我国痛风的患病率在1%～3%, 而且随着人们生活水平的提高, 饮食结构和生活方式的改变, 痛风的患病率呈逐年上升的趋势[1,2,3]。《丹溪心法》言:“痛风者, 四肢百节走痛, 他方谓之白虎历节风证, 大率有痰、风热、风湿、血虚”, 根据痛风的临床特点, 可归属于中医学“痹证”“历节”“白虎历节”等范畴。目前, 有关痛风的辨证分型研究较少, 且缺乏公认的分型标准, 证候分布规律尚不清晰。本文阐述了近年来痛风的中医证候学研究现状, 以期为后续研究提供参考。
基于文献的证候研究
通过检索与痛风证候相关的文献, 运用文献挖掘方法确定证候要素, 结果显示痛风病位要素为:肾、脾、肝、胆;病性要素为:风、寒、湿、火、内风、内寒、内湿、内火、气虚、气滞、血瘀、血瘀、阴虚、阳虚、毒、痰、津亏[4]。在中国生物医学文献数据库中检索治疗痛风的文献6 135篇, 采用基于敏感关键词频数统计的数据分层算法, 挖掘痛风的证候特点, 结果显示实证多见湿热、痰浊、痰瘀, 虚证以肝肾、脾肾气血亏虚为主, 湿热蕴结是痛风最常见的证型, 其次为肝肾阴虚[5]。检索1990年1月至2015年7月有关内服中药治疗痛风性关节炎的文献, 分析纳入符合要求的272篇文献, 共计17种证型, 其中湿热蕴结证、肝肾阴虚证、湿浊内盛证、痰瘀互结证出现频次较多[6]。检索1994年至2007年中国知网中符合要求的31篇文献, 结果痛风前6位的证型是:湿热证、痰瘀互结证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、痰热内阻证、血瘀化热证, 前6位的证候要素是:湿、热、血瘀、肾、痰、脾[7]。通过回顾性分析1997年1月1日至2011年6月1日国内期刊中符合要求的文献48篇, 涉及痛风间歇期、慢性期及慢性关节炎期患者1 566例, 共计19种证候, 其中前8位依次是:痰瘀痹阻证 (35.06%) 、痰浊阻滞证 (14.88%) 、肝肾阴虚证 (12.96%) 、久痹正虚证 (7.92%) 、脾虚湿蕴证 (7.47%) 、痰热蕴结证 (5.36%) 、湿热蕴结证 (3.83%) 、肝肾亏虚证 (3.13%) [8]。此外, 检索1987年10月至2014年8月的相关专利, 分析484篇中医治疗痛风的专利, 结果显示:湿热蕴结证 (45.94%) 、瘀血阻滞证 (24.48%) 、肝肾亏虚证 (17.75%) 、脾虚湿盛证 (11.83%) 是痛风的四大主要证候[9]。
基于经验、医案的证候研究
通过对名老中医临床医案的分析, 显示主要分为湿热蕴结、湿毒下注, 肝肾阴虚, 痰浊聚结3型论治痛风[10]。有学者根据其临床经验, 将痛风分为湿浊内蕴型、痹阻经络型、瘀血阻络型、肝肾亏虚型进行论治[11]。也有学者认为痛风性关节急性发作期以邪实为主, 慢性缓解期以正虚邪恋为主, 临床将证型分为湿热阻络、表里不清、痰瘀痹阻、肝肾阴虚[12]。另外, 有学者根据其多年临证经验, 结合本病发病特点, 将痛风分为风湿郁热、湿浊内蕴、痰瘀痹阻和久痹正虚4个证型, 分别对应于不同发病阶段, 强调防、治结合的理念[13]。也有学者倡导辨证、辨病相结合治疗痛风, 认为急性发作期多见湿热壅盛、血脉痹阻型;慢性痛风关节炎期多见寒湿阻滞、血脉痹阻型, 痰湿内蕴、血脉痹阻型;缓解期多见肝肾亏虚、湿瘀互阻型, 脾肾亏虚、湿瘀互阻型[14]。国医大师徐经世提倡分期、分型结合辨证论治痛风, 根据病程长短分为急性活动期的湿热痹阻型和慢性活动期的痰瘀互结型, 缓解期以脏腑阴阳为纲, 分为肝肾阴虚和脾肾阳虚两型[15]。检索全国第1～5批名老中医辨证论治痛风的经验, 共171篇文献、37位全国名老中医, 结果显示急性发作期以湿热痹阻型、痰浊痹阻型、瘀毒蕴结型为主;慢性间歇期以脾虚血瘀型、脾肾阳虚型、肝肾亏虚型为主;痛风肾病期以脾肾阳虚型、肝肾阴虚型为主[16]。检索中国知网有关中医治疗痛风的医案, 运用数据挖掘技术分析痛风的证候分布情况, 结果显示共有18种证候, 主要为湿热痹阻证、脾肾两虚证、湿热瘀阻证等[17]。
基于临床调查的证候研究
