李家庚教授从医执教30余年, 临床经验丰富, 对治疗各类疾病颇有心得, 善治疑难杂病, 屡起沉疴。
口腔疾病是临床常见病及多发病。包括复发性阿弗他溃疡、疱疹性口炎、唇炎、舌痛证、牙龈炎等, 其发病部位不定, 种类繁多, 多见于两侧口腔黏膜, 或者舌部, 以及牙龈、上颚等部位。由于其缠绵难愈, 反复发作, 常为患者所苦。此外, 如口腔扁平苔藓、顽固性口腔溃疡等疾患还存在潜在恶变可能, 治疗十分棘手[1]。西医多采用抑菌、抗炎、提高免疫等方法, 但容易反复, 而中医具有独特优势, 其不仅针对于溃疡本身, 更在于“治人”的层面, 以“整体观”调节患者体质, 从而大大降低复发率。李教授认为, 口腔疾患大多病程长, 日久耗伤正气, 热、湿、瘀是其病机关键, 热瘀互结、湿热胶结是其缠绵难愈的根本原因, 故立清上化瘀汤, 标本兼顾, 亦注重扶助正气, 在临床上疗效显著, 现将李教授治疗口腔疾患经验总结如下, 以供参考。
理论与立方
1.病在口腔, 尤与心、脾相关口腔疾病的病位虽在口腔, 但与脏腑功能不调息息相关。早在《诸病源候论》就对此病有所论述:“手少阴, 心之经也, 心气通于舌;足太阴, 脾之经也, 脾气通于口;脏腑热盛, 热乘心脾, 气上冲于口与舌, 故令口舌生疮也”[2]。可见, 口腔与心、脾关系甚为密切。因舌与心经相系, 口与脾胃相通, 心与脾胃有邪热可上炎于口, 故发为口腔病。若脾虚湿滞, 清气困顿难以升阳, 更可致中焦阴霾笼罩, 积热上蒸, 浊聚口之清窍[3], 故此病易于湿热为患。此外, 李教授进一步认为口腔与五脏六腑均有关系, 肝气不舒, 郁而化热;肾气衰惫, 肾水不能上荣;肺热积聚, 清肃失常, 湿热浊邪肃降不利而上扰等都可为其发病之因。
2.病机为火热伏邪、瘀热在里李教授结合多年临床实践, 观察到口腔疾患无论虚实, 常伴有局部的灼热疼痛等表现, 总结出口腔疾病的发病规律, 遵伤寒与温病的辨证方法, 概括出口腔疾病的病机一般多为两种:其一, 火热实邪伏于血分, 口腔疾病发生时多因心脾积热。心处上焦, 心之实火循经上炎, 发于口腔;脾处中焦, 中焦积热则可上蒸口腔。其二, 瘀热在里。若偏食辛辣、油腻食物, 或情志失调, 易使中焦脾胃感邪。脾为湿土, 胃为燥土, 外邪入胃易化热而伤津;热邪煎熬津液, 日久伤阴, 继而脉道通利受阻, 造成局部络脉不通, 形成瘀血。因患者体质不同, 主要发为虚实二证, 亦有兼夹其他病理因素所致者, 临床上当细谨虚实, 辨证处方。
3.清上化瘀汤方解及运用清上化瘀汤是李家庚教授治疗口腔疾病的常用方, 此方是遵清营汤、麻黄连翘赤小豆汤等方义, 宗温病、伤寒法而不拘温病、伤寒方, 结合经验用药化裁而成, 其组方为:金银花, 连翘, 生地黄, 牡丹皮, 丹参, 芍药, 黄连, 炒山楂, 白茅根, 生甘草。具有清热透邪、化瘀凉血、养阴和中之功。清营汤原为温病热入营分证而设, 有清营解毒、透热养阴的功效, 李教授去昂贵稀少的犀角, 结合口腔疾患基本病机, 以辛凉而质轻清的金银花、连翘“轻以去实”, 顺应了火热炎上的病势, 因势利导, 使在里之邪由外由上而解[4], 此二药可透热转气, 是为清上;加少量黄连清热解毒, 泻心火, 除脾胃湿热, 切中病机;以牡丹皮、丹参凉血活血, 尤其是在清热解毒凉血药中加用牡丹皮, 可去火热伏邪, 防凉遏太过, 又能配合芍药、生地黄等养阴之品, 辛散调气活血, 使阴药宣行而不滞[5];芍药需辨证选择, 正虚阴液有伤用白芍, 邪盛兼血热有瘀用赤芍;生地黄甘寒, 以滋为泻, 有壮水之主以制阳光, 以防邪热传变下焦, 以及先安未受邪之地之意。炒山楂行气活血祛瘀, 配合生甘草健脾和胃, 可健运中焦, 使得全身气畅血行;白茅根凉血清热利尿, 使得邪在下有出路, 从小便而去。
