾利水, 枸杞子、桑寄生、怀牛膝为主方补肾壮骨, 白术、生薏苡仁健脾, 磁石、淡豆豉、炒栀子清心火, 半夏、石菖蒲、葛根清利湿热。治疗6个月后, 患者偏头痛症状减轻, 睡眠改善。第3例患者, 中年男性, 长期处于久坐状态, 形体肥胖, 长年熬夜, 久坐熬夜损伤肾气, 耗伤心血, 导致偏头痛的发作, 外加患者喜食肥甘厚味, 长期缺乏锻炼, 导致脾失健运, 尿无力, 气化失司。治疗上以参芪地黄汤为主方补肾气利小便, 白术、赤芍、白芍、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、陈皮、半夏、制大黄、焦槟榔健脾促进脾气运化, 润肠通便, 同时患者存在高血压病, 加用天麻、钩藤平肝息风治疗。治疗1年后患者偏头痛明显改善, 体质量减轻, 血压平稳。
小结
肖相如教授研究地黄汤多年, 认为经久不愈, 反复发作的偏头痛, 其病机多为肾虚、水饮上逆。肾主水, 肾气失司, 水饮上逆, 则出现偏头痛的临床表现。因此治疗上肖教授以地黄汤为主方, 补肾利水, 根据临床症状随症加减, 疗效显著。
参考文献
[3]于生元.从宏观到微观认识头痛.中国疼痛医学杂志, 2014, 20 (1) :2-4
[4]Yu S, Liu R, Zhao G, et al.The prevalence and burden of primary headaches in China:a population-based door-to-door survery.Headache, 2012, 52 (4) :582-591
[5]Linde K, Allais G, Brinkhaus B, et al.Acupuncture for migraine prophylaxis.Cochrane Database Syst Rev, 2009 (1) :CD001218
[10] 张克敏.中医内科学.北京:科学出版社, 2008:6
[12]曹卓青, 杨晶晶, 马静, 等.《金匮》肾气丸桂枝、肉桂应用之不同.中医药临床杂志, 2018, 30 (3) :409-410
来源：中华中医药杂志 作者：李楠 肖相如 姜希