采集319例痛风性关节炎患者的四诊信息, 运用聚类分析、主成分分析等统计学方法, 分析痛风性关节炎的证候分布情况, 结果显示证素为:筋骨、肾、肌肤、肝、湿、血瘀、热、阴虚、痰、血虚、气虚、阳虚, 证型为:实热证、肝肾阴虚证、血瘀证、寒湿证、脾肾亏虚证、痰瘀证[18]。分析444例痛风性关节炎的证候分布情况, 结果显示湿热蕴结证150例、瘀热阻滞证131例、痰浊阻滞证117例、肝肾阴虚证46例, 其中急性期以湿热蕴结证为主, 间歇期以痰浊阻滞证为主, 慢性期以瘀热阻滞证为主 (P<0.05) [19]。选择70例痛风性关节炎血瘀证患者, 采用集对分析联系数方法探索血瘀证相关的辨证因子, 结果显示最主要的辨证因子依次为疼痛, 舌下静脉迂曲、腭黏膜征阳性 (血管曲张, 色紫暗) , 痛风石, 机体各部位静脉曲张、毛细血管扩张, 肌肤甲错 (皮肤粗糙、肥厚, 鳞屑增多) [20]。此外, 通过采集107例痛风性肾病患者的四诊信息, 运用因子分析、聚类分析等统计中医证型的分布, 结果可归纳为肝肾阴虚、瘀血内结型, 脾气虚弱、湿热内蕴型, 脾肾亏虚、水湿不化型, 阴阳两虚型[21]。
基于辨证论治的证候研究
将痛风性关节炎分为肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证、阴阳两虚证以及兼夹湿热、寒湿、水湿、湿浊、瘀血进行辨证论治, 并以辨病论治组和基础治疗组作对照, 结果显示, 在改善复发率方面, 辨证论治组优于辨病论治组 (P<0.05) , 辨病论治组优于基础治疗组 (P<0.05) [22]。临床研究绝大多数是根据《中医病证诊断疗效标准》[23], 将痛风性关节炎患者分为湿热蕴结、瘀热阻滞、痰浊阻滞、肝肾阴虚4型辨证治疗, 有研究分别治疗262例和168例痛风性关节炎患者, 总有效率为94.6%和97.33%[24,25]。
证候与现代医学指标相关性研究
比较痛风性关节炎痰浊阻滞证、湿热蕴结证、瘀热阻滞证之间尿液尿酸值水平, 无显著性差异, 但肝肾阴虚证患者尿液尿酸值水平明显降低 (P<0.01) [26]。然而, 也有研究显示, 痛风发作初期血尿酸值肝肾亏虚证为最高, 痰瘀痹阻证其次, 湿热蕴结证最低;中期经治疗后痰瘀痹阻证和肝肾亏虚证血尿酸值下降较快;后期痰瘀痹阻证和肝肾亏虚证血尿酸高于正常值, 且较难控制[27]。通过分析痛风中医证型与血脂紊乱的相关性, 显示195例痛风患者中血脂异常者共157例, 包括湿热蕴结证37例、瘀热阻滞证45例、痰浊阻滞证50例、肝肾阴虚证25例, 其中湿热蕴结证胆固醇高于其他3型 (P<0.05) , 痰浊阻滞证甘油三酯高于其他3型 (P<0.05) , 肝肾阴虚证低密度脂蛋白胆固醇高于其他3型 (P<0.05) [28]。而痛风辨证分型与危险因素的相关性研究显示, 160例原发性痛风患者中湿阻型143例、热毒型122例、气虚型125例、痰浊型101例、血瘀型75例、阴虚型63例, 其中阴虚型、血瘀型与年龄大、病程长、合并高血压病和糖尿病相关 (P<0.05) ;湿阻型与吸烟、饮酒、体质量指数、血尿酸、甘油三酯相关 (P<0.05) ;气虚型与饮酒、缺乏体力活动、甘油三酯相关 (P<0.05) ;热毒型与C-反应蛋白相关 (P<0.05) [29]。此外, 将痛风分为急性期和非急性期, 分析证候分布规律及与临床指标的相关性, 显示257例痛风患者中急性期痰瘀互结证53例、湿热瘀阻证41例、气血亏虚证25例、脾虚湿困证17例;非急性期气血亏虚证41例、脾虚湿困证40例、湿热瘀阻证24例、痰瘀互结证16例。痰瘀互结证与湿热瘀阻证炎症和免疫反应较为明显 (P<0.05) , 气血亏虚证与脾虚湿困证肾功能受损较为显著 (P<0.05) [30]。有研究也表明, 急性期湿热痹阻证、瘀热内郁证的GPⅡb-Ⅲa复合物纤维蛋白原受体 (PAC-1) 和P-选择素 (CD62p) 均显著高于健康人 (P<0.01) , 而瘀热内郁证CD62p的表达水平高于湿热痹阻证 (P<0.05) [31]。同时, 急性期湿热蕴结证与人尿酸盐阴离子蛋白1基因启动子区SNPs位点rs3825018密切相关, 其突变性等位基因T是湿热蕴结证的保护性等位基因[32]。
小结
近年来, 随着痛风的发病率逐年上升, 中医药防治痛风也引起了人们的关注。中医药防治痛风在临床、基础方面取得了一定的成果, 但仍存在一些问题, 表现在: (1) 个案研究多, 单方单药多, 证类分型多; (2) 证候演变规律研究少, 缺乏统一的证候分期标准; (3) 中医证候诊断和辨证缺乏系统、规范研究; (4) 不同地域、个体差异的证候异同尚不明确; (5) 证候与微观指标相关性研究不够深入。因此, 针对上述问题, 结合最新的研究热点, 今后应从以下几方面着手展开工作: (1) 在精准医学理念下, 开展精准辨证、精准用药研究; (2) 在大数据理念指导下, 展开多中心、大样本调查, 建立中医证候数据库, 明确痛风的证候特点以及不同地域人群的证候差异; (3) 基于网络证候学的理念, 点、线、面结合, 开展痛风不同证候的表型研究。
来源：中华中医药杂志 作者：刘振葳 曲凡 牛莉 刘湘玲 杨锡燕