李教授通熟寒温, 本方亦崇仲景经方麻黄连翘赤小豆汤组方思路, 仿制经方, 取其灵魂, 灵活遣药加减化裁。如本方用白茅根代赤小豆、梓白皮渗利走下以祛邪, 用清热活血散瘀之品加重连翘清透邪热之力, 以金银花、连翘代麻黄, 辛散走表、宣肺祛邪, 是以辛凉易辛温, 寒温异而其神合。全方配伍精当, 效专力宏, 可用于一般口腔热性疾病, 尤其是实热性质的口腔溃疡、舌痛证、齿痛证等。如口舌生疮溃烂, 则加用黄芩、竹叶、白鲜皮、地肤子等清热之品, 又有保护皮肤黏膜之功;若有虚火伤津, 则加用乌梅麦冬等;若伏火不出, 口疮口燥、口臭烦渴等反复长期发作, 则加用升麻柴胡之类透邪外出。
验案举隅
1.口腔扁平苔藓案患者某, 女, 45岁。初诊时间:2016年6月30日。主诉:口腔右侧面颊内以及下唇内侧有块状白色苔藓3个月, 周围轻度充血。现病史:口腔有异物感, 牙齿酸胀不适, 灼热感。舌质红, 苔薄黄, 脉细弦。用过中西药未果。西医诊断:口腔扁平苔藓。中医诊断:口癣。辨证:湿热毒遏, 郁于口腔。立法:清热解毒, 祛湿化瘀。处方:乌梅6g, 黄连6g, 黄芩6g, 连翘15g, 金银花15g, 荆芥10g, 防风15g, 白鲜皮15g, 苦参10g, 蛇床子6g, 地肤子6g, 紫草6g, 生地黄15g, 牡丹皮10g, 丹参15g, 赤芍15g, 白茅根15g, 生甘草10g。7剂, 每日1剂, 水煎服, 嘱:用棉签沾药汁擦拭患处。
三诊 (2016年7月14日) :上症明显缓解, 惟近日腰骶部酸胀, 下肢乏力, 寐差, 舌质红, 苔薄黄, 脉细弦。续上方加蛇床子至10g, 地肤子至10g, 炒杜仲15g, 黄芪15g, 黄连至10g。7剂, 每日1剂, 水煎服。
四诊 (2016年7月21日) :一般可, 惟偶心中悸动, 舌质红, 苔薄黄, 脉细弦。续6月30日方加黄芪15g, 蛇床子至10g, 地肤子至10g, 黄连至10g, 茯苓、茯神各15g。12剂, 每日1剂, 水煎服。
后续根据具体情况加减月余, 疼痛已除, 随访半年, 苔藓基本痊愈。
按:口腔扁平苔藓是一种慢性炎性疾病, 因其长期糜烂病损有恶变倾向, WHO将其列入癌前状态。西医认为其病因不明, 与免疫因素、精神因素、内分泌因素、感染因素等有关[1]。目前, 西医治疗扁平苔藓的常用药物包括糖皮质激素、免疫增强剂、维A酸类等[6]。但是复发率较高。李教授认为此病多由热瘀而致, 和心脾之热关系密切, 强调治疗口腔内皮损。此案患者口腔异物感, 牙齿酸胀灼热, 是湿浊化热蕴藏, 因病程较长, 有热邪伤阴之势。其口腔黏膜充血, 是气血失和局部瘀滞。因此, 李教授处以清上化瘀汤对症施治, 清热化瘀透邪外出, 因势利导, 使热从外从上而解, 因其发作于口腔内侧皮肤, 李教授宗内外皮肤治法相通之处, 加皮肤病专药, 整体以清热祛湿、活血化瘀、祛除在肌表之邪为法则。在清上化瘀汤的基础上加白鲜皮、苦参、蛇床子、地肤子、紫草, 增清热燥湿祛风之功, 助颊内皮肤恢复, 又加乌梅等养阴润燥, 二诊时阴虚之象显, 遂加用乌梅养阴生津, 茯苓、茯神养心安神助夜眠, 全蝎一味不仅能通络安神, 而且李教授认为其有补益之功, 可助患者恢复。后期用黄芪、杜仲补气益肾, 增强正气, 因而取得良效。
2.复发性阿弗他溃疡案患者某, 女, 59岁。初诊时间:2015年2月5日。主诉:反复口腔溃疡30余年。现病史:口腔溃疡食咸辣后加重, 纳可, 寐梦, 小便可, 便秘, 大便成形偏干, 1～2日一行, 视物模糊, 舌质红, 苔薄黄, 脉细弦。既往史:高血压病10余年;高血脂症;彩超示心脏二尖瓣三尖瓣关闭不全。西医诊断:复发性阿弗他溃疡。中医诊断:口疮。辨证:脾胃瘀热。治法:清热化湿, 清胃凉血。处方:金银花20g, 连翘15g, 生地黄15, 牡丹皮10g, 竹叶10g, 黄连6g, 升麻8g, 丹参15g, 赤芍、白芍各15g, 川芎10g, 当归6g, 炒山楂15g, 茅根15g, 生甘草10g。7剂, 每日1剂, 水煎服。
二诊 (2015年3月5日) :口腔溃疡缓解, 纳可, 大便时有秘结, 日1～2次, 寐可, 舌质红苔薄黄。有高血压, 二尖瓣三尖瓣关闭不全。处方:续上方去白芍、川芎, 加炒杜仲15g, 火麻仁15g, 制首乌10g。7剂, 每日1剂, 水煎服。
三诊 (2015年3月19日) :药后口腔溃疡有减, 发作次数渐少, 大便较前通利, 舌质红, 苔薄黄, 脉细弦。处方:续3月5日方继进, 7剂, 每日1剂, 水煎服。
后经由其夫代述, 口腔溃疡已愈, 随访半年未发。
按:复发性阿弗他溃疡又称复发性口腔溃疡、复发性口疮等, 具有周期性、复发性及自限性的特点。由于病因尚不明确, 故临床疗效不很理想[1]。李教授认为, 对复发性口腔溃疡的认识应结合伏邪理论, 注重培育患者正气。在治疗过程中应灵活运用清热凉血、通畅气机之品[5]。若有便秘、小便黄等症状, 须加清热通下之品, 如火麻仁、制首乌、竹叶、白茅根等;若反复发作, 迁延难愈, 要注意调理脾肾, 加用炒山楂、炒枳实、黄芪、白术、淫羊藿等以固先后天之本。本案患者口腔溃疡伴有大便秘结, 二日一行, 是胃肠热盛明显, 灼伤津液而便秘, 又素有心脏疾患, 是心脉瘀阻, 血行不畅, 伏火蕴内, 热邪煎熬津液, 总体虚实夹杂。故李教授选用清上化瘀汤, 清热活血, 透邪外出, 又遵循“火郁发之”原则, 结合患者胃肠热盛的特点, 取清胃散意, 以升麻发越清阳, 加竹叶配黄连清心泄热, 用川芎、当归配合牡丹皮、赤芍等通利血脉, 切中病机, 用药精准。二诊溃疡缓解, 但患者近花甲之年, 脾肾不足, 所以李教授用炒杜仲、火麻仁、制首乌培补脾肾, 滋润通下。三诊时症状基本缓解, 大便通利, 后又根据具体症状辨证加减, 用玄参清热滋阴, 薄荷宣散风热。终使顽疾得愈。
3.灼口综合征案患者某, 女, 83岁。初诊时间:2016年5月19日。主诉:舌体疼痛两个月, 咳嗽。现病史:患者舌体疼痛难忍两个月, 伴有整个口腔痛, 食后舌痛更甚, 察其舌根处有微微凸起小包, 神情痛苦;咳嗽二十余年, 又发月余, 现咳白色痰, 量少, 质黏。纳少, 小便可, 大便稀。舌红苔几乎无, 中有裂纹。脉弦细。西医诊断:灼口综合征。中医诊断:舌痛证。辨证:湿热阻中, 痰壅气滞, 阴液耗伤。治法:清热解毒, 理气化痰, 养阴润燥。处方:乌梅6g, 黄连6g, 黄芩6g, 生地黄15g, 牡丹皮10g, 玄参15g, 麦冬10g, 丹参15g, 赤芍、白芍各15g, 白芷10g, 苏叶10g, 杏仁6g, 连翘15g, 金银花20g, 桑叶15g, 沙参10g, 延胡索15g, 藿香10g, 炒山楂15g, 炒麦芽、炒谷芽各10g, 生甘草10g。7剂, 每日1剂, 水煎服。
二诊 (2016年5月27日) :舌体疼痛大减, 精神好转, 咳嗽减, 纳食较前好转, 偶尔双小腿麻, 走路疼, 口干常发。舌红苔少中有裂纹。处方:加乌梅至10g, 威灵仙15g。7剂, 日1剂, 水煎服。服药后病情不断改善, 遂守方加减月余, 基本痊愈。
按:灼口综合征是以舌为主要发病部位, 以烧灼样疼痛为主要表现, 不伴有明显的临床损害体征及组织病理变化的一组综合征, 又称舌痛证, 舌感觉异常, 舌异感症等。该病病因不清, 其发病因素较多, 如局部因素、全身疾病因素及精神神经因素等[7]。在《素问·阴阳应象大论篇》里记载:“心主舌……心在窍为舌”[8]。《诸病源候论》言:“脾脉络胃, 夹咽, 连舌本, 散舌下, 心之别脉系舌本”[2]。李教授认为, 舌体疼痛常和心火亢盛、肝胆郁热、肝肾不足、脾胃不和、气滞血瘀等因素有关, 但是以心与脾胃关系最为密切, 因此, 在临床当中常以苦寒清热、养阴润燥为大法治疗舌痛证。当患者有舌体或者其他部位出血时, 要注意辨别寒热虚实, 加以活血止血;对于舌面苔少的患者还要注意顾护胃阴;舌边或舌下有瘀点的患者要注意活血化瘀;另老年人肝肾亏损, 后期要注意补益肝肾。
本例患者年事已高, 肝肾不足, 虚火内生, 阴亏血少, 加之心火旺盛, 肝气不舒, 脾胃不和而生舌痛, 又有咳喘宿疾, 其痰少色白质黏是肺阴不足、燥痰凝滞之象。治疗立足中焦, 健运脾胃, 养阴活血养血, 并兼顾咳嗽宿疾。因此, 李教授根据患者体质, 在清上化瘀汤的基础上又取乌梅丸、桑杏汤之意化裁, 清上缓中, 止咳平喘, 滋阴泄热。方加黄芩直清里热, 乌梅生津, 配合前药养阴润燥, 延胡索活血理气止痛, 桑叶、杏仁、沙参、苏叶等清燥润肺, 藿香更增快气和中、辟秽祛湿之功, 根据李教授多年经验, 藿香和乌梅有抗过敏的作用, 对肠胃易受刺激的体质有所帮助。
小结
清上化瘀汤是李教授结合时方、验方并举而立法, 它的具体运用体现了异病同治的原则, 在临床实践中紧扣病机, 灵活审慎使用此方常能够取得良好的效果。口腔扁平苔藓、顽固性口腔溃疡、灼口综合征都是临床常见的疑难口腔病, 热、湿、瘀多为其共同病理环节, 且又多病久伤正, 故李教授通用清上化瘀汤加减化裁, 但因其表现各有侧重, 故临证需辨病与辨证结合。一般情况下, 口腔扁平苔藓病常表现为显著的颊内局部皮肤气血失和、热邪偏轻的特点, 故用药要助颊内皮肤恢复, 酌加白鲜皮、紫草之类;而顽固性口腔溃疡多见正虚而伏火不发, 用药需注意培育正气, 酌加黄芪、太子参等类;灼口综合征的表现一般是疼痛明显, 邪热偏重, 临床中应适量增加清热药物用量。总而言之, 李教授基于多年临床经验, 以辨证论治、审证求因、标本兼顾为宗旨, 结合口腔疾病的一般病因病机, 从瘀、热的主要病理因素入手, 以清热、化瘀、活血、护中为主要治疗原则。此外, 治疗口腔疾患还需注意地域、气候、生活习惯、工作环境等方面的因素, 除药物外还需注意饮食、精神调护等。
参考文献
[1]张志愿, 俞光岩.口腔科学.北京:人民卫生出版社, 2013:71-76
[2]隋·巢元方.诸病源候论.宋白阳, 校注.北京:中国医药科技出版社, 2011:164-165
[3] 陈国丰, 徐轩, 千千.干祖望耳鼻喉科医案选粹.北京:人民卫生出版社, 1992:377-378
[4]陈赛里, 吴娟, 陈妙琪.李家庚运用因势利导法医案举隅.湖北中医药大学学报, 2017, 19 (6) :106-108
[5]王上, 孙玉洁, 陈雨.李家庚治疗复发性口腔溃疡经验.中华中医药杂志, 2017, 32 (12) :5429-5431
[6] 中华口腔医学会口腔粘膜病专业委员会, 中华口腔医学会中西医结合专业委员会.口腔扁平苔藓诊疗指南 (试行) .中华口腔医学杂志, 2012, 47 (7) :399-401
[7]何园, 李秉琦, 史宗道, 等.灼口综合征疗效研究文献循证医学分析.实用口腔医学杂志, 2003, 19 (6) :601-603
[8]黄帝内经.姚春鹏, 译注.北京:中华书局, 2010:53-71
来源：中华中医药杂志 作者：王雪莹 陈赛里 李家庚 王上